MINISTARSTVO ZDRAVSTVA

Na temelju članka 101. st. 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti (Narodne novine, br. 1/97. - pročišćeni tekst), a po prethodno pribavljenom mišljenju Nacionalnog zdravstvenog vijeća Ministarstva zdravstva, ministar zdravstva donosi

NAPUTAK

ZA PROVOÐENJE PROGRAMA ZA EKSPLANTACIJE ORGANA

Ovim naputkom utvrđuju se cilj, mjere i način provedbe Programa za povećanje broja eksplantacija organa u Republici Hrvatskoj (u daljnjem tekstu: Program), te protokol za dokazivanje smrti mozga, algoritam eksplantacijskog postupka, podjelu bolnica prema pristupu Programu, postupke kod kadaverične eksplantacije bubrega, jetre, srca i rožničkog tkiva i način psihološkog pristupa obitelji umrlog darivatelja.

Osnovni cilj Programa je povećati broj transplantacija organa u Republici Hrvatskoj, na prosjek razvijenih europskih zemalja.

Program će se ostvariti kroz slijedeće mjere:

određivanje ustrojstva za provedbu i praćenje programa

organizacija sustava eksplantacije

povećanje razine dijagnostičke opremljenosti

poticajne financijske mjere

dodatna edukacija

program edukacije zdravstvenih djelatnika glede psihološkog pristupa eksplantaciji

zdravstveno-promidžbene aktivnosti

utvrđivanje kriterija smrti mozga.

Ustrojstvo za provedbu i praćenje Programa:

- Povjerenstvo Ministarstva zdravstva RH za transplantaciju organa,

- Koordinator eksplantacijskog programa pri Ministarstvu zdravstva,

- koordinatori za eksplantacije pri zdravstvenim ustanovama,

- centri za provođenje transplantacija (KBC Zagreb, KBC Rijeka),

- centri za tipizaciju tkiva (KBC Zagreb, KBC Rijeka, KB Split),

- regionalni centri za eksploataciju organa (KBC Zagreb, KBC Rijeka, KB Osijek, KB Split).

Ministar zdravstva imenuje Povjerenstvo Ministarstva zdravstva RH u sastavu (u daljnjem tekstu Povjerenstvo):

1. koordinator eksplantacijskog programa pri Ministarstvu zdravstva - predsjednik Povjerenstva;

2. četiri člana Povjerenstva iz redova istaknutih stručnjaka koji se bave područjem transplantacije (između kojih se imenuje stručni koordinator);

3. predstavnik Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje;

4. predstavnici udruge društva transplantiranih kroničnih bolesnika RH (bubreg, oči, srce).

Nadležnosti Povjerenstva jesu:

- nadzire cjelovito provođenje Programa,

- predlaže izmjene i dopune Programa te

- predlaže i provodi zdravstveno-promidžbene i edukativne aktivnosti za eksplantaciju organa.

Koordinator eksplantacijskog programa pri Ministarstvu zdravstva (u daljnjem tekstu Koordinator Programa):

- obavlja nadzor nad pojedinim aktivnostima provođenja Programa,

- potvrđuje, na prijedlog ustanova, sastav timova u pripravnosti pri centrima za transplantaciju, te pripravnost koordinatora za eksplantacije,

- procjenjuje potrebe za dodatnom edukacijom,

- utvrđuje način prikupljanja podataka i organizira vođenje centralne evidencije potencijalnih darivatelja organa,

- koordinira aktivnosti u Programu s drugim aktivnostima u sustavu zdravstvene zaštite,

- kontrolira razloge neizvršavanja eksplantacije,

- podnosi ministru zdravstva i Povjerenstvu periodična izvješća o provođenju Programa,

- saziva sastanke Povjerenstva.

U svakoj bolničkoj (akutnoj) ustanovi imenovat će se po jedan koordinator za eksplantaciju i njegov zamjenik, koji su odgovorni za dojavu o mogućim eksplantacijama. Koordinatora za eksplantaciju i njegovog zamjenika imenuje ravnatelj zdravstvene ustanove.

U slučaju promjene koordinatora ili njegovog zamjenika, ravnatelj zdravstvene ustanove dužan je obavijestiti Koordinatora programa u roku od 3 dana od promjene.

Koordinator za eksplantacije, u kombinaciji sa zamjenikom je odgovoran za organizaciju stalne pripravnosti za slučaj potrebe odlučivanja o potencijalnom kandidatu za eksplantaciju, te su obvezni dostaviti Koordinatoru programa mjesečni raspored imena osoba u pripravnosti.

Ministar zdravstva radi stručnog vođenja, unapređenja i nadzora nad pojedinim dijelovima Programa može imenovati stručne koordinatore za područje eksplantacije organa, tipizacije tkiva i transplantacije unutar članova Povjerenstva Ministarstva zdravstva.

Sve zdravstvene ustanove u kojima su predviđeni tretmani akutnih bolesnika (kliničke ustanove, opće i specijalne bolnice) dužne su prijaviti svakog mogućeg darivatelja.

Za prijavu moguće eksplantacije zadužuje se koordinator za eksplantacije u zdravstvenoj ustanovi (obrazac br. 2 prijave u privitku ovog Naputka).

Obavijest o svakoj potencijalnoj eksplantaciji koordinator je dužan u roku od 30 minuta dostaviti:

- regionalnom centru za eksplantaciju: KBC Zagreb, KBC Rijeka, KB Osijek ili KB Split,

- Referalnom centru Ministarstva zdravstva za transplantaciju i tipizaciju tkiva,

- Koordinatoru eksplantacijskog programa pri Ministarstvu zdravstva,

Ravnatelj zdravstvene ustanove je obvezan, u roku od 7 dana od dana stupanja na snagu ovoga Naputka, obavijestiti voditelje svih odjela o obvezi izvješćivanja koordinatora za eksplantacije o potencijalnim darivateljima organa.

Koordinator za eksplantacije je, u suradnji s ravnateljem ustanove, obvezan razraditi način prikupljanja informacija o potencijalnim darivateljima organa unutar same ustanove, te utvrđeni mehanizam dostaviti Koordinatoru programa pri Ministarstvu zdravstva u roku od 30 dana od dana stupanja na snagu ovoga Naputka.

Ravnatelj zdravstvene ustanove, na prijedlog koordinatora za eksplantaciju može imenovati pomoćnike koordinatora za pojedine ustrojstvene jedinice intenzivnog liječenja unutar zdravstvene ustanove.

Koordinator za eksplantacije dostavlja obavijest o mogućem početku eksplantacije regionalnom centru za eksplantaciju, Referalnom centru Ministarstva zdravstva za transplantaciju i tipizaciju tkiva i Koordinatoru eksplantacijskog programa pri Ministarstvu zdravstva.

Koordinator za eksplantacije u ustanovi organizira, u dogovoru s regionalnim centrom za eksplantacije, prijevoz darivatelja organa, kod kojeg je utvrđena smrt mozga do regionalnog centra.

Eksplantaciju obavlja regionlani centar te postupa prema daljnjoj proceduri definiranoj od strane Povjerenstva.

Kod provođenja eksplantacija u ustanovama koje same provode eksplantaciju:

- koordinator za eksplantacije dostavlja obavijest o mogućem početku eksplantacije, Republičkom referalnom centru za transplantaciju i tipizaciju tkiva i Koordinatoru eksplantacijskog programa pri Ministarstvu zdravstva.

Ako se eksplantacija provodi u samoj ustanovi:

- koordinator za eksplantacije u samoj ustanovi odgovoran je za provođenje daljnje procedure definirane od strane Povjerenstva.

Prema načinu pristupa Programu moguć je jedan od tri načina pristupa programu eksplantacije, sukladno podjeli bolnica prema pristupu Programu eksplantacije iz točke XXX. Tijekom provođenja programa ustanove mogu zatražiti promjenu načina pristupanja Programu.

Odluku o načinu pristupanja Programu, na prijedlog ustanove, donosi Koordinator Programa u suradnji sa Povjerenstvom.

Koordinator Programa će u roku od 10 dana od dana stupanja na snagu ovog Naputka, predložiti ministru zdravstva sastav Stručnog povjerenstva za procjenu dodatno potrebne dijagnostičke opreme za utvrđivanje smrti mozga. Stručno povjerenstvo od 7 članova imenovat će ministar zdravstva, dva člana Povjerenstva predložit će HZZO.

Stručno povjerenstvo je obvezno, u roku od 30 dana od imenovanja, dostaviti ministru zdravstva i Koordinatoru programa izvješće o dodatno potrebnoj dijagnostičkoj opremi.

Navedene aktivnosti ne odlažu početak provođenja Naputka.

Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, ugovorom sa zdravstvenom ustanovom, pokrit će troškove:

- pripravnosti koordinatora za eksplantacije te njegovog zamjenika, odnosno spec. anesteziologa u pripravnosti prema rasporedu,

- pripravnosti ekipa pri centrima za eksplantacije,

- pripravnost djelatnika u Republičkom referalnom centru za transplantaciju i tipizaciju tkriva, odnosno centrima za tipizaciju tkiva,

- usluga eksplantacije i transplantacije,

- transporta tijela umrloga nakon eksplantacije.

Ministarstvo zdravstva RH će pokriti troškove rada Povjerenstva Ministarstva zdravstva RH za transplantaciju organa, te Koordinatora eksplantacijskog Programa pri Ministarstvu zdravstva.

Upravno vijeće zdravstvene ustanove može odrediti dodatne poticajne mjere za zdravstvene djelatnike koji sudjeluju u provođenju Programa (npr. slobodne dane, slanje na stručne kongrese itd.).

Ministarstvo zdravstva, na temelju tromjesečnog izvješća Koordinatora programa, izvješćuje ustanove o neprijavljenim kandidatima za eksplantaciju. Na prijedlog Povjerenstva, ministar zdravstva RH predlaže ravnatelju zdravstvene ustanove poduzimanje potrebitih mjera.

Povjerenstvo Ministarstva zdravstva RH za transplantaciju organa, s ciljem osamostaljenja ustanova u postupcima dijagnostike, eksplantacije i transplantacije, procijenit će potrebe dodatne edukacije.

Koordinator programa predložit će ministru zdravstva vrstu, trajanje i procjenu troškova programa, te stručnjake, koji bi bili obuhvaćeni edukacijskim programom.

Ravnatelji zdravstvene ustanove s akutnim bolesnicima potencijalnim darivateljima organa, obvezni su odrediti po jednog djelatnika, psihijatra ili kliničkog psihologa koji će u ustanovi biti zadužen za pomoć u psihološkom pristupu eksplantaciji. Dužnosti tog stručnjaka obuhvaćat će:

(a) trajnu edukaciju u psihološkom pristupu eksplantaciji za liječnike koji kontaktiraju s obiteljima potencijalnog darivatelja organa, te

(b) obavljanje razgovora s obitelji, na traženje koordinatora za eksplantaciju.

U roku od 30 dana od donošenja ovoga Naputka Povjerenstvo će izraditi plan i program edukacije te započeti s organizacijom seminara za Koordinatore za eksplantaciju, te zdravstvene djelatnike koji su zaduženi za pomoć u psihološkom pristupu eksplantaciji. Seminari će biti organizirani u malim grupama (po 5 zdravstvenih djelatnika) uz sudjelovanje vodećih hrvatskih stručnjaka na tom području.

Zdravstveno-promidžbene aktivnosti provodit će se putem:

- distribucije kratkog tekstualnog materijala u svim zdravstvenim ustanovama,

- TV i radio spotova,

- promocijom u tisku,

- tematskih-promidžbenih radio i TV emisija, te napisa u tisku.

Unutar 30 dana od dana stupanja na snagu ovog Naputka, Ministarstvo zdravstva će raspisati natječaj za izradu tekstualnog i slikovnog materijala koji će biti korišten u svrhu zdravstveno-promidžbenih aktivnosti (a kojem će moći pristupiti sve zainteresirane pravne ili fizičke osobe). Povjerenstvo će odrediti članove stručne skupine za pripremu natječaja i ocjenu prikupljenih ponuda.

Koordinator Programa pri Ministarstvu zdravstva u suradnji sa Povjerenstvom Ministarstva zdravstva organizira nadzor i provjeru provođenja aktivnosti predviđenih ovim Programom.

Izvješće o obavljenim aktivnostima u nadzoru Koordinator programa dostavlja ministru zdravstva Republike Hrvatske i Povjerenstvu.

U slučaju ustanovljavanja nepravilnosti u prijavljivanju mogućih kandidata za eksplantaciju ili ustanovljavanja bilo kojeg drugog značajnog nepoštivanja aktivnosti određenih ovim programom, Koordinator programa je obvezan u roku od 3 dana imenovati stručno povjerenstvo. Stručno povjerenstvo je obvezno u roku od 3 dana nakon izvršenog nadzora dostaviti izvješće Koordinatoru programa s ocjenom opravdanosti nepoštivanja aktivnosti predviđenih ovim programom. U slučaju neopravdanosti, Koordinator programa je dužan o tome izvijestiti ministra zdravstva RH i zdravstvenu inspekciju Ministarstva zdravstva.

Izvješćivanje tijekom prve godine provođenja Programa, koordinator Programa podnosi redovito mjesečno izvješće Ministru zdravstva. Nakon tog razdoblja, koordinator Programa podnosi tromjesečna izvješća.

Izvješće iz ove točke obvezno sadrži osnovne pokazatelje provođenja programa, i to:

- broj prijavljenih mogućih eksplantacija prema zdravstvenim ustanovama,

- broj obavljenih eksplantacija prema zdravstvenim ustanovama i vrsti organa,

- broj obavljenih transplantacija prema zdravstvenim ustanovama, te

- udio negativnih odgovora obitelji darivatelja u odnosu na ukupan broj obavljenih razgovora o eksplantaciji organa.

S ciljem praćenja promidžbenih učinaka, Koordinator za eksplantacije dužan je voditi evidenciju o broju suglasnosti, odnosno broju negativnih odgovora obitelji potencijalnih darivatelja organa. Izvješća o broju pozitivnih i negativnih ishoda razgovora Koordinator za eksplantacije dostavlja jednom mjesečno Koordinatoru programa.

Evaluaciju i stručno praćenje programa, na temelju izvješća Koordinatora programa, obavlja Povjerenstvo Ministarstva zdravstva za transplantaciju organa. Povjerenstvo može predložiti ministru zdravstva potrebite promjene Programa.

Radi praćenja i evaluacije programa, tijekom prve godine provođenja programa, Koordinator programa podnosi svaka 3 mjeseca izvješće Povjerenstvu, a nakon tog razdoblja, najmanje jednom godišnje.

U slučaju potrebe, Koordinator programa može sazvati Povjerenstvo i izvan predviđenih rokova.

Za potrebe stručnog praćenja pojedinih dijelova Programa, Koordinator programa može predložiti ministru zdravstva imenovanje stručnog povjerenstva.

Temeljni i najvažniji pokazatelj smrti mozga je klinički pregled, a nakon propisno obavljenog kliničkog pregleda potrebno je izvršiti i jedan od parakliničkih potvrdnih testova.

Etiologija smrti mozga mora biti poznata i jasna.

Neurološkim pregledom utvrđuje se postojanje sljedećih znakova:

ukočene i raširene ili srednjevelike zjenice bez reakcije na svjetlo;

odsutnost kornealnog refleksa;

odsutnost okulocefaličkog refleksa;

odsutnost okulovestibularnog refleksa;

odsutnost faringealnog i trahealnog refleksa;

odsutnost spontana disanja pri apnejskom testu;

odsutnost reakcija na duboku središnju bol;

odsutnost svih stanja koja bi mogla oponašati smrt mozga (hipotermija, hipoksija, hipotenzija, lijekovi, metabolični poremećaji).

Ukočene raširene ili srednjevelike zjenice bez reakcije na svjetlo - važno je upotrijebiti jako svjetlo.

Odsutan kornealni refleks - izaziva se nježnim dodirom rožnice vatom.

Odsutan okulocefalički refleks - u bolesnika s traumom potrebno je učiniti rendgensko snimanje vratne kralježnice samo i zbog izvođenja okulocefaličkog refleksa. Refleks se ispituje tako da se glava brzo rotira lijevo-desno. Ako je refleks prisutan, oči će se micati u smjeru suprotnu od smjera pomicanja glave, kao da prate zamišljenu čvrstu točku u prostoru. Refleks je moguće ispitati i u okomitoj ravnini, flektirajući i ekstendirajući vrat.

Odsutan okulovestibularni refleks - prije izvođenja ovoga testa potrebno je pregledati vanjski slušni hodnik. Uštrca se 50 ml hladne vode (0-5^oC). Refleks je odsutan ako na taj podražaj nema niti blagih pokreta očnih jabučica i nistagmusa. Test valja ponoviti s većom količinom vode.

Odsutan faringealni i trahejski refleks - feringealni refleks ispituje se podražavanjem stražnje stijenke farinksa, tonzila i baze jezika. Stimulaciju je potrebno izvršiti obostrano. Odsutnost refleksa znači da se ne izaziva konstrikcija faringealnog mišićja odnosno pokretanje jezika. Trahejski refleks izaziva se endotrahejskom aspiracijom, na koju ne smije biti reakcija.

Odsutnost spontana disanja pri apnejskom testu - za izvođenje apnejskog testa predložen je veći broj postupaka. Opće suglasje postignuto je da PaCO₂ tijekom apnejskog testa mora dosegnuti vrijednost od 60 mmHg.

Za ispravno izvođenje apnejskog testa mogu se prihvatiti dva postupka:

Apnejski test bez pomoći ventilatora (Benzel)

preoksigenacija 100-postotnim kisikom najmanje 15 minuta prilagođavanje minutne ventilacije tako da se početne vrijednosti PaCO₂ dovedu između 40 i 45 mmHg;

uzimanje prvoga uzorka arterijske krvi, kako bi se potvrdila bazalna vrijednost PaCO₂ i vrijednost PaO₂ > 150 mmHG;

postavljanje kanile za dovod kisika u endotrahealni tubus uz protok kisika od 6 l/min;

uzorkovanje arterijske krvi svake dvije minute, dok PaCO₂ ne dostigne vrijednost od 60 mmHg, ili se pojavi bilo koji znak za prekid testa (spontano disanje, arterijska saturacija kisikom < 80%, PaO₂ < 50 mmHg, opasna srčana aritmija).

Apnejski test uz pomoć ventilatora (Ščap)

namjestiti ventilator na CPAP način ventilacije, uz PEEP 10-12 cm H₂O i FiO₂1;

pratiti zasićenje kisikom uz pomoć puls-oksimetra i ostaviti priključen kapnolog;

mjeriti tlak u arteriji izravnim invazivnim načinom;

svaki puta kad ventilator prijeđe u apnejsku ventilaciju, vratiti ga u CPAP način:

nakon 5-10 minuta, ovisno o početnim vrijednostima CO₂, na kraju ekspirija, očitati vrijednost CO₂ na kapnologu;

kad vrijednost CO₂ na kapnologu dostigne 50 mmHg, uzeti uzorak arterijske krvi za provjeru PaCO₂ i PaO₂;

nakon toga uzimati uzorke arterijske krvi svake dvije minute, dok PaCO₂ ne dostigne vrijednosti od 60 mmHG;

ako se prilikom izvođenja testa potvrdi pokušaj spontana disanja, pad zasićenja kisikom < 85%, PaO₂ < 65 mmHg, pad sistolička tlaka < 65 mmHg, ili opasna srčana aritmija, test valja prekinuti, jer nisu zadovoljeni kriteriji za postavljanje dijagnoze smrti mozga. U bolesnika s kroničnom plućnom bolešću ovisnima o hipoksičnoj stimulaciji, valjalo bi dopustiti pad PaO₂ do 50 mmHg.

Prilikom apnejskog testa moguća je pojava spinalnih refleksa.

Uporaba ventilatora prilikom izvođenja apnejskog testa, uz navedeno praćenje, omogućuje izvođenje toga testa praktično bez opasnosti od hipoksije, a isto tako i manje uzimanje uzoraka arterijske krvi.

Kako su danas jedinice intenzivna liječenja u Republici Hrvatskoj opremljene svom potrebnom aparaturom, držimo da je primjena ventilatora u apnejskom testu pirmjerena.

Odsutnost reakcija na duboku središnju bol - bolni podražaj najbolje je primijeniti iza mandibule, pokraj uha. Za vrijeme bolnoga podražaja ne smiju se izazvati pokreti. Valja razlikovati spontane pokrete koji mogu biti prisutni u bolesnika sa smrću mozga (npr. Lazarov znak). Prisutnost dubokih refleksa tetiva ukazuje samo na rad kralješnične moždine, te je potpuno nevažna za dijagnozu smrti mozga.

Kako bi se ustanovila smrt mozga, potrebno je isključiti odsutnost svih stanja koja bi mogla oponašati smrt mozga:

hipotermiju - granica temperature ispod koje se ne započinje postupak utvrđivanja smrti mozga jest 35^oC.

hipoksiju - plinske analize prije apnejskoga testa morale bi biti normalne.

hipotenziju - svaka hipotenzija sa sistoličnim tlakom < 90 mmHG može zamaskirati potencijalno preživljavanje bolesnika. Stoga se mora utvrditi uzrok hipotenzije i ukloniti je prije no što započne dijagnosticiranje smrti mozga.

lijekovi - prije započinjanja utvrđivanja smrti mozga, valja ukloniti iz organizma lijekove poput sedativa, anestetika, narkotika, mišićnih relaksansa, antiepileptika, antidepresiva kao i svakoga drugog lijeka na čiju se prisutnost sumnja. Također valja potvrditi da u krvi nema alkohola.

metabolični i endokrini poremećaji - elektroliti u serumu (Na, K, Ca), plinske analize i GUK ne smiju znatno odstupati od normalnih vrijednosti. Ako je to slučaj, valja ih korigirati prije početka dijagnosticiranja smrti mozga. Funkcije jetre i bubrega isto tako moraju biti uredne, kako bi se isključila endogena depresija središnjega živčanog sustava.

Vrijeme potrebno za utvrđivanje smrti mozga:

Neurološki pregled mora se obaviti tek nakon što je prošlo 30 minuta od kardiopulmonalne reanimacije.

Ako je morfološko oštećenje mozga dokazano, drugi neurološki pregled obavlja se 6 sati nakon što je prvime dokazana smrt moždana debla.

Ako morfološka oštećenja mozga nisu posve jasna, drugi neurološki pregled obavlja se 24 sata nakon prvoga.

Nakon propisano obavljenih kliničkih pregleda potrebno izvršiti i jedan od sljedećih testova:

1. Selektivna karotidna i vertebralna angiografija (panangiografija mozga)

2. Perfuzijska scintigrafija mozga

3. Radionuklidna scintigrafija mozga

4. Transkranijski Doppler

5. Evocirani somatosenzorni potencijali

6. Elektroencefalogram.

Osim ovih šest nabrojenih metoda, s vremenom možemo uzeti u obzir i neke druge testove, kao što su: određivanje protoka krvi kroz mozak primjenom stabilnog ksenona, praćenje intrakranijskog tlaka i tlaka perfuzije mozga, CT ili MRI s prikazom odsutnosti protoka krvi kroz mozak te digitalna cerebralna antiografija.

Dijagnoza bolesti mora biti utvrđena, a isto tako i njezina etiologija. Kao minimalne uvjete za početak utvrđivanja smrti mozga potrebno je učiniti:

CT ili MRI mozga

rendgensku snimku pluća

rendgensku snimku vratne kralješnice u bolesnika s kraniocerebralnom ozljedom

EKG

Iz krvi odrediti: elektrolite (Na, K, Ca), GUK, bubrežne analize, jetrene analize, koagulogram, plinske analize, KKS

u slučaju sumnje na encefalopatiju, toksikološki ispitati urin.

Kod bolesnika koji je zaprimljen u jedinicu intenzivnog liječenja s jednom od slijedećih dijagnoza:

kraniocerebralne ozljede i/ili

intrakranijskog krvarenja i/ili

dekompenziranja intrakranijskog tumora i/ili

anoksičnog oštećenja mozga

pristupa se kliničkom pregledu radi utvrđivanja dubine kome.

Ako je pregledom ustanovljeno da se radi o bolesniku u komi, koji nema sve kliničke znakove smrti mozga ne smije se poduzimati nikakav korak u svezi s eksplantacijskim postupkom.

Kod takvog bolesnika valja poduzeti sve mjere kako bi se njegovo stanje poboljšalo.

Ako je pregledom ustanovljeno da se radi o bolesniku u dubokoj komi u kojega postoje znaci smrti mozga, potrebno je pozvati neurologa ili neurokirurga te učiniti klinički pregled kako je opisano u točki XIX. ovog Naputka. Kod postojanja svih znakova smrti mozga, potrebno je usključiti hipotermiju, hipoksiju, hipotenziju, metabolične poremećaje, intoksikaciju barbituratima ili alkoholom, te dogovoriti jednu od pretraga navedcenih u točki XXI. ovog Naputka.

Kada se dokaže smrt mozga, potpisuje se potvrdnica o smrti mozga (obrazac 1 - u privitku ovog Naputka), pristupa se potpori organa i istodobno se prilazi obitelji preminuloga, vadi se limfni čvor iz ingvinalne regije (tamo gdje postoji laboratorij za tipizaciju tkiva).

Trenutkom smrti smatra se vrijeme potpisivanja potvrdnice o smrti mozga, a ne trenutak isključivanja strojne ventilacije.

Nakon potpisivanja potvrdnice o smrti mozga obavještavaju se eksplantacijske ekipe (lokalne, regionalne ili iz transplantacijskih centara) i dogovori:

Eksplantacija u zdravstvenoj ustanovi ili

Transport u regionalni eksplantacijski centar

i obavještava se Koordinator eksplantacijskog programa pri Ministarstvu zdravstva RH.

Osnovna terapija sastoji se u adekvatnom očuvanju i održanju cirkulirajućeg volumena, pravilnoj i dobroj perfuziji organa, što je izrazito važno za bubreg.

Tijekom podrške darivatelju organa, upotrebljavaju se koloidne i kristaloidne otopine s dodatkom određene količine kalija i ostalih potrebnih elektrolita, ovisno o nalazima. Pojavu metaboličke acidoze korigira se 1M otopinom bikarbonata, a respiracijske odgovarajućom koncentracijom kisika u smjesi tijekom strojne ventilacije potencijalnog darivatelja organa.

Inotropna potpora adrenergičnim tvarima mora se upotrijebiti u terapijskoj širini splanhnične vazodilatacije ili blagoj inotropnoj funkciji. Lijek izbora jest dopamin, u dozi od 3-5 mg/kg/min.

S obzirom na vrstu intrakranijalnog procesa, po dokazanoj smrti mozga pojavljuje se i klinička slika dijabetesa insipidusa, koja se očituje obilnom diurezom (više od 1000 ml/h), pa je povremeno potrebno i im. davanje vazopresin-tanata (Pitressin) u dozi od 5-10 IJ, zbog svrsishodnijeg održavanja cirkulirajućeg volumena i pravilne perfuzije organa.

Vazodilatacija perifernih krvnih žila održava se niskim dozama nitroglicerina putem perfuzijske pumpe ili niskim dozama fenoksibenzamina u razrijeđenju, s povremenim bolusom.

Primjena antibiotika nije nužna. Budući da su potencijalni darivatelji agresivno praćeni, količina katetera i dodatne medicinske plastike povećana je, pa je to razlogom strogoga pridržavanja svih pravila asepse i antisepse. Ovo može biti razlogom uporabe antibiotika široka spektra (cefalosporina druge generacije).

Posebno je važno da se svi mikrobiološki brisevi s darivatelja organa na pravilan način uzmu i očitaju, jer je primatelj a priori imunokompromitirana osoba.

Darivatelj organa ventilira se 100-postotnim kisikom, trajno se prati sistolični i dijastolični tlak te osigurava maksimalan cirkulirajući volumen tekućine (CVT: 1,99-2,66 k Pa).

na početku eksplantacije daje se infuzija 10% manitola ili furosemid u dozi 1 mg/kg, radi održavanja dobre diureze.

Prije podvezivanja aorte može se dodati bolus metilprednisolona u dozi 20-30 mg/kg.

Radi osiguravanja prohodnosti krvožilnog sustava, također prije postavljanja krirurških hvataljki (klema) na aortu, dodaje se i heparin u bolusnoj dozi od 25000 - 30000 i.j.

Čim se postave kleme na aortu, prestaje se s mehaničkom ventilacijom u darivatelja organa i isključe se svi monitori.

Kontraindikacije za darivanje organa:

dob iznad 65 odnosno ispod 5 godina života,

sustavne zloćudne bolesti (izuzetak: primarni zloćudni tumori mozga),

dugotrajna nekorektibilna hipotenzija,

jasni znaci septikemije i prisutnost infekcija bilo kojeg organskog sustava,

anamnestički podaci o ranijem oštećenju organa,

pozitivan nalaz za hepatitis B i C, pozitivan HIV,

oligoanurija, usprkos medikamentne terapije,

biokemijski nalazi ureje, kreatinina, transaminaza, koji, premda su bili normalni prilikom dolaska u bolnicu, naglo rastu do izrazito patoloških vrijednosti (ne i kreatinin u serumu do 300 m mol/l, ako je bio normalan pri dolasku,

trajanje strojne ventilacije dulje od 7 dana relativna je kontraindikacija, ovisno o mikrobiološkim parametrima.

Dvostruke renalne arterije ili vene nisu kontraindikacija za transplantaciju kao ni dvostruki ureteri ili kanalni sustav.

Za postavljanje dijagnoze smrti mozga te za održavanje funkcije organa bolnice moraju biti odgovarajuće opremljene, te se razvrstavaju u slijedeće skupine (Tablica 1).

1. skupina: bolnice u kojima se može prepoznati potencijalni darivatelj, učiniti kompletna dijagnostika smrti mozga, ostvariti pristup obitelji te eksplantacija, bez pomoći eksplantacijskih timova iz transplantacijskih centara.

2. skupina: bolnice u kojima se može prepoznati potencijalni darivatelj, učiniti kompletna dijagnostika smrti mozga, ostvariti pristup obitelji te eksplantacija, uz pomoć eksplantacijskih timova iz transplantacijskih centara.

U takvim ustanovama koordinator obavještava eksplantacijske timove, koji dolaze u druge bolnice obaviti vađenje organa.

3. skupina: bolnice u kojima se može prepoznati potencijalni darivatelj, no ne i učiniti kompletna dijagnostika smrti mozga. U takvim ustanovama koordinator stupa u dodir s koordinatorom bolnice u kojoj se dijagnostika smrti mozga i eksplantacija organa mogu učiniti. Slijedi transport potencijalna darivatelja u eksplantacijski centar.

Instrumenti potrebni za zahvat:

set za laparotomiju

vaskularne kleme (Satinsky, DeBakey i dr.)

0, 2-0,3-0 svilene (ili lanene) ligature

jak laneni konac i velika igla za zatvaranje

umbilikalne vrpce

sterilni set za infuziju

aspirator

stalak za iv. infuzije, koji će poslužiti i za perfuziju

zdjelica (oko 25 cm u promjeru) i sterilan led

poseban stolić s dva stolca za disekciju izvađenih bubrega

zdjelica (oko 25 cm u promjeru) za disekciju sa sterilnom hladnom otopinom

vaskularne atraumatske pincete i fini zavinuti peani

manje disekcijske škare.

Tehnika eksplantacije

Prilikom kadaverične nefrektomije potrebno je:

osigurati apsolutnu asepsu

izbjegavati dodirivanje hilusa bubrega zbog mogućega spazma te

postići što kraće vrijeme prve tople ishemije.

Darivatelj leži na leđima, obrijan i opran. Pere se povidonskom pjenom najmanje 3 minute, a potom otopinom povidon-jodida 1 minutu, od mamila do pubisa.

Tehnika nefrektonije možežse prilagoditi prema sklonosti kirurga, ali mora ispunjavati navedene uvjete:

velika medijalna laparotomija (simfiza - ksifoid)

podvezivanje i presijecanje desnoga, a potom lijevoga uretera

podvezivanje i presijecanje desne zajedničke ilijačne arterije

podvezivanje lijeve zajedničke ilijačne arterije

incizija parijetalnoga peritoneja parakolično desno i disekcija mezenterija prema medijalno

podvezivanje i presijecanje donje mezenterijske arterije

klemanje hepatalne trijade dvama čvrstim kraćim peanima, te njezino presijecanje

podvezivanje i presijecanje gornje mezenterijske arterije i celijakalnog trunkusa

disekcija cijelog mezenterija, koji se odmakne darivatelju gore i lijevo (izvan peritonejske šupljine)

provlačenje umbilikalne vrpce oko aorte, iznad celijakalnog trunkusa, za što je često potrebno razrezati dijafragmalna krura

uvođenje kanile za perfuziju u lijevu zajedničku ilijačnu arteriju

započinjanje perfuzije te presijecanje donje šuplje vene ispod i iznad bubrežnih vena

podvezivanje donje šuplje vene ispod bubrežnih vena

podvezivanje donje šuplje vene iznad bubrežnih vena

vađenje en bloc aorte, šuplje vene i obaju bubrega po završetku perfuzije (2000 ml perfuzijske otopine)

prenošenje organa u zdjelicu s hladnom perfuzijskom otopinom, gdje se obavlja daljnja preparacija organa, način koji ovisi o transportu (odvojeno, cold storage ili zajedno na perfuzijskom aparatu).

U slučaju zatajenja rada srca, neposredno ili za vrijeme nefrektomije, radi se masaža srca i nastavlja s operacijskim zahvatom. Odmah nakon otvaranja abdomena, kanilira se lijeva zajednička ilijačna arterija, i započne s perfuzijom, nakon čega slijedi postavljanje kleme na aortu iznad bubrežnih arterija.

Euro-collins perfuzijska otopina, po sastavu je slična unutarstaničnom sastavu elektrolita i osmolarnosti nešto veće od serumske, kako bi se priječio edem. U svaku bocu sadržine 1 litre može se dodati 10000 i.j. heparina i 10 cm³ 1-postotnog lidokaina.

Iako vrijednost tih dodataka u sprječavanju vazokonstrikcije i mikrotromboza nije posve jasna, oni se ipak upotrebljavaju u većini centara.

	Sastav	g/L	mEg/L
1.	KH2PO4	2.05	K+	115
2.	K2HPO4	7.4	Na-	10
3.	KCl	1.12	Cl-	15
4.	NaHCO3	0.84	HCO3-	10
5.	glukoza	35	HPO4-      H2PO4-	85      15

Osmolarnost: oko 355 mOsm/L

pH kod 20^°C: 7.33

pH kod 4^°C: 7.20

Priprema otopine:

Komponente od 1-4 pripremaju se odvojeno od glukoze (komponenta 5), zatim se steriliziraju, a tek naknadno dodaje se sterilna glukoza.

Pod potpuno sterilnim uvjetima potrebno je uliti fiziološku otopinu u starilnu vrećicu, zavezati otvoreni kraj, staviti sve u drugu plastičnu vrećicu i zavezati te ponoviti postupak s trećom. Sve to staviti u odjeljak za duboko zamrzavanje hladnjaka.

Tijekom postupka eksplantacije je u svakom trenutku potrebno imati oko 4x300-500 ml sterilna leda.

Zahvat završava vađenjem slezene i limfnih čvorova (mezenterijskih), koji se spreme u posebne posudice, i to tako da se sa svakim bubregom šalje i trećina slezene te 5-6 limfnih čvorova, a trećina ostaje u područnom tipizacijskom laboratorijiu.

Nakon vađenja slezene i limfnih čvorova, kadaver se zašije u jednom sloju lanenim koncem (produžno) i, ovisno o prirodi smrti, šalje u bolničku mrtvačnicu, a potom na sudsku medicinu.

Bubreg je kvalitetan za transplantaciju do 24 sata nakon kadaverične nefrektomije te se preporučuje da se unutar toga vremena i izvrši transplantacija. Prihvaćaju se i bubrezi stari do 32 sata, a, u nekim slučajevima (ako je tlak darivatelja bio stabilan, diureza dobra, perfuzija odlična, a vrijeme tople ishemije minimalno), i bubrezi stari 72 sata.

Kirurški instrumenti potrebni za kadaveričnu eksplantaciju srca, (koriste se instrumenti koji se nalaze u osnovnom setu za sternotomiju).

- pila za sternotomiju

- dvije vaskularne stezaljke

- igla i sistem za davanje kardioplegije

- pincete, skalpeli, škare

- šavi

- sisaljke.

Tehnika eksplantacije

Kako se prilikom eksplantacije srca gotovo redovito uzimaju i bubrezi, donor se opere od juguluma do simfize, te se učini isti takav medijalni rez. U slučaju uzimanja samo srca rez ide od juguluma do ispod ksifoida, a nakon toga:

- uzdužno se presiječe sternum pilom za sternotomiju

- incizija perikarda, te se stave podržni šavi

- zaomče se gornja i donja vena kava (gornja s dvije ligature, donja s trakom)

- u ascendentu aortu postavi se igla za davanje kardioplegije.

Ako se radi i eksplantacija bubrega (ili drugih organa) sada se čeka da se ispreparairaju drugi organi pogodni za eksplantaciju. Kada je priprema ostalih organa završena kreće se na samu eksplantaciju srca:

- na aortu se stavi vaskularna stezaljka, počinje se davati kardioplegija, te se istovremeno učini incizija na donjoj veni kavi, te na jednoj od pulmonalnih vena (obično desna donja) zbog dekompresije srca

- sisaljkama se evakuira krv iz otvorenih vena

- anesteziolog povuče katetere iz desnog srca, te se podveže gornja vena kava s dvije ligature, nakon čega se vena presiječe između istih

- nakon ulaska 1000 mL kardioplegije srce se zaustavi

- presiječe se donja vena kava, pulmonalne vene (obično ih je četiri), aorta, te na kraju lijeva i desna pulmonalna arterija. Sve transekcije treba učiniti što je moguće distalnije od srca

- srce je sada slobodno, te se stavlja u posudu s ledom.

Otopine za kardioplegiju koju proizvodi Hrvatski zavod za tranfuzijsku medicinu - Zagreb (modifikacija Bückberg-ove otopine za hladnu indukciju) daje se 1000 mL.

Sastav 1000 mL otopine:

  Solutio CPD           60 mL

   TRIS 0,3 M          20 mL

   Glukoze                184 mmol

    K⁺                      30 mmol

   Na⁺                     38 mmol

   Ca2⁺                    0,55 mmol

   Cl^-                       69 mmol

  pH                        7,7-7,8

  mOsm/L               340-360

Kada se eksplantacija radi u istoj ustanovi gdje i transplantacija, posuda sa srcem se prenosi u salu za transplantaciju.

Kad se radi u nekoj drugoj ustanovi, potrebno je prenijeti srce u mjesta transplantacije. Takvo srce se stavlja u sterilnu plastičnu vrećicu, koja se zatvori, a potom se stavi i u drugu, istu takvu vrećicu, te se zatvori. Tako zamotano srce stavlja se u prijenosni hladnjak s ledom.

Tako prezervirano srce može izdržati ishemiju do 4 sata.

Kirurški instrumenti za kadaveričnu eksplantaciju jetre:

2 velike Satinsky kleme (4 cm)

2 manje Satinsky kleme (2 cm)

6 vaskularnih peana

4 Tape tourniquet

6 buldog klema

1 set za ispiranje žučnog mjehura

3 Bardok katetera

2 sistema za perfuziju

6 škara (2 za prepariranje, 2 ravne, 2 obične)

2 Kelley - fini-dugi i kratki

6 anatomskih pinceta

1 Fogarty kateter

4 iglodržača.

Tehnika eksplantacije jetre pri multiorganskoj eksplantaciji:

- mobilizira se jetra

- ispreparira se i mobilizira duodenum i glava gušterače (Kocher), prikaže se donja šuplja vena od ošita do renalnih vena. U hepatoduodenalnom ligamentu izolira se u cijelom tijeku duktus koledokus, vena porte sa venom lienalis i mjestom pripoja utoka donje količine vene (mjesto za perfuziju). Prikaže se tripus celijakus iz aorte sa njegovim izlazištem. U fazi sistemnog pothlađivanja započne se perfuzija kroz donju količnu venu porte hladnom perfuzijskom otopinom do +4^oC.

Perfuzija jetre vrši se:

- sa Wisconscion otopinom 2 litre

- sa smrznutom plazmom 350 ml.

Momentom eksplantacije srca u fazi hladne ishemije započinje brza disekcija svih elemenata vaskularnih i bilijarnih vezanih za jetru (vena kava, aorta sa tripusom celijakusom, koledokus sa žučnim mjehurom, vena porte sa lienalnom venom i perfuzijom donje mezenterične vene). Žučni mjehur se otvara, ispusti žuč i bilijarni sistem ispere sa otopinom 50-100 ml.

Za perfuziju najbolje koristiti tvornički pripravak W otopine eventualno uz korekciju sadržaja Cambridge-tehnikom što omogućava hladnu ishemiju jetre tijekom 8-12 h.

Trajanje tople ishemije mora se minimalizirati, što prije, još pri prestanku kucanja srca započeti hladnu perfuziju.

Jetra darivatelja je zaštićena 6-12 h.

Na aseptički način pomoću sterilnih instrumenata i rukavica, nakon što je vanjski segment oka dobro ispran fiziološkom otopinom u koju je umiješana sol. Gentamycini, enukleira se očna jabučica. Potrebiti instrumentarij odgovara onome koji se koristi inače kod enukleacije (set škarica, pinceta i mišićnih kukica), a eksplantirani tkivni materijal se nakon uzimanja bakteriološkog brisa sprema u posebne sterilne vlažne komorice (sterilna plastična kutijica s 2-3 ml fiziološke otopine). Vjeđe davatelja se nakon ispunjavanja orbitalne šupljine sintetičkim nadomjestkom šavima zatvore, te zahvat na kadaveru nije vidljiv.

Očnu jabučicu je najbolje uzeti unutar 12 sati od kliničke smrti davatelja, jer nakon toga kvaliteta rožničkog tkiva opada. Međutim uvođenjem dugoročnog načina pohrane postmortem vrijeme za uzimanje rožničnog tkiva se znatno produžuje (do 48 h).

Vrijeme od uzimanja tkiva pa do njegova korištenja u svrhu transplantacije ovisi o načinu čuvanja. Postoje tri načina pohrane rožnice: kratkoročni, srednjeročni i dugoročni. Najstariji način kratkoročnog čuvanja u vlažnoj komorici je najmanje pogodan jer je vrijeme uporabivosti najkraće, do 48 h, što nije dovoljno da bi se učinile potrebite bakteriološke i serološke pretrage.

U srednjoročnom i dugoročnom načinu pohrane u medijima se čuva sklerokornealni prsten koji se ispreparira iz enukleiranog bulbusa.

Komercijalni mediji za srednjoročno čuvanje (Optisol, Likorol i dr.) omogućuju pohranu tkiva rožnice na +4^oC do 10 dana.

Postoji i dugoročna pohrana tkiva rožnice u tkivnoj kulturi (komercijalni InOsol ili izrađen u laboratoriju očne banke) do mjesec dana na +32^oC do +36^oC. Tijekom pohrane potrebita je bakteriološka kontrola tkivne kulture. 12 sati prije transplantacije rožnica se pohranjuje u tkivnu kulturu obogaćenu dekstranom (komercijalni ExOsol) u svrhu njenog stanjivanja, tj. smanjivanja siromalnog edema.

Srednjoročna i dugoročna pohrana rožničnog tkiva ostavlja dovoljno vremena za sve potrebite bakteriološke i serološke pretrage davatelja kao i za procjenu kvalitete rožnice (broj endotelnih stanica).

Uloga očne banke je u prikupljanju, pohranjivanju, kontroli te distribuciji rožnica ne samo za potrebe vlastite kuće nego i cijele zemlje. U tu svrhu očna banka mora imati dobro educirani kadar, odgovarajuću opremu (srednjoročni i dugoročni mediji, laminar flow, hladnjak (za prehranu na +4^oC), inkubator (za pohranu na +32^oC), endotelni mikroskop, sterilni instrumentarij itd.) kao i prateću informatičku potporu.

U Republici Hrvatskoj sukladno zakonskim odredbama organi umrle osobe mogu se upotrijebiti za presađivanje ako se ta osoba za života tomu nije protivila, tzv. pretpostavljeni pristanak (engl. presumed consent, odnosno način opting-out). Eksplantacijski timovi preporučuju da se obitelji umrloga pristupi obavještavajući ih da će se učiniti eksplantacija, za dobrobit drugih bolesnika.

Usmeni pristanak obitelji umrloga može se tražiti tek nakon što je ista obaviještena o bolesnikovu ireverzibilnom stanju i o tome da je nastupila smrt mozga. Na sva pitanja valja posve iskreno odgovoriti. Razgovor valja voditi s najprisebnijim članom obitelji. Broj osoba koje sudjeluju u razgovoru valja sveseti na minimum. Usmena potvrda se dobiva od sljedećih osoba (redoslijed po važnosti):

- suprug/supruga

- punoljetni sin/kći

- otac ili majka

- brat/sestra

- staratelj

- bilo koja druga osoba, ovlaštena da raspolaže tijelom umrloga.

Važno je ranije saznati njihovu adresu i broj telefona te informirati se o njihovu zanimanju i stupnju obrazovanja. Obitelji valja prići s puno ozbiljnosti, razumijevanja i suosjećanja te joj biranim i odgovarajućim rječnikom objasniti o čemu se radi, navodeći kako je bolesnik mrtav te da aparati samo održavaju protok krvi kroz tijelo. Isto tako, potrebno je istaknuti kako bolesnikova smrt može spasiti više ljudi, naglasiti humanost takva postupka, njegovu nužnost i opravdanost. Obitelj se ni u kom slučaju ne smije prisiljavati, te ni u najmanjoj mjeri pokazati razočaranje kada postupak izričito odbiju.

Ovaj naputak stupa na snagu danom objave u Narodnim novinama.

Klasa: 011-01/97-01/100
Urbroj: 534-04-02-03-98
Zagreb, 5. svibnja 1998.

Naziv zdravstvene ustanove      &nb

I. SKUPINA BOLNICA

Klinički bolnički centar Zagreb

Klinički bolnički centar Rijeka

Klinička bolnica Split

Klinička bolnica Osijek

Klinička bolnica Dubrava

Opća bolnica Pula

II. SKUPINA BOLNICA

Klinička bolnica Sestre Milosrdnice Zagreb

Klinika za dječje bolesti Zagreb

Opća bolnica Sv. Duh

III. SKUPINA BOLNICA

Opća bolnica Bjelovar

Opća bolnica Čakovec

Opća bolnica Dubrovnik

Opća bolnica Gospić

Opća bolnica Karlovac

Opća bolnica Knin

Opća bolnica Koprivnica

Opća bolnica Našice

Opća bolnica Nova Gradiška

Opća bolnica Ogulin

Opća bolnica Požega

Opća bolnica Pakrac

Opća bolnica Sisak

Opća bolnica Slavonski Brod

Opća bolnica Šibenik

Opća bolnica Virovitica

Opća bolnica Varaždin

Opća bolnica Vinkovci

Opća bolnica Zadar

Klinička bolnica Merkur Zagreb

Klinika za traumatologiju

Klinika za plućne bolesti

________________________________   ___________________________________
        Naziv zdravstvene ustanove                                  Ime i prezime bolesnika

Matični broj
povijesti bolesti: __________________________ JMBG ___________

Ovime potvrđujemo da smo ponavljanim kliničkim pregledima ustanovili sve kliničke znakove smrti mozga u bolesnika ______________________, te da je smrt mozga potvrđena (jednom od metoda)

1. selektivna karotidna i vertebralna angiografija (panangiografija)

2. perfuzijska scintigrafija mozga

3. radionuklidna scintigrafija mozga

4. transkranijski Doppler

5. evocirani somatosenzorni potencijali

6. elektroencefalogram

Danom i satom smrti smatra se dan i sat potpisivanja ovoga dokumenta.

U _____________________, dana ____________ u ____________ sati.

Anesteziolog-reanimatolog: Neurokirurg/neurolog:

(Popuniti pisaćom mašinom i potvrditi vlastoručnim potpisima)

________________________
 Naziv zdravstvene ustanove

Ev. broj:__________________ 

Za svakog bolesnika koji je umro u jedinici intenzivna liječenja, kojem je bila pružena respiracijska potpora, strojnom ventilacijom, a kojem je pri prijamu bila utvrđena dijagnoza:

• izolirane kraniocerebralne ozljede ili

• Q cerebrovaskularnog krvarenja ili

• Q dekompenziranog interakranijalnog tumora ili

• Q anoksičnog oštećenja mozga

1. MATIČNI BROJ POVIJESTI BOLESTI __________________

I POČETNA SLOVA IMENA I PREZIMENA ¨ ¨ ,

SPOL: ¨ (M, Ž)

2. GODINA ROÐENJA: ¨ ¨ ¨ ¨

3. DATUM PRIJAMA: ¨ ¨  ¨ ¨  ¨ ¨ ¨ ¨

4. DATUM I VRIJEME UVOÐENJA RESPIRACIJSKE POTPORE: ¨ ¨  ¨ ¨  ¨ ¨ 

U ¨ ¨ SATI ¨ ¨ MIN.