MINISTARSTVO ZDRAVSTVA

Na temelju članka 101. stavka 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Narodne novine", br. 1/97 - pročišćeni tekst) po prethodno pribavljenom mišljenju Nacionalnog zdravstvenog vijeća Ministarstva zdravstva, ministar zdravstva donosi

NAPUTAK

ZA SUZBIJANJE I SPREČAVANJE TUBERKULOZE

Ovim Naputkom utvrđuju se mjere za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze, koje se sastoje u prevenciji, otkrivanju, dijagnostici i liječenju tuberkuloznih bolesnika, evidenciji ugroženih, oboljelih i liječenih, evaluaciji provedenih mjera i nadzoru nad njihovim provođenjem.

Protutuberkulozna zaštita integrirana je u opću zdravstvenu zaštitu, i mora se neprekidno provoditi na svim razinama i provjeravati.

Ciljevi provođenja mjera za suzbijanje i sprečavanje tuberkuloze su:

- otkriti najmanje 70% bacilarnih tuberkuloznih bolesnika;

- izliječiti najmanje 85% bacilarnih tuberkuloznih bolesnika;

- ubrzati pad stope incidencije tuberkuloznih bolesnika prema prihvatljivih 10 oboljelih na 100.000 stanovnika;

- uvoditi program nadzirane, kombinirane i standardizirane terapije preporučene od Svjetske zdravstvene organizacije (DOTS-program).

Aktivna tuberkuloza je zarazna bolest čije je sprečavanje i suzbijanje od interesa za Republiku Hrvatsku sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti ("Narodne novine", broj 60/92., 26/93. i 29/94.).

Oboljele osobe imaju pravo i obvezu liječiti se i pridržavati se propisanih mjera i uputa zdravstvenih djelatnika koji obavljaju poslove zdravstvene zaštite, kao zaposlenici zdravstvenih ustanova ili u privatnoj praksi osobito glede zaštite okoline od zaraze.

Zdravstveni djelatnici u zdravstvenim ustanovama i zdravstveni djelatnici koji obavljaju poslove zdravstvene zaštite u privatnoj praksi obvezni su navedenim osobama pružiti zdravstvenu zaštitu, a troškovi pružene zdravstvene zaštite bit će im isplaćeni sukladno pozitivnim zakonskim propisima.

Svi oblici tuberkuloze klasificirani su u skladu s Međunarodnom klasifikacijom bolesti (u daljnjem tekstu: MKB) i srodnih zdravstvenih problema MKB (X revizija).

Sve bolesnike koji su uzimali antituberkulotsku (u daljnjem tekstu: ATL) kemoterapiju tijekom mjesec ili više dana, bilo kada tijekom života, zbog povećanog rizika za nastanak rezistentne tuberkuloze treba pažljivo ispitati o prethodnom liječenju, a poglavito mikroskopski pozitivne, kako bi se moglo započeti odgovarajuće liječenje.

Bolesnici od aktivne tuberkuloze prema podacima o liječenju dijele se na:

1. Novooboljeli - bolesnik koji boluje od aktivne tuberkuloze, a u životu nije nikada uzimao ATL kemoterapiju, ili nije uzimao ATL kemoterapiju duže od mjesec dana.

2. Recidiv - bolesnik koji boluje od aktivne tuberkuloze koji je ranije liječen i kojega je liječnik proglasio izliječenim.

3. Premješten - bolesnik koji dolazi iz drugog područja odnosno iz druge zdravstvene ustanove u kojoj je započeto liječenje i u kojoj je registriran.

4. Bolestnik kojem je promašeno liječenje (mikroskopski pozitivan):

a) novooboljeli tuberkulozni bolesnik koji je ostao mikroskopski pozitivan 5 ili više mjeseci nakon početka ATL kemoterapije;

b) bolesnik koji je prekinuo liječenje duže od 2 mjeseca do 5 mjeseci nakon početka ATL kemoterapije i koji je mikroskopski pozitivan.

5. Kronični TBC bolesnik koji boluje od aktivne tuberkuloze i koji je ostao mikroskopski (BK) pozitivan nakon što je završio ponovljeni terapijski režim pod punim nadzorom.

Bolesnici koji boluju od mikroskopski negativne plućne tuberkuloze i bolesnici koji boluju od izvanplućne tuberkuloze mogu se također svrstati u skupinu recidiva, promašaja liječenja i kroničara.

Ako postoje dokazi da se radi o slučajevima iz stavka 3. ovoga članka, bolesnike treba liječiti ponovljenim terapijskim režimom.

Plućna tuberkuloza prema bakteriološkom nalazu dijeli se na:

1. Mikroskopski pozitivna:

- Tuberkuloza u pacijenta s najmanje dvije inicijalne pretrage sputuma (direktna mikroskopija) pozitivne na acidorezistentne bacile (ARB),

- Tuberkuloza u pacijenta s jednom pretragom sputuma pozitivnom u direktnoj mikroskopiji na acidorezistentne bacile i s radiografskim promjenama koje ukazuju na aktivnu plućnu tuberkulozu prema mišljenju liječnika specijaliste,

- Tuberkuloza u pacijenta s jednim uzorkom sputuma pozitivnim u direktnoj mikroskopiji na acidorezistentne bacile i s pozitivnom kulturom.

2. Mikroskopski negativna:

- Tuberkuloza u pacijenta sa simptomima koji ukazuju na tuberkulozu i sa barem tri uzorka sputuma negativna na acidorezistentne bacile te s radiografskim promjenama koje ukazuju na plućnu tuberkulozu prema mišljenju liječnika specijaliste, a nakon čega slijedi odluka da se započne s antituberkulotskom terapijom,

- Dijagnoza koja se temelji na pozitivnim kulturama, ali negativnim nalazima acidorezistentnih bacila u direktnoj mikroskopiji.

Prevencija tuberkuloze u užem smislu podrazumijeva BCG-cijepljenje i kemoprofilaksu ugroženih osoba sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti, a provodi se na temelju Pravilnika o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi ("Narodne novine", broj 23/94.).

Prevencija tuberkuloze iz stavka 1. ovoga članka podrazumijeva i zdravstveni odgoj i prosvjećivanje glede te bolesti.

Obvezno BCG cijepljenje protiv tuberkuloze javnozdravstvena je mjera kojom se smanjuje morbiditet od tuberkuloze u dječjoj i adolescentnoj populaciji i eradiciraju teški diseminirani oblici u djece. Provedba cijepljenja propisana je Pravilnikom o načinu provođenja imunizacije, seroprofilakse, kemoprofilakse protiv zaraznih bolesti te o osobama koje se podvrgavaju toj obvezi.

Program obveznog cijepljenja za Hrvatsku izrađuje i evaluira Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

Program se može izmijeniti samo na temelju epidemioloških istraživanja u populaciji koja će nedvojbeno i znanstveno utemeljeno ukazati na potrebu za izmjenom postojećeg programa. Za provedbu takvih istraživanja nadležan je Hrvatski zavod za javno zdravstvo.

Kontraindikacije za cijepljenje

Opće kontraindikacije za sve imunizacije su:

1. akutne bolesti;

2 febrilna stanja;

3. preosjetljivost na sastojke cjepiva;

a za živa atenuirana cjepiva još i:

4. stanje oslabljene imunosti;

5. trudnoća.

1. U načelu, obvezno se cijepljenje provodi kontinuirano tijekom cijele godine, a samo iznimno kampanjski. Samo u slučaju opravdane potrebe može se promijeniti Program cijepljenja.

O izmjenama u provedbi cijepljenja treba odmah izvijestiti pisanim putem Hrvatski zavod za javno zdravstvo. U slučaju odgode, cijepljenja se mogu provesti naknadno, prema dogovoru sa Službom za epidemiologiju Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo.

Ako u bilo kojem naselju na području općine, pa i u pojedinim naseljima broj cijepljenih osoba ne dostigne 90% od broja osoba koje podliježu obaveznom cijepljenju protiv te bolesti, treba obaviti dopunsko cijepljenje.

2. Cijepljenje obavlja liječnik, a medicinska sestra (medicinski tehničar) ili sanitarni tehničar samo pod nadzorom i odgovornošću liječnika.

3. Kontraindikacije za cijepljenje utvrđuje samo liječnik.

4. Cijepljenja i docjepljivanja obavljaju se, u pravilu, u prostorijama zdravstvenih ustanova ili škola. Ako to nije moguće, tada će se provesti u prostorijama koje odgovaraju higijenskim uvjetima za provedbu cijepljenja.

Izbjeglice-djeca i mladež cijepe se prema Programu obaveznog cijepljenja za Hrvatsku.

Izvješćivanje

Uz godišnje izvješće o izvršenim obveznim imunizacijama (obrazac UT-III/6-84) podnosi se izvještaj o cijepljenim prognanicima i, odvojeno, izvještaj o cijepljenim izbjeglicama u koji se unosi samo broj cijepljenih prema godištima i vrsti cjepiva.

Novorođenčad BCG cijepljenje

a) Djeca rođena u rodilištima cijepit će se BCG cjepivom odmah u rodilištu.

b) Ako djeca nisu rođena u rodilištu cijepit će se BCG cjepivom do navršena dva mjeseca starosti.

c) Sva djeca koja nisu cijepljena u rodilištu, odnosno do dva mjeseca starosti moraju se cijepiti BCG cjepivom do navršene prve godine života.

Dokaz da su djeca uspješno cijepljena pokazuje ožiljak na mjestu cijepljenja. Ako nema ožiljka djeca će se cijepiti bez prethodnog tuberkulinskog testiranja.

Druga godina života: Tuberkulinsko testiranje i BCG docjepljivanje nereaktora

II razred osnovne škole: Tuberkulinsko testiranje i BCG docjepljivanje nereaktora

VII razred osnovne škole: Tuberkulinsko testiranje i BCG docjepljivanje nereaktora

Obveznoj kemoprofilaksi podliježu osobe:

1. do navršene treće godine života koje nisu bile cijepljene protiv tuberkuloze, a na tuberkulin reagiraju pozitivnom tuberkulinskom reakcijom u promjeru većem od 6 mm (spontani tuberkulinski reaktori);

2. u dobi do 14 godina koje burno reagiraju na tuberkulin (induracija više od 20 mm), a žive u kontaktu s aktivnim tuberkuloznim bolesnikom;

3. svježi tuberkulinski konvertori mlađi od 15 godina;

4. osobe pod imunosupresivnom terapijom, koja traje duže od 30 dana, a u kontaktu su s oboljelima od aktivne tuberkuloze;

5. HIV pozitivne osobe u kontaktu s aktivnom tuberkulozom i HIV pozitivni tuberkulinski reaktori (necijepljeni, s promjerom induracije većim od 6 mm i cijepljeni s promjerom infiltrata većim od 14 mm), te oboljele od AIDS-a bez obzira na tuberkulinsku reakciju.

U tuberkulin negativnih osoba test se može ponoviti za 2 mjeseca. Djecu do 14 godina u kontaktu s BK pozitivnim bolesnikom (direktno pozitivnim), bez obzira na cijepni status tijekom toga razdoblja od dva mjeseca valja staviti pod kemoprofilaksu, a ako su i tada negativni, s kemoprofilaksom valja prekinuti.

U svim drugim slučajevima posebne ugroženosti od tuberkuloze (bolesnici pod imunosupresivnom terapijom koja traje duže od 30 dana, koji nisu u kontaktu s aktivnom tuberkulozom, osobe starije od 14 godina i mlađe od 35 godina jaki tuberkulinski reaktori, ili u izravnom dodiru s bacilarnim tuberkuloznim bolesnikom) kemoprofilaksa s izoniazidom provodi se neobavezno, uz prethodnu konzultaciju sa specijalistom pulmologom.

Prije uvođenja kemoprofilakse potrebno je pomno isključiti aktivnu tuberkulozu pluća i drugih organa, te provjeriti funkcionalne testove jetre i iz nje isključiti bolesnike s patološkim nalazima.

Kemoprofilaksa se provodi izoniazidom, tijekom 6 mjeseci, svakodnevno u dozi od 5 mg/kg, ali ukupna dnevna doza ne smije prijeći 300 mg. Pojava i progresija patoloških nalaza funkcije jetre (transaminaze, alkalna fosfataza), provjerenih najmanje dva puta tijekom prvog mjeseca kemoprofilakse, indikacija su za njeno obustavljanje.

Zdravstveni odgoj i prosvjećivanje dio su opće zdravstvene kulture stanovništva u okviru ovog programa. Provodi se neprekidno, neposredno i preko sredstava javnog priopćavanja, uz sudjelovanje zdravstvenih djelatnika svih profila. Odnosi se na promatranje i prepoznavanje simptoma i znakova tuberkuloze te na javljanje liječniku primarne zdravstvene zaštite, odazivanje na preglede i pretrage osoba u kontaktu s tuberkuloznim bolesnicima, savjesno liječenje oboljelih, nadzor nad uzimanjem lijekova bolesnog ukućana i usvajanje higijenskih navika. Zdravstveni odgoj i prosvjećivanje provodi se sustavnim radom s bolesnicima i članovima njihovih obitelji.

Pasivno otkrivanje tuberkuloznih bolesnika zasniva se na pregledima i pretragama, osoba koje se nakon samoprepoznavanja simptoma i znakova bolesti jave liječniku primarne zdravstvene zaštite.

Učinkovitost toga načina otkrivanja ovisi o:

- sposobnosti bolesnika i osoba u njegovoj okolini da prepoznaju simptome bolesti i znakove bolesti te o pripravnosti da se zbog njih jave liječniku;

- dostupnosti liječnika primarne zdravstvene zaštite;

- sposobnosti liječnika primarne zdravstvene zaštite da dokaže ili isključi tuberkulozu;

- dostupnosti pomagala sredstava za dokazivanje tuberkuloze.

Aktivno otkrivanje tuberkuloznih bolesnika provodi se nakon što je dijagnosticirana aktivna tuberkuloza u bolesnika te je nužan epidemiološki izvid i obuhvat zdravstvenim nadzorom osoba koje su s njim bile u kontaktu, prvenstveno zbog toga da se otkriju mogući drugi oboljeli od aktivne tuberkuloze i da se isti podvrgnu terapiji. Djeca i adolescenti u kontaktu koji su inficirani, i oni za koje postoji iznimno visok rizik od infekcije, zaštićuju se lijekovima od oboljenja. Osobe koje nisu inficirane, a nisu imune, treba cijepiti (djeca) ili poduzeti neki drugi oblik zaštite, odnosno nadzora:

a) kućni kontakti - obvezan epidemiološki izvid i nadzor nad kontaktima.

Obuhvat drugih kontakata ovisit će o epidemiološkoj procjeni rizika od infekcije. Tu treba uzeti u obzir faktore rizika:

- bolesnik izlučuje klice u sputumu,

- veći rizik u djece mlađe od 5 godina i adolescenata,

- veći rizik u osoba oslabljenog imuniteta,

- veći rizik u HIV pozitivnih osoba;

b) kontakti drugoga reda (osobe koje dijele iste prostorije više sati na dan; učenici ili profesori u istom razredu, službenici koji rade u istoj prostoriji, zatvorenici u istoj ćeliji);

c) kontakti trećega reda: osobe koje se redovito nalaze u istim zatvorenim prostorijama s oboljelima: (redovito se nalaze u istoj gimnastičkoj dvorani ili kantini, zajedničkim prostorijama za odmor u poslovnoj zgradi ili u istoj zatvorskoj radionici i sl);

d) slučajni kontakti

Pregled se obavlja tuberkulinskim testiranjem i radiološkim pregledom osoba. Osobe s tuberkulozom odmah se podvrgavaju terapiji.

Obveznoj kemoprofilaksi podliježu osobe iz glave XI. ovoga Naputka.

U tuberkulin-negativnih osoba, test se može ponoviti za 2 mjeseca. Osobe koje su u kontaktu s oboljelima a nisu cijepljene sukladno Pravilniku o obaveznom cijepljenju, trebaju biti cijepljene, a ako i nakon 2 mjeseca ne pokazuju reakciju na tuberkulin (nereaktori) treba ih ponovo cijepiti. Ako se induracija nakon ponovljenog PPD testa povećala za najmanje 10 mm, tada treba učiniti radiogram. Ako radiološki pregled pokazuje uredan nalaz u djece mlađe od 15 godina treba primijeniti kemoprofilaksu, a u slučaju abnomalnoga nalaza treba primijeniti potpunu antituberkulotsku terapiju.

Zdravstvene ustanove nadležne za obuhvat i zdravstveni nadzor nad kontaktima trebaju voditi evidenciju o ovom poslu i godišnje izvještavati Hrvatski zavod za javno zdravstvo o obuhvatu kontakata prema navedenim kategorijama (broj kontakata u pojedinim kategorijama, od toga pregledano, među njima otkriveno novih bolesnika od tuberkuloze, te broj onih kod kojih je primijenjena kemoprofilaksa).

Zdravstveni pregledi na tuberkulozu obvezan je prema Pravilniku o načinu obavljanja zdravstvenih pregleda osoba pod zdravstvenim nadzorom ("Narodne novine", broj 23/94.) za:

- osobe koje rade u proizvodnji ili prometu namirnica i opskrbi pitkom vodom;

- osobe koje obavljaju poslove u školama i drugim ustanovama za djecu i omladinu;

- zdravstveni djelatnici koji se bave pregledom, liječenjem i usluživanjem bolesnika;

- osobe koje rade u proizvodnji, opremanju ili izdavanju lijekova;

- osobe koje se bave pružanjem higijenske njege pučanstvu.

Zdravstveni pregled obuhvaća:

- liječnički pregled na tuberkulozu pluća;

- rendgensko snimanje pluća ako se na temelju liječničkog pregleda ili epidemiološke indikacije posumnja na tuberkulozu pluća.

Zdravstveni pregled obavlja se prije stupanja u radni odnos i jedanput godišnje tijekom zaposlenja.

1. Anamnezu

- mogući izvori infekcije u obitelji i izvan nje

- prethodne manifestacije tuberkuloze

- postojanje bolesti i stanja koja pogoduju razvitku tuberkuloze

- znakovi bolesti

- način otkrivanja

- način i trajanje dosadašnjeg liječenja

- kretanje bacilarnosti

- rezistencija na pojedine antituberkulotike.

2. Detaljan klinički pregled

Simptomi tuberkuloze nisu specifični. Bolesnici s plućnom tuberkulozom najčešće se žale na suhi kašalj i subferilnost. U uznapredovalim stadijima bolesti javlja se zimica, vrućica, pojačano znojenje, gubitak apetita i tjelesne težine, produktivni kašalj, a često i hemoptiza. Vodeći simptomi pleuralne bolesti, bolovi su u jednoj strani prsišta i zaduha. U početnom stadiju pleuritisa, nad bolnim se mjestom čuje pleuralno trenje, a kada se pojavi izljev karakteristična je perkutorna muklina. Fizikalni nalaz tuberkuloznih plućnih bolesnika nije specifičan.

3. Hematološke i biokemijske pretrage najčešće služe u ispitivanju funkcije jetre, bubrega i gušterače, odnosno u slučaju komplikacija tuberkuloze; važne su pri uvođenju i provođenju antituberkulotske terapije.

Prigodom nekih komplikacija, odnosno sumnji na hemorašku dijatezu, obvezno se utvrđuje krvna grupa, Rh faktor, broj trombocita, VK,VZ, PV, odnosno veliki koagulogram.

Kontrola hepatograma obavlja se svakih 15 dana u fazi inicijalnog liječenja, a kasnije jednom mjesečno.

4. Endoskopske pretrage (osobito bronhoskopske) indicirane su kad se sumnja na tuberkulozu bronha i larinksa, bronhalnih komplikacija (fistule i stenoze) i u diferencijalnoj dijagnostici. Omogućuju i dobivanje pogodnih materijala za mikrobiološke, citološke i histološke pretrage. Obuhvaćaju rigidnu bronhoskopiju s transtrahealnom punkcijom, fiberbronhoskopiju, transbronhalnu biopsiju pluća i BAL.

5. Tuberkulinski test

Tuberkulinski test provjera je celularne imunosti organizma prema M.tuberculosis. Pozitivan je 10 do 60 dana poslije prvog uspješnog kontakta M.tuberculosis s čovjekovim tkivom (u 99% slučajeva to su pluća, aerogenim putem, a izvor zaraze je bolestan čovjek) ili nakon uspješnog cijepljenja BCG cjepivom (atenuirani bovini soj mikobakterija), znak je svježine i veličine infekcije, ali ne i bolesti.

Izvodi se pomoću standardizirane otopine pročišćenog proteinskog derivata (PPD) M.tuberculosis, tehnikom Mantouxa. Na volarnu stranu podlaktice ispitanika intrakutano se injicira 0,1 ml otopine koja sadrži 2 tuberkulinske jedinice (i za ispravnom dane intrakutane injekcije stvori se na koži bjelkasti mjehurić koji je na površini hrapav kao narančina kora. Nakon 72 sata mjeri se poprečni promjer infiltrata; reakcija je pozitivna, ako je promjer infiltata veći od 5 mm, jaka, ako je veći od 14 mm, a vrlo jaka, ako je veći od 20 mm ili se na mjestu injiciranja pojavi centralna nekroza.

Jako pozitivni in vivo i in vitro korelati stanične imunosti, ako su promatrani u sklopu drugih pretraga, imaju samo indikativnu vrijednost.

6. Testovi respiracije i plućne cirkulacije poprimaju najveće značenje tek nakon završenog liječenja bolesnika s plućnom tuberkulozom;

- mjerenje krivulje protok/volumen

- mjerenje otpora u dišnim putovima tjelesnom pletizmografijom

- mjere difuzijskog kapaciteta za CO

- plinska analiza arterijske krvi

- ergometrija

- EKG

- ECHO srca s dopplerom

- kateterizacija desnog srca.

Bakteriološka dijagnostika tuberkuloze

Bakteriološka dijagnostika tuberkuloze sastoji se od mikroskopije direktnog razmaza i kultivacije uzorka. Kod pozitivne se kulture radi test osjetljivosti na antituberkulotike. Pri određenim indikacijama spomenute se metode nadopunjuju biološkim pokusom, odnosno brzom genetskom metodom.

Metode u bakteriološkoj dijagnostici tuberkuloze su:

a) Metode konvencionalne bakteriologije tuberkuloze su standardizirane, a sastoje se od tri pretrage:

- direktna mikroskopija,

- kultivacija,

- test osjetljivosti;

b) Biološki pokus na zamorčiću dodatna je dijagnostička metoda. Primjenjuje se samo ciljano kod:

- paucibacilarnih, teško dostupnih i neponovljivih uzoraka (likvori, punktati, bioptički materijal),

- uporno direktno mikroskopski pozitivni, a kultura negativnih uzoraka,

- jako kontaminiranih uzoraka (menstrualna krv, stolica);

c) Brza dijagnostika tuberkuloze moguća je amplifikacijom ciljne DNA ili RNA. Metoda je visoko osjetljiva i specifična. Pretraga traje 2 dana, a primjenjuje se:

- ako se sumnja na tuberkulozu koja nije direktno mikroskopski potvrđena,

- kod tuberkuloze djece,

- kod imunokompromitiranih bolesnika.

Normativi za broj i ritam bakteriološke pretrage na tuberkulozu (algoritmi) su:

a) Prije početka terapije:

- 3-6 uzoraka iskašljaja, odnosno brisa larinksa ili lavata želuca. U slučaju nalaza acidorezistentnih bacila u direktnom razmazu iskašljaja dovoljna su tri uzorka. Ako su prva tri direktna mikroskopska razmaza negativna, broj traženih uzoraka povećava se na šest. Kod tuberkuloze urinarnog trakta potrebno je pregledati 5-10 sukcesivno uzetih urina.

Drugi uzorci kao: bronhoskopski uzorak, pleuralni izljev, punktat, likvor, krv, stolica i bioptički materijali uzimaju se na pretragu prema potrebi i uvažavajući kliničku sliku bolesti.

b) Tijekom terapije:

- direktno mikroskopski pozitivni bolesnici:

dva uzorka svaka dva tjedna do mikroskopske negativizacije. Nakon toga svaki mjesec po dva uzorka do prestanka terapije,

- direktno mikroskopski negativni, a u kulturi pozitivni bolesnici.

dva uzorka svaki mjesec tijekom cijele terapije.

c) Nakon završetka terapije bakteriološko praćenje bolesnika traje šest mjeseci i to svaka tri mjeseca po dva uzorka.

d) Kod bolesnika s inaktivnom tuberkulozom obavlja se bakteriološka pretraga iskašljaja na BK jednom godišnje po dva uzorka.

e) Recidivi tuberkuloze: prigodom rediciva tuberkuloze broj i ritam pretraga trebaju biti jednaki kao i kod novooboljelih.

f) Bolesnik s kroničnom tuberkulozom tijekom BK pozitiviteta pregledava se bakteriološki svaki mjesec. Ako su mu tijekom 2 mjeseca četiri kulture negativne bolesnik se smatra negativiziranim.

g) Za ocjenu radne sposobnosti pregledavaju se tri uzastopna uzeta uzorka iskašljaja.

h) Uzorci sputuma svih osoba koje su u kontaktu s aktivnom tuberkulozom, koje imaju radiološki sumnjiv nalaz (stara TBC) ili kašlju ili su tuberkulinski hiperreaktori moraju biti bakteriološki pregledani na BK.

1. Uzorci sputuma osoba koje su ranije liječene od TBC, a kasnije su podvrgnute liječenju citostaticima, kortikosteroidima ili imunosupresivima moraju biti bakteriološki pregledani na BK.

Uzimanje i slanje uzoraka za pretragu na tuberkulozu obavlja se na sljedeći način:

Uzimanje uzoraka

a) Za pretragu sputuma najpogodniji je prvi jutarnji iskašljaj, natašte u količini od 3-5 ml.

b) Obrisak larinksa uzima se od bolesnika koji ne može iskašljavati, ujutro natašte.

c) Lavaža želuca je druga mogućnost dobivanja uzorka od bolesnika koji ne mogu iskašljavati. Lavat želuca uzima se ujutro, natašte, prije ustajanja iz kreveta.

d) Za pretragu urina uzima se prvi jutarnji urin, srednji mlaz, oko 10 ml. svaki dan svježi urin.

e) Budući tuberkuloza može zahvatiti svaki organ, svaki uzorak dobiven od patološki promijenjenog organa: likvor, pleuralni i peritonealni punktat, gnoj, bris fistule, bioptički materijal, menstrualni sekret, stolica, krv - može biti poslan na bakteriološku pretragu na tuberkulozu.

Slanje uzoraka obavlja se na sljedeći način:

Uzorci se uzimaju u propisane posudice za transport bakterioloških uzoraka (trostruko pakovanje). Na kutijici mora biti velikim slovima napisano ime i prezime bolesnika.

Svaki uzorak mora biti popraćen uputnicom. Do slanja u laboratorij sve uzorke treba čuvati na hladnom mjestu, po mogućnosti u hladnjaku na +40C.

Nalazi pretrage na Mycobacterium tuberculosis mogu se očekivati:

1. nalaz mikroskopskog razmaza za 2 dana,

2. nalaz kulture nakon 3-4-6-8-10 ili 12 tjedana,

3. nalaz testa osjetljivosti 4 tjedna nakon pozitivnog nalaza kulture,

4. nalaz genetske metode nakon 2 dana,

5. nalaz biološkog pokusa nakon 6 tjedana.

Negativne kulture čuvaju se još 6 tjedana u termostatu, jer i u toj produženoj inkubaciji može porasti M. tuberculosis.

TBC laboratoriji prijavljuju sve BK pozitivne bolesnike nakon prve izolacije M. tuberculosis higijensko-epidemiološkoj službi prema mjestu prebivanja bolesnika čime se omogućuje prikupljanje podataka u Državnom registru aktivne tuberkuloze. Državni registar aktivne tuberkuloze sadrži podatke o direktnoj mikroskopiji, rezultatu kultivacije i testa osjetljivosti prvoga pozitivnog uzorka.

TBC laboratoriji druge razine prijavljuju rezistentne bolesnike i u Centralni laboratorijski registar BK pozitivnih rezistentnih bolesnika, koji se nalazi u sklopu Središnjega (Referentnog) laboratorija za mikobakterije.

Obrasci laboratorijskih BK pozitivnih bolesnika tiskani su u prilogu ovoga Naputka i čine njegov sastavni dio.

Organizacija laboratorijske službe za bakteriološku dijagnostiku tuberkuloze:

Prema svjetskim kriterijima i standardima i bakteriološka dijagnostika tuberkuloze u Hrvatskoj obavlja se na na tri razine.

Prva razina

Prvu razinu čine opći mikrobiološki laboratoriji koji rade samo direktne mikroskopske razmaze, te preliminarno izvješćuju kliničare o nalazu acidorezistentnih bacila. Brinu se i za kvalitetu uzoraka i brzi transport do TBC laboratorija.

Druga razina

Manji TBC laboratoriji druge razine rade samo direktnu mikroskopiju i kultivaciju, a izolirane sojeve šalju na identifikaciju i test osjetljivosti u Središnji (Referentni) laboratorij. Veći TBC laboratoriji druge razine, osim direktne mikroskopije i kultivacije, identificiraju M. tuberculosis, diferenciraju ga od drugih mikobakterija i izvode test osjetljivosti, a nejasne sojeve i izolate atipičnih mikobakterija upućuju na potvrdu, odnosno identifikaciju u Središnji laboratorij. Uvjet za obavljanje laboratorijske dijagnostike tuberkuloze jest da laboratorij pregleda najmanje 40 uzoraka tjedno, odnosno da napravi 10 testova osjetljivosti tjedno.

Treća razina

Središnji (Referentni) laboratorij za mikobakterije je treća razina u laboratorijskoj službi. Središnji laboratorij uz poslove TBC laboratorija druge razine obavlja i sve poslove referentnog laboratorija za mikobakterije. Unapređuje postojeće i uvodi nove metode te stručno pomaže laboratorijima prve i druge razine. Središnji laboratorij vodi Centralni laboratorijski registar BK pozitivnih rezistentnih bolesnika. Podatke o stanju i dinamici bakteriološkog statusa rezistentnog bolesnika tijekom cijeloga njegovoga BK pozitiviteta, uneseni na kartice, šalju mu drugi TBC laboratoriji. Na taj je način moguće pratiti rezistentnu tuberkulozu na nacionalnoj razini. Središnji laboratorij vodi i Registar atipičnih mikobakterija.

ORGANIZACIJA LABORATORIJSKE SLUŽBE

Treća razina

Druga razina

Prva razina

Bolesnički se uzorak šalje u laboratorij s ispunjenom uputnicom. U laboratoriju se o bolesniku vodi dvostruka evidencija:

a) knjiga bolesničkih uzoraka

b) laboratorijska kartoteka BK pozitivnih bolesnika.

Mikrobiološki laboratorij dostavlja nalaz pretrage liječniku koji je zatražio pretragu i higijensko-epidemiološkoj službi.

Budući da je tuberkuloza zarazna bolest koja zahvaća sve ograne i organske sustave ljudskog organizma od rođenja do smrti, praktično je s radiološkog stajališta, tuberkulozu torakalne regije podijeliti na aktivnu i kroničnu aktivnu i inaktivnu.

Prva razina (primarna zdravstvena zaštita)

Pretrage

- sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera (profil s barijem)

- kontrole

Druga razina (specijalističko-konzilijarna djelatnost)

Pretrage

- sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera

- tomografija pluća

- ultrazvučni pregled

- kontrole

Treća razina (klinička ustanova)

Pretrage

- sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera

- tomografija pluća u dva smjera

- dijagnostički i terapijski intervencijski ultrazvuk

- invazivne dijagnostičke i terapijske pretrage pod kontrolom dijaskopije (perkutana punkcija toraksa i endoskopski zahvat)

- kontrastne pretrage (bronhografija, angiografija, limfografija)

- imagin metode

- kontrole

Radiološke pretrage u dječjoj dobi

a) Prva razina (primarna zdravstvena zaštita)

Na toj razini ne postoje ni aparaturni ni kadrovski normativi

b) Druga razina (specijalističko-konzilijarna djelatnost)

Pretrage

- sumacijska snimka prsnog koša u PA i AP smjeru

- tomografija pluća

- ultrazvučni pregled

- kontrole

c) Treća razina (klinička ustanova)

Pretrage

- sumacijska snimka prsnog koša u PA i AP smjeru

- tomografija pluća

- ultrazvučni pregled (dijagnostički i terapijski intervencijski)

- invazivne dijagnostičke i terapijske pretrage pod kontrolom dijaskopije s elektronskim pojačalom (PPT i endoskopski zahvat)

- kontrastne pretrage (angiografija, bronhografija)

- imagin metode

- kontrole

Algoritam pretraga

- sumacijske snimke prsnog koša u dva smjera (profil s barijem)

- tomografija pluća

- ultrazvuk s dijagnostičkom i terapijskom intervencijom

- invazivne pretrage pod kontrolom dijaskopije s elektronskim pojačalom (perkutana punkcija prsnog koša s iglenom biopsijom i endoskopski zahvat)

- bronhografija

- angiografija (osobito s mogućnošću embolizacije)

- CT

- MRI

- kontrola

Upalne promjene izazvane bacilom tuberkuloze imaju karakterističnu histološku sliku. U tuberkulozi se pojavljuju sitni čvorići građeni od epiteloidnih stanica, limfocita, te orijaških stanica tipa Langhans, a središte čvorića je kazeozno nekrotično. Svojedobno se tuberkuloza nazivala specifičnom upalom jer se iz same histološke slike moglo odrediti o kojem je uzročniku riječ. Međutim, kako gljivične bolesti postaju sve češće, a osobito u oboljelih od AIDS-a, takva histološka slika nije pouzdan dokaz da se radi o tuberkulozi. Međutim, bojanjem po Ziehl-Neelsenu, ili još bolje, modifikacijom po Kinyonu, što se koristi u većini laboratorija, prisutnost bacila tuberkuloze može se dokazati gotovo u 100% slučajeva. Ako se u uzorku nalazi vrlo malo mikroorganizama pomaže se metodom auraminom ili rodaminskim bojanjem pod fluorescencijom, što omogućuje bolje otkrivanje uzročnika. Bez dokaza uzročnika nema sigurne dijagnoze tuberkuloze. U nekim slučajevima histološko dokazivanje je čak u prednosti pred mikrobiološkim pretragama. Naime, u starijim su lezijama uzročnici vjerojatno mrtvi, međutim, oni mogu biti dokazani metodom po Ziehl-Neelsenu.

Osnovno i obvezno liječenje tuberkuloznih bolesnika je antituberkulotska kemoterapija. Najznačajniji antituberkulotici su izoniazid (H), rifampicin (R), pirazinamid (Z), streptomicin (S) i etambutol (E). Opskrbu tim lijekovima treba trajno osigurati. Svrha je korektno provedene antituberkulotske terapije sprečavanje smrti od aktivne bolesti ili njezinih posljedica (60% neizlječenih bolesnika umire od tuberkuloze tijekom 5 godina), zaštita drugih osoba od zaraze, izbjegavanje recidiva bolesti i prevencija pojave rezistentnih sojeva M. tuberculosis na antituberkulotike.

Antituberkuloticima se liječe svi:

- M. tuberculosis pozitivni bolesnici (direktno mikroskopski i/ili kultivacijom);

- M. tuberculosis negativni bolesnici, kojih rentgenogram pluća ili pleure upućuje na aktivnu tuberkulozu (uz isključivanje druge etiologije), ili u pogoršanju stanja uz drugu terapiju;

- bolesnici s izvanplućnom tuberkulozom (tbc pleuritis, tbc perikarditis, laringealna i endobronhalna tbc, tbc adenitis, koštana tbc, genitourinarna tbc, menigealna tbc, očna tbc, gastrointestinalna tbc, nadbubrežnih žlijezda te kožna tbc).

Inicijalna (početna) antituberkulotska terapija do negativizacije M.tbc u prosjeku traje 2 mjeseca i, u principu provodi se u bolnici, a iz epidemioloških razloga u tom razdoblju potrebna je izolacija bolesnika.

Stabilizacijska antituberkulotska terapija nastavlja se na inicijalnu i traje do kraja liječenja, a u principu provodi se izvan bolnice, ambulatno ili u bolesnikovoj kući, uz nadzor nad uzimanjem lijekova.

Antituberkulotska terapija uvijek je kombinirana (uzima se više antituberkulotika istodobno), u inicijalnoj fazi liječenja kontinuirana (svakodnevna), a u stabilizacijskoj kontinuirana ili intermitentna (svaki drugi dan, ili tri puta u tjednu), kraćeg (6 mjeseci) ili duljeg trajanja (9 mjeseci). Osnovni razlog za višemjesečno liječenje je spori rast i razmožavanje bacila tuberkuloze. Osim toga, bakterijska populacija u aktivnim tuberkuloznim lezijama nije homogena, jer je različito metabolički aktivna. S prolongiranim, višemjesečnim liječenjem veća je mogućnost djelovanja lijekova na M. tuberculosis, sterilizacija lezija je djelotvornija i mogućnost relapsa manja.

Prema preporuci Svjetske zdravstvene organizacije liječenje antituberkuloticima uzorno se provodi na način prikazan u sljedećoj Tablici.

(Brojem ispred kratica lijekova označeno je trajanje kemoterapije u mjesecima, a brojem iza i ispod kratice broj dana intermitentne terapije u tjednu). Lijekovi: izoniazid H, rifampicin R, pirazinamid Z, streptomicin S, etambutol E.

U trudnoći je prihvatljiva kombinacija H, R i E. Poseban problem predstavljaju bolesnici s bubrežnom insuficijencijom (imaju deset puta veću prevalenciju tbc. od opće populacije). Kod njih dozu izoniazida treba smanjiti na 5 mg/kg, dva do tri puta tjedno. Bolesnici na dijalizi trebaju uzimati lijek nakon svake dijalize.

Atipične mikrobakterije su slabo patogene, ali kod imunokoprimitiranih osoba dovode do infekcije pluća, kože, kostiju, limfnih čvorova, mekih tkiva i do diseminirane bolesti.

Promjene u izboru lijekova i trajanju kemoterapije dozvoljene su u opravdanim slučajevima (alergija, toksičnost, rezistencija).

Provjera osjetljivosti M. tuberculosis na antituberkulotike potrebna je u novootkrivenih bolesnika, u bolesnika ranije neuredno liječenih duže od mjesec dana, te u bolesnika u kojih inicijalnom terapijom nije postignuta negativizacija.

Do završetka ispitivanja terapija se u tih bolesnika provodi prema uputi prikazanoj u Tablici (Kategorija II), a zatim prema rezultatu antibiograma. U slučaju istodobne rezistencije M. tuberculosis na H i R obvezna je hospitalizacija i terapija antituberkuloticima drugog reda (tiacetazon, protionamid, cikloserin, kapreomicin, kanamicin).

Prije uvođenja antituberkulotske kemoterapije obvezna je provjera funkcionalnih testova jetre (bilirubin, AP, AST, ALT) i bubrega (kreatinin), a prije primjene streptomicina i audiogram. U primjeni etambutola treba kontrolirati vidno polje i vid za boje. Tijekom prvog mjeseca terapije ponavljaju se funkcionalni testovi jetre jednom tjedno.

Svi antituberkulotici primjenjuju se jednom u danu, a pojedine doze prikazane su u sljedećoj Tablici.

Uspješnost antituberkulotske kemoterapije provjerava se mikrobiološki i radiološki.

Toksičnost lijekova koji se koriste u liječenju tuberkuloze prikazana je u sljedećoj tablici:

Praćenje nuspojava antituberkulotske terapije prikazano je u sljedećoj tablici.

Pravilna dijagnoza osnovne plućne bolesti i ocjena njene evolucije temelji se na:

1. Dijagnostičkim postupcima (fazama):

- anamneza

- fizikalni pregled

- radiološki pregled

- bakteriološki pregled iskašljaja

- endoskopski pregled s uzimanjem materijala za citološke, mikrobiološke ili histološke analize

- brzi dijagnostički postupci.

2. Točnim određivanjem stupnja dispnoe u odnosu na tjelesnu aktivnost.

3. Ocjeni respiracijskog funkcijskog deficita na osnovi nalaza funkcijskih testova i o osnovnoj bolesti i njenoj evoluciji

- mjerenje plućnih volumena i protoka

- mjerenje otpora u dišnim putevima sa spirometrijom ili tjelesnom pletizmografijom

- mjerenje difuzijskog kapaciteta za CO

- ergometrija s mjerenjem respiracijskih plinova u arterijskoj krvi

- hemodinamske pretrage plućnog krvotoka.

4. Osnovnim podacima o radnom mjestu (tjelesno opterećenje, štetno djelovanje radne okoline na dišni sustav).

5. Uočavanjem patofizioloških promjena koje ograničavaju radnu sposobnost plućnih bolesnika:

- premećaji mehanike disanja, povećan otpor zračnom toku u dišnim putevima, prekomjerna napuhanost pluća, smanjena elastičnost pluća i prsnog koša, posljedica tih promjena je smanjen ventilacijski kapacitet pluća;

- povećana potrošnja kisika u respiracijskim mišićima;

- smetnje u transportu kisika, arterijska hipoksemija;

- oštećenje plućnoga krvnog optoka i srca, povećan otpor u plućnoj cirkulaciji i opterećenje desnog srca;

- smetnje u frekvenciji disanja, hiper ili hipo ventilacija.

6. Ocjeni radne nesposobnosti

Pravilna dijagnoza osnovne plućne bolesti zasniva se na:

- registraciji anamnestičkih podataka u odnosu na početak bolesti, načinu otkrivanja, načinu i dužini dosadašnjeg liječenja, kretanju bacilarnosti, te podacima o rezistenciji na pojedine antituberkulotike;

- detaljnom kliničkom pregledu;

- standardnim hematološkim pretragama. Ostale laboratorijske biokemijske pretrage najčešće služe ispitivanju funkcije jetre, bubrega i gušterače. Važne su pri početku i provođenju antituberkulotske terapije;

- dokaz M. tbc u ekstretima i aspiratima bolesnika. Najčešće ga tražimo u iskašljaju, sekretu bronha, punktatima tkiva i izljeva seroznih šupljina. Osim u dijagnostičke svrhe ovim se metodama služimo i u provjeri uspjeha provedene terapije. Osnovni uvjet: ponavljanje tih pretraga prije uvođenja i tijekom provođenja kemoterapije;

- radiološkom nalazu pluća koji ima samo indikativnu, a ne i dokaznu vrijednost, značajan u procjeni dinamike procesa;

- endoskopskim pretragama koje su indicirane ako se sumnja na Tbc bronha i larinksa, bronhalnih komplikacija (fistule i stenoze) ili u diferencijalnoj dijagnostici (tumori, sarkoidoza);

- funkcionalnim testovima respiracije i cirkulacije koji su značajni tek nakon završetka liječenja. Mogu ostati tragovi na svim parametrima ventilacije pluća, odnosno ventilacije i perfuzije te na alveo-kapilarnoj propusnosti.

Ustroj sustava za sprečavanje i suzbijanje tuberkuloze određen je na tri razine.

Prva razina - primarna zdravstvena zaštita

Zadaci:

- provođenje protutuberkuloznih preventivnih mjera,

- provođenje programa obaveznoga BCG cijepljenja i ponovnoga cijepljenja,

- otkrivanje oboljelih na temelju simptoma te upućivanje na obradu na drugu razinu,

- traženje kontakata aktivnosti tuberkuloze i upućivanja na obradu na drugu razinu,

- upućivanje na preglede ugroženih skupina (migranti, socijalno ugroženi, osobe asocijalnog ponašanja, osobe s inaktivnom tuberkulozom),

- obvezno statističko prijavljivanje županijskim zavodima za javno zdravstvo,

- obvezno prijavljivanje oboljelih drugoj razini,

- provedba i nadzor nad liječenjem tuberkuloznih bolesnika antituberkuloticima u stabilizacijskoj fazi liječenja (iznimno u inicijalnoj, ako su za to ispunjeni uvjeti) prema uputama liječnika druge razine protutuberkulozne djelatnosti.

Nositelji zadataka na prvoj razini:

- zdravstveni djelatnici primarne zdravstvene zaštite određenog područja;

- suradnici na lokalnoj razini mogu biti aktivisti Crvenog križa, dobrovoljci, pripadnici vjerskih zajednica, pojedinci dobrovoljci.

Druga razina - specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita

Zadaci:

- Organizacija i nadzor nad provođenjem mjera protutuberkuloznog programa na prvoj razini;

- Suradnja sa prvom razinom u provođenju mjera i postupaka prevencije tuberkuloze:

a) epidemiološki izvid i identifikacija kontakata, te zdravstveni nadzor nad kontaktima oboljelih od tuberkuloze,

b) provođenje programa obaveznoga BCG cijepljenja i ponovnog cijepljenja,

c) provođenje kemoprofilakse,

d) zdravstveni odgoj i prosvjećivanje te provođenje edukacije liječnika prve razine;

- Suradnja sa prvom razinom u provođenju mjera i postupaka otkrivanja tuberkuloze:

a) otkrivanje bolesnika pasivnim traženjem,

b) tuberkulinska trijaža i postupci pri otkrivanju hiperreaktora,

c) sustavna radiofotografija ugroženog pučanstva ODELKA kamerom s elektronskim pojačalom (EP),

d) klinički, laboratorijski, bakteriološki i rentgenološki postupci u liječenju tuberkuloze;

- Suradnja sa prvom razinom u provođenju mjera i postupaka u liječenju tuberkuloze:

a) određivanje režima i nadzor nad provođenjem liječenja,

b) trijaža bolesnika za ambulantno ili bolničko liječenje (osim hitnih slučajeva), te obavezni nadzor nad liječenjem nakon hospitalizacije;

- Evidentiranje, registriranje, te izvještavanje o tuberkuloznim bolesnicima, korištenjem podataka i iz prve razine. Ova razina šalje izvještajne obrasce županijskim zavodima za javno zdravstvo, koji ih, nakon sistematiziranja i obrade, dostavljaju Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo.

Nositelji programa na drugoj razini:

- Nositelj zadataka je spec. pneumoftiziolog, ako ga nema spec. internist.

On osigurava:

a) ispravnost provođenja protutuberkuloznih mjera,

b) ispravnost provođenja režima liječenja i nadzor nad bolesnicima koji primaju Rifampicin,

c) ispravnost dijagnostičkih postupaka i provođenje njihovih algoritama (posebno bakterioloških),

d) vođenje registra o aktivnoj tuberkulozi i izvještavanje o rezultatima protutuberkulozne aktivnosti svoje razine.

Organizacija na drugoj razini:

- Osnovne jedinice na ovoj razini su specijalističke pulmološke ordinacije, koje se osnivanju za zbrinjavanje 70.000 - 100.000 stanovnika.

- Za potrebe većih središta, a obvezatno pri regionalnim središtima (Zagreb, Split, Rijeka, Osijek) osnivaju se pulmološke poliklinike.

- Pulmološke poliklinike i specijalističke ordinacije stručno surađuju i u svom radu se oslanjaju na najbliže bolnice, odjele ili odsjeke za liječenje tuberkuloze.

- Pulmološke su poliklinike opremljene za invazivnu i neinvazivnu dijagnostiku tuberkuloze, objedinjuju prventivnu i kurativnu djelatnost u borbi protiv tuberkuloze, a prema epidemiološkim situacijama u pojedinim županijama ili regijama organiziraju i provode dodatne mjere uz koordinaciju sa županijskim zavodima za javno zdravstvo, Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo i primarnom zdravstvenom zaštitom, a u skladu s Nacionalnim programom za suzbijanje tuberkuloze.

Na ovoj razini djeluju i stacionarne ustanove koje obavljaju dijagnostiku i liječenja posebno teških oblika, recidiva, kroničara, promašaja liječenja, rezistentnih te dijagnostiku nejasnih slučajeva sumnjivih na tuberkulozu.

Treća razina:

Zadaci:

- planiranje, praćenje i evaluacija Nacionalnog programa za suzbijanje tuberkuloze,

- osiguravanje sredstava, lijekova,

- stručni nadzor i potpora nižim razinama,

- suradnja sa drugim programima (AIDS i dr.),

- savjetodavna uloga u pogledu stručne edukacije ljudskih potencijala.

Nositelj programa na trećoj razini je Vijeće za provedbu ovog Naputka. Imenuje ga ministar zdravstva, a u svom sastavu ima najmanje tri člana: doktora medicine specijalistu pneumoftiziologa s dugogodišnjim iskustvom na području tuberkuloze, doktora medicine specijalistu epidemiologa Hrvatskoga zavoda za javno zdravstvo i doktora medicine specijalistu mikrobiologa referentnog laboratorija.

Prijavljivanje oboljenja ili smrti od tuberkuloze

Individualna prijava oboljenja ili smrti od tuberkuloze prikuplja se za potrebe Nacionalnog registra za tuberkulozu i temelj je informacijskog sustava za praćenje epidemiološke situacije.

Prijavljivanje oboljenja ili smrti od tuberkuloze obavlja se sukladno Pravilniku o načinu prijavljivanja zaraznih bolesti ("Narodne novine", broj 23/94.).

a) Liječnik koji je postavio dijagnozu tuberkuloze prijavljuje oboljelog odmah Prijavom oboljenja - smrti od zarazne bolesti nadležnoj higijensko-epidemiološkoj službi na obrascu koji je tiskan u prilogu ovoga Naputka i njegov je sastavni dio.

Higijensko-epidemiološka služba od liječnika koji je poslao prijavu oboljenja-smrti od tuberkuloze zahtijeva dodatne podatke o oboljelom na Dodatnom obrascu. Dodatni obrazac za prijavu tuberkuloze tiskan je u prilogu ovoga Naputka i njegov je sastavni dio. Potpuno ispunjen obrazac mora biti vraćen higijensko-epidemiološkoj službi u roku 3 mjeseca, što je dovoljno da se definitivno klasificira slučaj tuberkuloze.

Dodatni obrazac, odmah nakon primitka, higijensko-epidemiološka služba dostavlja Hrvatskom zavodu za javno zdravstvo i duplikat Županijskom zavodu za javno zdravstvo, odnosno Zavodu za javno zdravstvo Grada Zagreba.

b) Laboratorij koji je identificirao M. tuberculosis, dostavlja istodobno s nalazom liječniku specijalisti i Prijavu o izolaciji uzročnika tuberkuloze na obrascu koji je tiskan u prilogu ovoga Naputka i njegov je sastavni dio.

Županijski zavod za javno zdravstvo, odnosno Grada Zagreba, prima prijavu oboljenja - smrti od zarazne bolesti i dopunski obrazac na osnovi kojih prati epidemiološku situaciju na području Županije, odnosno Grada Zagreba.

Hrvatski zavod za javno zdravstvo vodi Nacionalni registar oboljelih od tuberkuloze u Hrvatskoj. U njemu analizira epidemiološku situaciju i objavljuje izvješća tjedna, mjesečna (Epidemiološki vjesnik) i godišnja (Izvještaj o stanju i radu zdravstva Republike Hrvatske) o stanju tuberkuloze u Hrvatskoj.

Godišnji izvještaj o tuberkulozi Hrvatski zavod za javno zdravstvo šalje i Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji, te od nje prima povratnu informaciju o kretanju tuberkuloze u svijetu.

Praćenje epidemiološke situacije

Praćenje epidemiološke situacije omogućuje stalni nadzor nad kretanjem oboljenja u populaciji i omogućuje promptnu intervenciju u slučaju povećanog pobola od tuberkuloze ili grupiranja oboljenja. Osim toga, praćenje određenih epidemioloških karakteristika oboljelih omogućuje identifikaciju grupa s povećanim rizikom, tako da se intervencija i drugi resursi mogu usmjeriti na te grupe.

Prva razina (Županijski zavod za javno zdravstvo, odnosno Grada Zagreba):

- uvidom u epidemiološku situaciju na razini županije, odnosno Grada Zagreba, evaluira provođenje Nacionalnog programa suzbijanja tuberkuloze na svom području.

- uvidom u cjelokupnu epidemiološku situaciju na području županije i praćenje drugih zaraznih i nezaraznih bolesti koje mogu utjecati na provođenje Nacionalnog programa za suzbijanje tuberkuloze na tom području (AIDS, imunosupresivne bolesti, epidemije koje interferiraju s obveznim programom cijepljenja, alkoholizam, narkomanija) omogućuje pravodobne intervencije.

Druga razina (Hrvatski zavod za javno zdravstvo):

- uvidom u epidemiološku situaciju u Republici Hrvatskoj evaluira Nacionalni program za suzbijanje tuberkuloze,

- analizom epidemiološke situacije, trendova u vremenu, identifikacijom grupa s povećanim rizikom predlaže interventne i dugoročne mjere suzbijanja i sprečavanja tuberkuloze,

- evaluira program obveznog cijepljenja za Republiku Hrvatsku,

- prati i evaluira kretanja drugih zaraznih i nezaraznih bolesti koje mogu utjecati na epidemiologiju tuberkuloze i odvijanje Nacionalnog programa za suzbijanje tuberkuloze,

- prati kretanje epidemiološke situacije u svijetu i moguće utjecaje na situaciju u Republici Hrvatskoj i, u svezi s tim, predlaže epidemiološke mjere.

Ovaj Naputak stupa na snagu osmoga dana od dana objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 500-01/97-01/0356
Urbroj: 534-04-02/98-01
Zagreb, 24. travnja 1998.

REPUBLIKA HRVATSKA                                                         Obrazac broj 1

                          PRIJAVA OBOLJENJA - SMRTI OD ZARAZNE BOLESTI

Broj knjige u ordinaciji _______________________________________________

Broj knjige evidencije pri nadležnoj HE djelatnosti (ispostavi)
_________________________________________________________________

_________________________                   _______________________________
     Prezime, ime oca, ime                                                 Bolest - dijagnoza

_________________________
Dan, mjesec, godina rođenja

                                                                                                 Uzročnik
                                                                                _________________________

spol _____________godina života _____________

                                                                         ____________________________
                                                                                      Općina, grad, oboljenje

                                                                           __________________________
                                                                                                  Županija

Adresa oboljelog  ___________________________________________________
                                  (Ulica, broj, mjesto, općina, grad, županija, stalno, trenutno)

Strani državljanin ___________________________________________________
                                                                           Država

Zaposlen/školuje se u ________________________________________________

Zanimanje-posao koji obavlja __________________________________________

Datum oboljenja ___________________         Datum smrti ___________________

Bolest utvrđena:         1. Klinički                        2. Laboratorijski

Bolesnik je cijepljen protiv ove bolesti:

1. Da,          2. Ne,           3. Nepotpuno,           4. Nepoznato

Datum posljednjeg cijepljenja - ponovnog cijepljenja __________________________

U ___________________dne ___________________

                                                                               ___________________________  
                                                                                   (Zdravstvena ustanova/naslov)
                                           
                                                                               ___________________________  
                                                                                     (Potpis i faksimil liječnika)
 _____________________
            (HE služba)
 _____________________  
       (potpis epidemiologa)

                    DODATNI OBRAZAC ZA PRIJAVU TUBERKULOZE

Ispunjava HE ispostava:

Županija _____________________________________________________

Higijensko epidemiološka ispostava _________________________________

Broj evidencije HE službe ________________________________________

Ispunjava liječnik ordinarius:

Ime i prezime oboljeloga _________________________________________

Adresa /mjesto, ulica, kućni broj, općina/ ____________________________

Datum rođenja /dd/mm/gg/ _______________________________________

Dob / /

Spol m/ž

zanimanje ___________________________________________________

mjesto rada/škola _____________________________________________

izbjeglica � prognanik � cijepljen da ne

___________________________________________________________

Glavno sjedište bolesti /označiti samo jedno/

plućna                                                     �
limfatička, ekstratorakalna                       �
CNS, meninga                                        �
diseminirana                                            �
pleure                                                     �
kosti/zglobova/kralježnice                       �
CNS, drugo izuzev meninga                    �
peritoneuma/probavnog trakta                 �
limfatička/intratorakalna                           �
kosti/zglobova, drugo osim kralježnice     �
genitourinarna                                          �
drugo /specificirati/ ______________________

Sporedno sjedište bolesti /označiti samo jedno/

limfatička, ekstratorakalna                        �
CNS, meninga                                         �
diseminirana                                             �
pleure                                                      �
kosti/zglobova/kralježnice                         �
CNS, drugo izuzev meninga                      �
peritoneuma/probavnog trakta                  �
limfatička/intratorakalna                            �
kosti/zglobova, drugo osim kralježnice      �
genitourinarna

drugo /specificirati/ ______________________

druga oboljenja pacijenta /imunosupresivne bolesti, bolesti ovisnosti
i sl./ _____________________________________________________________

Rezultat direktne mikroskopije:
Uzorak ______________________ pozitivan � negativan � nije rađeno �

Rezultat kultivacije:
Uzorak ______________________ pozitivan � negativan � nije rađeno �

Identifikacija: M. tuberculosis              �
M. bovis                                             �

Atipične mikobakterije (navesti) ______________________
_______________________________________________________

Test rezistencije: senzibilan � rezistentan � nije učinjen �

Uzročnik rezistentan na: izoniazid            �
rifampicin                                               �
pirazinamid                                             �
etambutol                                               �
streptomicin                                            �
drugo/navesti/ _______________
______________________________________________________________

Prethodno dijagnosticirana tuberkuloza: da � nikada �

Ako jeste, mjesec ____________ godina ____________

Je li prethodna tuberkuloza liječena antituberkuloticima da ne

Ako je prethodna TB liječena radi li se sada o:

recidivu                              �
nepravilno liječenom           �

Datum početka liječenja/ili datum postavljanja dijagnoze za one

koji nisu započeli liječenje/dd/mm/gg/ ________________________

Inicijalna terapija za sadašnju bolest:

*Izoniazid *rifampicin *pyrazinamid

*etambutol *streptomicin *drugi antituberkulozni lijekovi
________________________________________________________________

ime i adresa liječnika koji prijavljuje ____________________________________
________________________________________________________________

Datum prijave ____________________________

                 LABORATORIJSKA PRIJAVA BK POZITIVNIH BOLESNIKA HE ISPOSTAVI

Ustanova, Laboratorij koji je obavio pretragu i podnio prijavu: _____________________________________________________________ _____________________________________________________________

Prezime i ime bolesnika ___________________________________________
Datum rođenja, JMBG: ___________________________________________
Adresa stanovanja (mjesto, ulica, kućni br., općina) ______________________ _____________________________________________________________

Liječnik koji je poslao uzorak na pretragu
(Ime i prezime, ustanova, odjel, adresa, općina)_________________________
_____________________________________________________________
Dijagnoza _____________________________________________________ _____________________________________________________________
Rezultat bakteriološke pretrage na tuberkulozu:
Datum uzimanja uzorka dd/mm/gg/ __________________________________
Vrsta uzorka ___________________________________________________
*Rezultat direktne mikroskopije:      pozitivan �    negativan �      nije rađen �
*Rezultat kultivacije: pozitivan � negativan �
Identifikacija:         M. tuberculosis �
                             M. bovis           �
                             *Atipične mikobakterije __________________

*Rezultat testa osjetljivosti:        osjetljiv �        otporan �          nije rađen �
Uzročnik otporan na:     izoniazid                �
                                     rifampicin              �
                                     pirazinamid            �
                                     etambutol              �
                                     streptomicin           �
                                     drugo (navesti) __________________

*Rezultat hibridizacijske metode dokaza M. tuberculosis:

    Pozitivan � Negativan � Nije rađen �

# Samo ako su ispunjeni kriteriji za dijagnozu mikobakterioze.

U __________________ dana __________________

                                                               Potpis voditelja laboratorija:

SREDIŠNJI REGISTAR - BK POZITIVNIH REZISTENTNIH BOLESNIKA M. TUBERCULOSIS

H izoniazid R rifampicin Z pyrazihamid E etambutol S streptomicin

ZDRAVSTVENA USTANOVA _________________________________________

Općina _____________________________________________________________

* Od toga _________________ (broj) je isključeno iz evaluacije terapije zbog sljedećih razloga    ___________________________________________________________

Kontrolni pregledi

Rezistencija: primarna ____________________ sekundarna ___________ ___________Početa terapije__________________
                                         Mjesec Godina                           Mjesec Godina   Rezistentan na:                            Dan mjesec godina

Početna terapija ___________   Razlog promjene terapije: rutinska    _________________         ___________- nepodnošljivost
                                 ATL                                                                      Mjesec Godina                        ATL

Završetak terapije ________________   Lijekove prestao uzimati: po savjetu liječnika - svojevoljno    Liječenje: uredno - neuredno

Datum ispisa ___________ Ispisan kao: inaktivan-odselio-izgubljen iz evidencije-umro     Uzrok smrti: tuberkuloza-drugo

Redni broj ___________

Datum upisa ___________

______________________ ___________ ______________  __________________  ________________________
            Prezime i ime                     Spol        Datum rođenja                   Bračno stanje         Adresa: mjesto, ulica, broj

______________________ Način boravka: stalan - privremen Godina doseljenja ________________ _____________
               Općina                                                                                                            Doselio iz          Zanimanje Šifra

osnov osiguranja _________ Imovinsko stanje: odlično-dobro-loše-prima pomoć Uvjeti stanovanja: vrlo dobri-osrednji-loši

Sam u sobi-sobu dijeli s _________osobe Sam u krevetu-krevet dijeli s ___________ osobe Alkoholičar: da-ne Pušač: da-ne

___________ Način otkrivanja ___________Upisan kao: novooboljeli-recidiv (___________) - dosljedan
  Druge bolesti

____________________________Kontakt ______________Broj članova obitelji u kontaktu ___________BCG: da-ne
    Godina ispisa/urednost liječenja                     Godina Gdje

Tuberkulin-reakcija ___________ ___________
                                         Mjesec god mm

___________  ______________________   ____________________   _______________________ ______________
   Šifra bolesti      Datumi primanja u bolnicu      Datumi otpusta iz bolnice     Datum pojave BK pozitivnosti Dat. negativizacije

Dijagnoza: ___________