Zakoni i propisi - Pravni savjeti 39 20.3.1998 Pravilnik o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi
     
   

Internet i poslovne usluge za poduzetnike


Izrada web stranice za tvrtke, obrtnike i udruge

Tvrtka Poslovni forum d.o.o. već dugi niz godina izrađuje i razvija vlastite CMS sustave.
Naši CMS sustavi omogućuju tvrtkama, obrtnicima, udrugama i građanima kvalitetne web stranice.

Link za opširnije informacije o izradi web stranica

 
 
     


Link na pregled svih poslovnih i internet usluga



Neslužbeni pregled iz Narodnih novina:

MINISTARSTVO RADA I SOCIJALNE SKRBI

Na osnovi članka 59. i 147. stavka 4. Zakona o socijalnoj skrbi ("Narodne novine", br. 73/97), ministar rada i socijalne skrbi, uz suglasnost ministra zdravstva, donosi

PRAVILNIK

O SASTAVU I NAČINU RADA TIJELA VJEŠTAČENJA U POSTUPKU OSTVARIVANJA PRAVA IZ SOCIJALNE SKRBI

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Ovim Pravilnikom propisuju se sastav i način rada tijela vještačenja u postupku utvrđivanja vrste, stupnja i težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju, odnosno radne sposobnosti korisnika socijalne skrbi, sadržaj medicinske i druge dokumentacije, sadržaj nalaza i mišljenja, te obrazaca za postupanje tijela vještačenja, radi ostvarivanja prava iz socijalne skrbi.

Članak 2.

(1) Tijela vještačenja iz članka 1. ovoga Pravilnika su prvostupanjska i drugostupanjska tijela.

(2) Rješenjem o osnivanju tijela vještačenja, ministar nadležan za poslove socijalne skrbi utvrđuje mjesnu nadležnost tijela vještačenja, imenuje predsjednika i zamjenika predsjednika toga tijela, te potreban broj članova i njihovih zamjenika.

(3) Za predsjednika, zamjenika predsjednika i članove, te njihove zamjenike imenuju se osobe s najmanje pet godina radnog iskustva u struci.

(4) Član prvostupanjskog tijela vještačenja ne može biti istodobno i član drugostupanjskog tijela.

Članak 3.

Vještačenje u smislu ovoga Pravilnika je postupak utvrđivanja vrste, stupnja i težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, potpune nesposobnosti za rad, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalni život, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad, prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg (u daljnjem tekstu: vještačenje) o čemu tijelo vještačenja donosi nalaz i mišljenje.

II. SASTAV TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 4.

(1) U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja imenuju se:

1. diplomirani socijalni radnik,

2. liječnik specijalista opće medicine,

3. liječnik specijalista medicine rada,

4. liječnik specijalista oftalmologije,

5. liječnik specijalista otorinolaringologije,

6. liječnik specijalista fizijatrije - ortopedije,

7. liječnik specijalista neurologije,

8. liječnik specijalista psihijatrije,

9. psiholog specijalista kliničke psihologije i

10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

(2) Svakom članu prvostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik iste vrste stručnosti (iznimno, liječniku specijalisti fizijatrije imenuje se za zamjenika liječnik specijalista ortopedije ili obratno).

(3) Za predsjednika prvostupanjskog tijela vještačenja imenuje se liječnik specijalista opće medicine.

(4) Za vještačenje djece predškolske dobi, te djece i mladeži školske dobi, od imenovanih stručnjaka iz stavka 1. ovoga članka, obvezno vještače:

1. diplomirani socijalni radnik,

2. liječnik specijalista opće medicine i

3. psiholog specijalista kliničke psihologije.

(5) Za vještačenje odrasle osobe, od imenovanih stručnjaka iz stavka 1. ovoga članka, obvezno vještače:

1. diplomirani socijalni radnik,

2. liječnik specijalista opće medicine i

3. liječnik specijalista medicine rada.

Članak 5.

(1) U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja imenuju se:

1. diplomirani socijalni radnik,

2. liječnik specijalista pedijatrije,

3. liječnik specijalista školske medicine,

4. liječnik specijalista medicine rada,

5. liječnik specijalista interne medicine,

6. liječnik specijalista oftalmologije,

7. liječnik specijalista otorinolaringologije,

8. liječnik specijalista fizijatrije - ortopedije,

9. liječnik specijalista neurologije,

10. liječnik specijalista psihijatrije,

11. psiholog specijalista kliničke psihologije i

12. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.

(2) Svakom članu drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik iste vrste stručnosti (iznimno, liječniku specijalisti fizijatrije imenuje se za zamjenika liječnik specijalista ortopedije ili obrnuto).

(3) Za predsjednika drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se liječnik specijalista medicine rada.

III. RAD PRVOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 6.

Ako centar za socijalnu skrb, koji je pokrenuo postupak za priznavanje prava iz socijalne skrbi, ocijeni da je potrebno provesti vještačenje, donosi o tome zaključak i dostavlja ga prvostupanjskom tijelu vještačenja s priloženom raspoloživom dokumentacijom i socijalno-anamnestičkim podacima.

Članak 7.

(1) Na osnovi zaključka i podataka iz dostavljene dokumentacije predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja za svako vještačenje saziva potrebne članove iz članka 4. ovoga Pravilnika, ovisno o dobi i zdravstvenom stanju osobe koja se vještači, i predsjedava sjednici na kojoj prisutni članovi razmatraju dokumentaciju i utvrđuju program rada, odnosno potrebne preglede i ispitivanja za osobu koja se vještači.

(2) Ako predsjednik i prisutni članovi ocijene da u zaprimljenoj dokumentaciji nedostaju određeni podaci neophodni za početak pregleda i ispitivanja, predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja pismenom će zatražiti dopunu dokumentacije od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje i centar će bez odgađanja tražene podatke pribaviti i odmah ih dostaviti tijelu vještačenja.

(3) Ako predsjednik i prisutni članovi utvrde da je za provođenje pregleda i ispitivanja osobe u svrhu vještačenja, potreban smještaj u odgovarajuću stacionarnu zdravstvenu ustanovu, odnosno ustanovu socijalne skrbi, pismenom će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje posredovanje pri dobivanju uputnice za smještaj u tu ustanovu, a nakon pregleda i ispitivanja, i dostavu otpusnog pisma, odnosno stručnog mišljenja, tijelu vještačenja.

(4) Ako tijekom pregleda i ispitivanja kod osobe nastupi pogoršanje zdravstvenog stanja, zbog kojeg se ne mogu provoditi pregledi i ispitivanja u svrhu vještačenja, zastat će se s postupkom vještačenja po prvostupanjskom tijelu, a ponovno će se nastaviti po obavijesti centra za socijalnu skrb, koji će o tome sastaviti zabilješku u spisu.

Članak 8.

(1) Članovi prvostupanjskog tijela vještačenja na temelju neposrednog pregleda osobe te medicinske i druge dokumentacije o činjenicama koje su bitne za vještačenje, popunjavaju propisane obrasce strojnim tiskom i dostavljaju ih centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.

(2) Obvezni obrasci iz stavka 1. ovoga članka su:

1. Socijalne okolnosti osobe upućene prvostupanjskom tijelu vještačenja u svrhu priznavanja odgovarajućih prava socijalne skrbi (obrazac br. 1),

2. Zdravstveni list za djecu do 15. godine života (obrazac br. 2),

3. Zdravstveni list za osobe od 15. godine života (obrazac br. 3),

4. Oftalmološki list (obrazac br. 4),

5. Otorinolaringološki list (obrazac br. 5),

6. Fizijatrijsko-ortopedski list (obrazac br. 6),

7. Neurološki list (obrazac br. 7),

8. Psihijatrijski list (obrazac br. 8),

9. Psihologijski list (obrazac br. 9),

10. List defektologa za osobe s oštećenjem vida (obrazac br. 10),

11. List defektologa za osobe s oštećenjem sluha (obrazac br. 11),

12. List defektologa za osobe s oštećenjem u glasu i govoru (obrazac br. 12),

13. List defektologa za osobe s tjelesnim oštećenjem (obrazac br. 13),

14. List defektologa za osobe s indikacijom na mentalnu retardaciju (obrazac br. 14.),

15. List defektologa za osobe s promjenama osobnosti (obrazac br. 15).

(3) Predsjednik tijela vještačenja određuje potrebne obrasce iz stavka 2. ovoga članka za svaki pojedini slučaj vještačenja.

Članak 9.

(1) Nakon obavljenih pregleda i ispitivanja osobe, predsjednik saziva sjednicu sinteze kojoj prisustvuju svi članovi koji su obavili vještačenje osobe, daju obrazloženja svojih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca, te drugih materijala (laboratorijskih nalaza, nalaza pretraga, ispitnih materijala i dr.) značajnih za vještačenje.

(2) Na osnovi analize i sinteze podataka utvrđuju se sve činjenice značajne za davanje nalaza i mišljenja o vještačenoj osobi.

(3) Tijelo vještačenja uzima u obzir dob, obrazovanje, zvanje osobe i druge životne okolnosti značajne za davanje nalaza i mišljenja.

Članak 10.

Tijelo vještačenja daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu kojega potpisuju predsjednik i svi članovi koji su sudjelovali u vještačenju osobe.

Članak 11.

(1) Prvostupanjsko tijelo vještačenja mora dati nalaz i mišljenje najkasnije u roku 20 dana od dana primitka zaključka o provođenju vještačenja, odnosno u roku 40 dana ako je za davanje nalaza i mišljenja potrebna dopuna iz stavka 2. i 3. članka 7. ovoga Pravilnika.

(2) Prvostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje u dva primjerka i sve obrasce, te druge nalaze i podatke korištene tijekom vještačenja osobe, centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.

(3) Centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, uložit će u dosije vještačene osobe koja je ostvarila pravo iz socijalne skrbi, dokumente iz stavka 2. ovoga članka i koristit će ih u praćenju njezinog zdravstvenog stanja i potreba.

(4) Dokumentacija u svezi nalaza i mišljenja tijela vještačenja poslovna je tajna.

Članak 12.

Nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 16), u postupku vještačenja iz članka 3. ovoga Pravilnika, ovisno o pojedinačnom slučaju, sadrži:

1. osobne podatke osobe,

2. socijalni, zdravstveni, psihološki i defektološki nalaz osobe,

3. dijagnozu prvostupanjskog tijela vještačenja,

4. vrstu, stupanj i težinu oštećenja (tjelesnog, mentalnog),

5. vrstu i težinu psihičke bolesti,

6. težinu oštećenja zdravlja (ukupnu),

7. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,

8. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,

9. postojanje potpune nesposobnosti za rad,

10. postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg,

11. postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,

12. pobliži datum ponovnog vještačenja s obrazloženjem zbog čega je potrebno,

13. napomenu.

Članak 13.

Ako se žalbom pobija rješenje centra za socijalnu skrb u svezi nalaza i mišljenja prvostupanjskog tijela vještačenja, ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, uz zaključak o potrebi vještačenja dostavlja cijeli spis predmeta drugostupanjskom tijelu vještačenja.

IV. RAD DRUGOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA

Članak 14.

(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja u pravilu daje nalaz i mišljenje na osnovi medicinske i druge dokumentacije prikupljene u prvostupanjskom postupku te drugih podataka.

(2) Na rad drugostupanjskog tijela vještačenja shodno se primjenjuju odredbe članaka 7. i 9. i članka 11. stavka 1. ovoga Pravilnika.

Članak 15.

(1) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da su nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja i priložena dokumentacija nepotpuni i nejasni, zatražit će od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, da se dopuni, a po potrebi pribave i nalazi i mišljenja specijalizirane ustanove.

(2) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja ocijeni da na osnovi zaprimljene i naknadno pribavljene dokumentacije nije moguće dati nalaz i mišljenje, predložit će ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno ponovno vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.

(3) Drugostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje, u dva primjerka sa svim spisima predmeta, ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi koji će jedan primjerak dostaviti centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.

Članak 16.

Nalaz i mišljenje drugostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 17), ovisno o pojedinačnom slučaju, sadrži:

1. osobne podatke osobe,

2. medicinsku i drugu dokumentaciju koja je priložena uz žalbu ili naknadno pribavljena,

3. dijagnozu drugostupanjskog tijela vještačenja,

4. mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja,

5. vrstu, stupanj i težinu oštećenja (tjelesnog, mentalnog),

6. vrstu i težinu psihičke bolesti,

7. mišljenje o vrsti, stupnju i težini oštećenja i vrsti i težini psihičke bolesti prvostupanjskog tijela vještačenja,

8. preporuku za daljnji tretman osobe,

9. mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu vještačenja s naznakom vremena ponovnog vještačenja,

10. napomenu.

Članak 17.

(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja djeluje i kao stručno tijelo za ujednačavanje rada i mjerila, te pružanje pomoći prvostupanjskim tijelima vještačenja.

(2) Za ostvarivanje zadaća iz stavka 1. ovoga članka drugostupanjsko tijelo vještačenja:

- najmanje jedanput godišnje obilazi prvostupanjska tijela vještačenja radi praćenja njihovog rada i pružanja potrebne pomoći,

- održava povremena savjetovanja sa članovima prvostupanjskih tijela vještačenja i drugim stručnim djelatnicima radi uvođenja i usavršavanja metoda rada,

- predlaže potrebne mjere i način stručnog usavršavanja djelatnika koji obavljaju poslove vještačenja (predavanja, seminari i sl.), te dostavlja ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi prijedloge za donošenje naputaka i priručnika u svrhu unapređivanja postupka vještačenja.

V. POSLOVANJE TIJELA VJEŠTAČENJA I TROŠKOVI POSTUPKA VJEŠTAČENJA

Članak 18.

(1) Stručni i administrativni poslovi tijela vještačenja su:

- vođenje evidencije o dostavljenom zaključku centra za socijalnu skrb i o priloženoj dokumentaciji,

- vođenje evidencije o dokumentaciji dobivenoj tijekom pregleda, ispitivanja i opservacije od stručnjaka - članova tijela vještačenja i drugih stručnjaka,

- vođenje zapisnika na sjednicama tijela vještačenja,

- vođenje knjige evidencije vještačenih osoba,

- pozivanje članova tijela vještačenja i drugih stručnjaka na sjednice,

- obavještavanje centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, a na osnovi zaključaka donijetih na sjednici ili na zahtjev predsjednika,

- popunjavanje obrasca Nalaz i mišljenje.

(2) Poslove iz stavka 1. ovoga članka za prvostupanjsko tijelo vještačenja obavlja centar za socijalnu skrb na čijem području tijelo vještačenja ima sjedište, odnosno stručni djelatnik koji radi na poslovima zaštite osoba s invaliditetom u tom centru u okviru redovitih poslova i zadaća i odgovoran je za provedbu zaključaka prvostupanjskog tijela vještačenja.

(3) Poslove iz stavka 1. ovoga članka za drugostupanjsko tijelo vještačenja obavlja ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, odnosno stručni djelatnik koji radi na poslovima zaštite osoba s invaliditetom u okviru svojih redovitih poslova i zadaća i odgovoran je za provođenje zaključaka drugostupanjskog tijela vještačenja.

(4) Stručni djelatnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za tijela vještačenja, ne može se imenovati za člana toga tijela.

Članak 19.

(1) Tijelo vještačenja vodi dokumentaciju o svojem radu koja se sastoji od:

1. zapisnika sjednica i

2. knjige evidencije vještačenih osoba.

(2) Poslove iz stavka 1. ovoga članka obavlja stručni djelatnik iz stavka 2. i 3. članka 18. ovoga Pravilnika.

Članak 20.

Predsjednik i članovi tijela vještačenja u postupku vještačenja imaju pravo na naknadu za svoj rad, što se pobliže uređuje aktom o imenovanju predsjednika i članova tijela vještačenja.

VI. VRSTE I STUPNJEVI TJELESNIH I MENTALNIH OŠTEĆENJA, TE VRSTE PSIHIČKIH BOLESTI

Članak 21.

U smislu odredbi ovoga Pravilnika, vrste tjelesnih i mentalnih oštećenja, te vrste psihičkih bolesti su:

1. Tjelesna oštećenja:

- oštećenja vida,

- oštećenja sluha,

- oštećenja u govoru i glasu,

- deformacije, motorička ili funkcionalna oštećenja pojedinih organa i organskih sustava.

2. Mentalna oštećenja:

- mentalna retardacija.

3. Psihičke bolesti:

- poremećaji osobnosti,

- organski uvjetovani duševni poremećaji i

- psihoze.

4. Više vrsta oštećenja.

Članak 22.

U smislu odredbi ovoga Pravilnika stupnjevi tjelesnih i mentalnih oštećenja, te psihičke bolesti, propisani su odredbama članaka od 23. do 29.

Članak 23.

(1) Oštećenja vida su sljepoća i slabovidnost.

(2) Sljepoćom se smatra kada je na boljem oku uz najbolju moguću korekciju oštrina vida 0,05 i manje ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili manje.

(3) Prema stupnju oštećenja sljepoća se dijeli na:

- potpuni gubitak osjeta svjetla (amauroza) ili na osjet svjetla bez ili s projekcijom svjetla;

- ostatak vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,02 (brojenje prstiju na udaljenosti od 1 metra) ili manje;

- ostatak oštrine vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,02 do 0,05 ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili ispod 20 stupnjeva;

- koncentrično suženje vidnog polja oba oka s vidnim poljem širine 5 stupnjeva do 10 stupnjeva oko centralne fiksacijske točke.

(4) Prema stupnju oštećenja slabovidnost se dijeli na:

- oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,1 do 0,3 i manje;

- oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,3 do 0,4.

(5) Sljepoćom u smislu potrebe edukacije na Braillevom pismu smatra se nesposobnost čitanja slova ili znakova veličine Jaeger 8 na blizinu.

Članak 24.

(1) Oštećenja sluha su gluhoća i nagluhost.

(2) Gluhoćom se smatra gubitak sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz) veći od 81 decibela.

(3) Nagluhošću se smatra oštećenje sluha od 25 do 80 decibela.

(4) Prema stupnju oštećenja sluha nagluhost se dijeli na:

- lakše oštećenje sluha od 25 do 35 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz);

- umjereni gubitak sluha od 36 do 60 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz).

Članak 25.

(1) Oštećenja govorno-glasovne komunikacije (govor, glas, jezik, čitanje, pisanje) su ona kod kojih je zbog funkcionalnih oštećenja komunikacija govorom otežana ili ne postoji.

(2) Oštećenja govorno-glasovne komunikacije ocjenjuju se u okviru osnovnog oboljenja.

Članak 26.

Deformacijama, motoričkim ili funkcionalnim oštećenjima pojedinih organa i organskih sustava smatraju se prirođene malformacije i deformiteti kao i posljedice bolesti ili povreda na:

- lokomotornom sustavu,

- centralnom živčanom sustavu,

- perifernom živčanom i mišićnom sustavu i

- drugim organima i organskim sustavima.

Članak 27.

(1) Mentalnim oštećenjem smatra se mentalna retardacija.

(2) Mentalna retardacija je stanje u kojem je značajno otežano uključivanje u društveni život, a povezano je sa zaustavljenim ili nedovršenim razvojem intelektualnog funkcioniranja što je utvrđeno na osnovi medicinske, psihološke, defektološke i socijalne ekspertize. Intelektualna razina izražava se kvocijentom inteligencije od 0 do 69 kako je utvrđeno u X. međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda.

(3) Stupnjevi mentalne retardacije su:

- laka

približni IQ 50 do 69

- umjerena

približni IQ 35 do 49

- teža

približni IQ 20 do 34

- teška

približni IQ ispod 20

(4) Za utvrđivanje postojanja i određivanja stupnja oštećenja mentalne retardacije, nastale prije 18-e godine života, potrebna je kompletna medicinska dokumentacija (opći klinički pregled, pregled vida i sluha, psihijatrijski pregled, a eventualno i drugi), psihologijska i defektologijska dokumentacija (o trajanju ispitivanja i promatranja s dobivenim rezultatima), te dokumentacija o socijalnim okolnostima u kojima osoba živi.

Članak 28.

(1) Psihičke bolesti izražavaju se promjenama u ponašanju i u reakcijama, za koje je, na osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize utvrđeno da su uzrokovani organskim čimbenikom ili psihozom raznih etiologija.

(2) Promjenama u ponašanju i reakcijama u smislu stavka 1. ovoga članka smatraju se:

1. dugotrajni poremećaji osobnosti i poremećaji ponašanja s dubokom regresijom osobnosti ili s teškim zakazivanjem u socijalnom kontaktu;

2. organski uvjetovani duševni poremećaji s progresivnim tijekom koji se očituju teškim oštećenjima u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju;

3. psihoze prema učestalosti psihotičnih epizoda i oštećenja osobnosti:

- s jednom ili dvije akutne psihotične epizode u određenim vremenskim razmacima (dulje remisije) uz blaže oštećenje osobnosti;

- s učestalim recidivima psihotičnih epizoda uz izraženo oštećenje osobnosti;

- s dugotrajnim progresivnim tijekom uz izraženu dezorganizaciju osobnosti.

Članak 29.

(1) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje dvije ili više njih predviđenih ovim Pravilnikom.

(2) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje jednu od njih izraženu u stupnju ili težini predviđenoj ovim Pravilnikom i jednu ili više njih koje nisu izražene u stupnju ili težini predviđenoj ovim Pravilnikom, ali njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.

(3) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) koje uključuje dvije ili više njih od kojih niti jedna nije izražena u stupnju ili težini određenoj ovim Pravilnikom, a njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.

Članak 30.

(1) Težim tjelesnim ili mentalnim oštećenjem, ili težom psihičkom bolesti u smislu odredbi ovoga Pravilnika smatraju se tjelesna ili mentalna oštećenja ili psihičke bolesti zbog kojih osoba ne može samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi.

(2) Za utvrđivanje tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti u smislu stavka 1. ovoga članka primjenjuju se mjerila, kao što su:

- nesposobnost samostalnog kretanja;

- hranjenje putem sonde ili gastrostome;

- nemogućnost samostalnog održavanja osobne higijene i obavljanja fizioloških potreba, te samostalnog svlačenja i oblačenja;

- potreba stalnog korištenja tehničke opreme o kojoj ovisi održavanje života;

- nemogućnost primanja i pamćenja raznih informacija i nesposobnost uspostavljanja socijalnih odnosa s drugim osobama, te potpuna ovisnost o njezi i brizi druge osobe,

- promjene osobnosti u ponašanju i u reakcijama s progesivnim oštećenjem u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju uz potpunu ovisnost o njezi i brizi druge osobe.

(3) Ako centar za socijalnu skrb na osnovi postojeće medicinske i druge dokumentacije prethodno vještačene osobe nije u mogućnosti na nedvojben način utvrditi postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili teže psihičke bolesti, zaključkom će zatražiti mišljenje mjerodavnog prvostupanjskog tijela vještačenja, uz dostavu medicinske i druge dokumentacije.

VII. TRAJNA ILI PRIVREMENA PROMJENA U ZDRAVSTVENOM STANJU, POSTOJANJE SPOSOBNOSTI ZA OSPOSOBLJAVANJE ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, PRIJEKA POTREBA STALNE ILI PRIVREMENE POMOĆI NJEGE I NJEN OPSEG

Članak 31.

(1) Trajna promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se, zbog vrste i stupnja tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima ne može postići poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.

(2) Pri utvrđivanju teže trajne promjene u zdravstvenom stanju iz članka 55. Zakona o socijalnoj skrbi, primjenjuju se mjerila iz članka 30. stavka 2. ovoga Pravilnika.

Članak 32.

Privremena promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se, zbog vrste i stupnja tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima može postići potpuno ozdravljenje ili znatno poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.

Članak 33.

(3) Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu, stupanj i težinu tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samozbrinjavanje.

(2) Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu, stupanj i težinu tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan rad.

Članak 34.

Potpuna nesposobnot za rad postoji kada, zbog tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, osoba nije sposobna za rad kojim bi mogla osigurati sredstva za osnovne životne potrebe.

Članak 35.

(1) Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u punom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može sama udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima jer se ne može, ni uz pomoć ortopedskih pomagala samostalno kretati u stanu i izvan stana, uzimati hranu, oblačiti se i svlačiti, održavati osobnu higijenu, kao ni obavljati druge osnovne fiziološke potrebe.

(2) Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u smanjenom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može potpuno udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima, jer se ne može samostalno kretati izvan stana radi nabave osnovnih životnih potrepština i korištenja zdravstvene zaštite.

(3) Prijeka potreba privremene pomoći i njege u punom ili smanjenom opsegu postoji i kada osoba zbog privremenih promjena u zdravstvenom stanju, odnosno privremenog oštećenja zdravlja, ne može udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima iz stavka 1. ili 2. ovoga članka.

Članak 36.

Obrasci br. 1 do 17 ovoga Pravilnika tiskani su uz ovaj Pravilnik i njegov su sastavni dio.

VIII. PRIJELAZNE I ZAKLJUČNE ODREDBE

Članak 37.

Stupanjem na snagu ovoga Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu i radu stručnih komisija kao organa vještačenja u postupku za ostvarivanje prava i drugih oblika socijalne zaštite, o sadržaju medicinske i druge dokumentacije te o vrstama i stupnju ometenosti u psihičkom ili fizičkom razvoju djece i omladine ("Narodne novine" br. 12/84).

Članak 38.

Stručne komisije kao tijela vještačenja osnovana po propisima koji su važili do dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika nastavljaju s radom do donošenja rješenja o osnivanju tijela vještačenja iz članka 2., 4. i 5. ovoga Pravilnika.

Članak 39.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana nakon objave u "Narodnim novinama".

Ministar rada i socijalne skrbi
Joso Škara, v. r.


Prema Ustavu Republike Hrvatske, a uzimajući u obzir jedno od glavnih načela prava ignorantia iuris nocet (s latinskog nepoznavanje prava šteti - nitko se ne može ispričavati da nije znao da nešto zakonom nije bilo zabranjeno ili regulirano), prije nego što stupe na snagu zakoni i svi drugi propisi državnih tijela obvezno se objavljuju u Narodnim novinama. Osim zakona i drugih akata Hrvatskog sabora, u Narodnim novinama objavljuju se uredbe i drugi akti Vlade Republike Hrvatske, pravilnici, naredbe, napuci koje donose nadležni ministri, presude Ustavnog suda Republike, imenovanja i razrješenja državnih dužnosnika, veleposlanika, te i svi drugi akti državnih institucija. Također u posebnom dijelu (Narodne novine - Međunarodni ugovori) objavljuju se međunarodni ugovori koje je sklopila Republika Hrvatska. U narodnim novinama nalazi se i oglasnik javne nabave.
  INTERNET USLUGE - IZRADA POSLOVNIH PLANOVA - IZRADA WEB STRANICA ZA TVRTKE - IZRADA CMS STRANICA  
   
POSLOVNI PORTAL TVRTKE POSLOVNI FORUM d.o.o. - Internet i poslovne usluge za poduzetnike
Poslovni Forum d.o.o. pokrenut je od strane stručnjaka na području ekonomije, financija, prava i informatike, a nakon sveobuhvatne analize tržišta i poslovanja poslovnih subjekata, kako bi se uz korištenje suvremenih metoda i visoke tehnologije cjelovito pristupilo unapređenju poslovanja svih poslovnih subjekata na jednostavan i učinkovit način.
Poslovni Forum omogućuje prikupljanje informacija o stanju na tržištu, analizu tržišta, pregled cijena i asortimana konkurencije, kvalitetnu izradu poslovnih planova i investicijskih projekata, te financiranje novih ulaganja, savjete i konzultacije u svezi trgovačkog, građanskog, radnog i upravnog prava, poreza i drugih oblasti. Kada netko putem Interneta traži tko nudi određene proizvode ili usluge, neka nađe Vas i Vašu detaljnu i ažuriranu ponudu! Zašto tisuće posjetitelja prepuštati konkurenciji!

Naručite CMS web stranice - Predstavite svoju tvrtku, obrt ili udrugu!
 
 
  LINK NA PREGLED SVIH ZAKONA I DRUGIH PROPISA, PREGLED POSLOVNIH INFORMACIJA  

Neslužbeni pregled iz Narodnih novina


IZRADA WEB STRANICA

Naručite izradu modernih web stranica. Bero i lako kreirajte vrhunsku web stranicu uz pomoć naših CMS web stranica. Moderni dizajni za Vaše web stranice. Korištenje CMS web stranica slično je kao korištenje Facebooka, ne zahtjeva znanje kodiranja i programiranja. Započnite pisati, dodajte nekoliko fotografija i imate brzo svoju prvu web stranicu. Mijenjajte dizajn svoje stranice s lakoćom. Kreirajte web stranicu svoje tvrtke, web stranicu obrta, web stranicu udruge, započnite pisati blog...

Mobilna responzivnost web stranica je prilagođavanje web stranice svim preglednicima (mobitel, tablet, računalo) i mora se implementirati na sve web stranice. Besplatna optimizacija za tražilice; SEO optimizacija omogućava vašoj web stranici da se prikazuje u prvih deset rezultata na tražilicama za pojmove koje pretražuju vaši budući kupci.

Dizajn responzivnih web stranica, registracija domene, izrada CMS stranica, ugradnja web shopa, plaćanje karticama, ugradnja Google analyticsa, siguran hosting, prijava na tražilice, reklama na društvenim mrežama, ugradnja kontakt formulara za upite sa web stranica...

Iskoristite ponudu: izrada web stranica i hosting po najnižim cijenama. Besplatna prijava na tražilice, besplatni e-mail, besplatna .hr domena, besplatna podrška za internet marketing...

>> Link na ponudu za izradu web stranica >>


Ministar zdravstva
prof. dr. sc. Andrija Hebrang, v. r.
Prema Ustavu Republike Hrvatske, a uzimajući u obzir jedno od glavnih načela prava ignorantia iuris nocet (s latinskog nepoznavanje prava šteti - nitko se ne može ispričavati da nije znao da nešto zakonom nije bilo zabranjeno ili regulirano), prije nego što stupe na snagu zakoni i svi drugi propisi državnih tijela obvezno se objavljuju u Narodnim novinama. Osim zakona i drugih akata Hrvatskog sabora, u Narodnim novinama objavljuju se uredbe i drugi akti Vlade Republike Hrvatske, pravilnici, naredbe, napuci koje donose nadležni ministri, presude Ustavnog suda Republike, imenovanja i razrješenja državnih dužnosnika, veleposlanika, te i svi drugi akti državnih institucija. Također u posebnom dijelu (Narodne novine - Međunarodni ugovori) objavljuju se međunarodni ugovori koje je sklopila Republika Hrvatska. U narodnim novinama nalazi se i oglasnik javne nabave.

Obrazac br. 1

CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
Općina/grad: _________________
Broj: _______________________
Datum: _____________________
       
  SOCIJALNE OKOLNOSTI OSOBE UPUĆENE PRVOSTUPANJSKOM TIJELU VJEŠTAČENJA U SVRHU                                    PRIZNAVANJA ODGOVARAJUĆIH PRAVA IZ SOCIJALNE SKRBI

1. ________________________________________  2.____________________ 3._________________________
                               Ime i prezime                                                      Spol                                 Dan, mj., god. rođ.

4. _________________________________________________________________________________________
                                                                Mjesto i općina/grad rođenja

5. _________________________________________________________________________________________
                                                 Adresa prebivališta - mjesto, ulica, kućni broj, pošta

6. _________________________________________________________________________________________
                          Adresa uobičajenog boravišta (privremenog boravišta) - mjesto, ulica, kućni broj, pošta

__________________________________________________________________________________________
                                                            Razlog privremenog boravišta i od kada

7. Školska sprema: ___________________________________________________________________________

8. Zdravstveno osiguranje: ______________________________________________________________________

9. a. Vrsta osiguranja i status u fondu mirovinskog i invalidskog osiguranja i kod kojeg fonda - područne službe: ______
    ________________________________________________________________________________________

    b. Koja prava ostvaruje po toj osnovi: ___________________________________________________________
    ________________________________________________________________________________________

10. Koja se prava iz socijalne skrbi traže: ___________________________________________________________
   _________________________________________________________________________________________

11. Osobni prihod ispitanika:
      a. nema
      b. ima (navesti vrstu prihoda): _________________________________________________________________

12. Osobnu imovinu ispitanik:
      a. nema
      b. ima i u čemu se sastoji _____________________________________________________________________

13. a. Podaci o roditeljima, braći i sestrama ispitanika, a za ispitanika koji je osnovao svoju obitelj i podaci o bračnom drugu i djeci:

    Srodstvo ili    
      drugo u
    odnosu na
     ispitanika
       Ime i        
    prezime
    God.   
    rođ.
     Postignuto
    obrazovanje    
    Zanimanje
   Zaposlenje    

Živi li u zajednič-
   kom kućanstvu s   
ispitanikom
(da - ne)

    Visina
   prihoda
  mjesečno   
Na-
po-
me-
na

1

2

3

4

5

6

7

8

    

  

  

  

  

                                  


b. Podaci o drugim članovima zajedničkog kućanstva:

    Srodstvo ili    
      drugo u
    odnosu na
     ispitanika
       Ime i        
    prezime
    God.   
    rođ.
     Postignuto
    obrazovanje    
    Zanimanje
   Zaposlenje    

Živi li u zajednič-
   kom kućanstvu s   
ispitanikom
(da - ne)

    Visina
   prihoda
  mjesečno   
Na-
po-
me-
na

1

2

3

4

5

6

7

8

     

  

  

  

  

                                  

14. Materijalno stanje ispitanika, odnosno obitelji

15. Uvjeti stanovanja i način života

16. Brak roditelja ispitanika, stanje u odnosima, eventualne prijašnje bračne veze roditelja ispitanika, podaci o djeci iz tih veza i drugo (opisuje se u pravilu za ispitanika u dječjoj i mladenačkoj dobi, a za odrasle ako je od značenja za okolnosti u kojima živi).

17. Odgojne okolnosti i tijek odgoja i obrazovanja (upisuje se za djecu i mladež i za odrasle osobe za koje je potrebno ispitati i utvrditi da li je oštećenje nastupilo prije 18-te godine života).

18. Profesionalna orijentacija, profesionalna rehabilitacija, radni odnos i dr. (upisuje se za odrasle osobe):

19. Opis ponašanja osobe upućene prvostupanjskom tijelu vještačenja, prema prikazu ukućana ili drugih osoba (stručnih djelatnika, susjeda i drugih). Radne, higijenske, kulturne i druge navike ispitanika prema opažanjima i opisu drugih:

20. Samostalnost u upravljanju imovinom:

21. Mišljenje ispitanika u odnosu na prijedlog za pokretanje postupka i s tim u vezi njegovih potreba:

22. Do sada poduzete mjere za zadovoljavanje potreba ispitanika:

23. Raniji podaci o provedenim postupcima u odnosu na ispitanika, nekog člana obitelji, a koji su evidentirani u centru za socijalnu skrb:

24. Broj priloženih uložnih listova __________ .

25. Mišljenje i prijedlog centra za socijalnu skrb:

26. Popis dokumentacije koja se prilaže:

Datum: _______________                                                  Potpis

                                                                              _____________________
                                                                                      Ime, prezime i zvanje
                                                                            (tiskanim slovima i vlastoručno)

CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB

Općina/grad: ____________
Broj: __________________   Redni broj
Datum: ________________    uložnog lista: __________

Ime i prezime: ___________   God. rođ. ____________

     Pitanje     
      broj
                       Odgovor                       
                      
  





  
  
  
  
  
  
    

Uloženi list za obrazac "Socijalne okolnosti osobe upućene prvostupanjskom
tijelu vještačenja u svrhu priznavanja odgovarajućih prava iz socijalne skrbi".
Gore lijevo upisuje se naziv općine/grada, broj evidencije i datum koji je na ovom
obrascu, a gore desno redni broj uložnog lista koji se popunjava.

Obrazac br. 2

                     ______________________________________
                     (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                    ______________________________________
                     (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

 ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU DO 15. GODINE ŽIVOTA

1. Ime i prezime: _________________  2. Spol: _______________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: ___________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________

5. Adresa stanovanja: ___________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________

   __________________________________________________

7. Tko daje podatke: ___________________________________

8. S kime dijete živi: ____________________________________

9. Obiteljska anamneza:

10. Prenatalno doba ispitanika a) u redu, b) s poteškoćama i
kojima _______________________________________________

11. Porođaj:

11.1. Koji po redu ________________________

11.2. a) u rodilištu

b) u kući: sa stručnom pomoći liječnika, primalje, bez stručnih pomoći (odgovarajuće podcrtati)

11.3. a) na vrijeme

b) prijevremeno ___________ poslije urednog termina i

koliko __________

11.4. Bez komplikacija, s komplikacijama i kojima _______

 _____________________________________________

12. Rano neonatalno razdoblje:

12.1. Uredno: da, ne

12.2. Asfiksija: ne, da, APGAR u  ________  minuti

12.3. Reanimacija: ne, da _______________________________

12.4. Trauma intra partum: ne, da i koje ____________________

12.5. Porođajna: a) težina ________  gr. b) dužina _________ cm.

12.6. Hiperbilirubinemija: ne, da __________________________

12.7. Apnoe: ne, da i koji dan nakon porođaja _______________

12.8. Malformacije: ne, da i koje _________________________

12.9. Konvulzije: ne, da i koji dan nakon porođaja _________ i jesu li se ponavljale _______________________

13. Razvoj:

13.1. Nicanje prvih zubi _________ ; samostalno sjedenje bez naslona _________ ; samostalno hodanje _______ ; prve rečenice

_______________________

13.2. Kontrola sfinktera: a) mjehura-kada ___________________

b) crijeva-kada _______________________________________

13.3. Dešnjak, ljevak, ambidekster: ________________________

14. Cijepljenje, odnosno docjepljivanje:

14.1. Provedeno - protiv kojih bolesti ______________________

14.2. Nije provedeno i zašto: ____________________________

14.3. Je li bilo komplikacija: ne, da i koje ___________________

15. Utvrđena oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života ispitanika) anomalije, preboljele bolesti, traume, trovanja, operacije:

16. Specifičnost u prehrani (odbijanje neke hrane, potreba posebne prehrane u svezi neke bolesti i da li se provodi i dr.)
 ______________________________________________________________________________________________

                              STATUS PRAESENS

17. Dob: __________; Težina: ________ kg.; Visina: ________ cm;

Temperatura: ______________________________

18. Pokretljivost: ___________________________

19. Orijentacija u prostoru: ____________________

20. Orijentacija u vremenu: ____________________

21. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje _______

 _________________________________________

22. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje

 _________________________________________

23. Vanjski nalaz očiju: _______________________

24. Smetnje vida: nema, ima i koje ______________

25. Vanjski nalaz uha: ________________________

26. Smetnje sluha: nema, ima i koje ______________

27. Nos: __________________________________

28. Usta, ždrijelo i jezik: ______________________

29. Zubi:

30. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje

_________________________________________

31. a) Vrat: _________ b) Štitna žlijezda: _________

32. Pluća: _________________________________

33. Srce: __________________________________

34. a) Krvni tlak __________ b) Puls _________ / min.

35. Trbuh: __________________________________

36. Spolni organi (vanjski): ______________________

37. Sekundarne spolne oznake: __________________

38. Kostur i muskulatura

38.1. Konfiguracija glave: ______________________

38.2. Kralježnica: ____________________________

38.3. Prsni koš: _____________________________

38.4. Zdjelica: ______________________________

38.5. Ekstremiteti gornji: ______________________

38.6. Ekstremiteti donji: ______________________

39. Drugi patološki nalazi i stigmata: _____________

 ________________________________________

40. Dojam o psihičkom stanju: _________________

 ________________________________________

41. SE: ___________ KKS: __________________

Urin: ____________________________________

42. Drugi nalazi:

43. Kontakti s ispitanikom:

44. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

45. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

46. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:

47. Sposobnost ispitanika za:

47.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

47.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)

48. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

48.1. Ne postoji

48.2. Postoji - prema čl. ______ st. ______ toč. ______  al. ______

49. Prilog:

Datum: __________                              Potpis

                                               ___________________
                                                   Ime, prezime i zvanje
                                           (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 3

                                  ______________________________________
                                  (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                 _______________________________________
                                 (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

         ZDRAVSTVENI LIST ZA OSOBE OD 15. GODINE ŽIVOTA

1. Ime i prezime: _________________  2. Spol: _________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: _____________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: _____________________________

5. Adresa stanovanja: _____________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: ________________________________

  _____________________________________________________

7. Tko daje podatke: _____________________________________

8. Anamneza:

9. Sadašnje tegobe:

                                  STATUS PRAESENS

10. Dob: _________ ; Težina: _________ kg.; Visina: _________cm;

Temperatura: ______________________

11. Pokretljivost: _______________________________________

 ____________________________________________________

12. Orijentacija u prostoru: _______________________________

13. Orijentacija u vremenu: _______________________________

14. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje _________________

 ___________________________________________________

15. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje ________

 __________________________________________________

16. Vanjski nalaz očiju: _________________________________

17. Smetnje vida: nema, ima i koje _________________________

18. Vanjski nalaz uha: __________________________________

19. Smetnje sluha: nema, ima i koje ________________________

20. Nos: ____________________________________________

21. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________

 __________________________________________________

22. Zubi: ___________________________________________

23. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje __________

 __________________________________________________

24. Vrat: ___________________________________________

25. Štitna žlijezda: ____________________________________

26. Pluća: __________________________________________

27. Srce: ___________________________________________

28. a) Krvni tlak ___________ b) Puls _________________/ min.

29. Trbuh: __________________________________________

30. Spolni organi (vanjski): ______________________________

31. Sekundarne spolne oznake: ___________________________

32. Kostur i muskulatura

32.1. Konfiguracija glave: _______________________________

32.2. Kralježnica: _____________________________________

32.3. Prsni koš: ______________________________________

32.4. Zdjelica: _______________________________________

32.5. Ekstremiteti gornji: _______________________________

32.6. Ekstremiteti donji: _______________________________

33. Drugi patološki nalazi i stigmata: ______________________

 _________________________________________________

34. Dojam o psihičkom stanju: __________________________

 _________________________________________________

35. SE: _______________  KKS: ______________________

Urin: _____________________________________________

36. GUK: _________________________________________

37. EKG: _________________________________________

 ________________________________________________

38. Mala spirometrija: _______________________________

 _______________________________________________

39. Drugi nalazi:

40. Kontakti s ispitanikom:

41. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

42. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:

44. Sposobnost ispitanika za:

44.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

44.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)

45. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

45.1. Ne postoji

45.2. Postoji - prema čl. _______ st. _______ toč. ______ al. ________

46. Prilog:

Datum: ___________                                      Potpis

                                                    ________________________
                                                             Ime, prezime i zvanje
                                                     (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 4

                                  __________________________________________
                                      (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)  

                                ___________________________________________
                                     (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)  

                                       OFTALMOLOŠKI LIST

 1. Ime i prezime: __________________  2. Spol: ___________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: _________________________________

 4. Mjesto i općina/grad rođenja: _________________________________

 5. Adresa stanovanja: _________________________________________

 6. Zašto se traži vještačenje: ____________________________________

 _________________________________________________________

 7. Tko daje podatke: ________________________________________

 8. Anamneza:

 9. DESNO OKO

9.1. Vid:

- na daljinu bez korekcije ____________________________________

- na daljinu s korekcijom ____________________________________

- na blizinu s korekcijom ____________________________________

10. Skijaskopija __________________________________________

11. Tlak ________________________________________________

12. Adneksa ____________________________________________

13. Očna jabučica ________________________________________

14. Bulbomotorika ________________________________________

15. Rožnica _____________________________________________

16. Prednja komorica _____________________________________

17. Šarenica ____________________________________________

18. Leća _______________________________________________

19. Staklasto tijelo _______________________________________

20. Očna pozadina

21. LIJEVO OKO

21.1. Vid:

- na daljinu bez korekcije _________________________________

- na daljinu s korekcijom _________________________________

- na blizinu s korekcijom _________________________________

22. Skijaskopija _______________________________________

23. Tlak _____________________________________________

24. Adneksa _________________________________________

25. Očna jabučica _____________________________________

26. Bulbomotorika _____________________________________

27. Rožnica __________________________________________

28. Prednja komorica __________________________________

29. Šarenica _________________________________________

30. Leća ____________________________________________

31. Staklasto tijelo ____________________________________

32. Očna pozadina ____________________________________

33. Nalaz dopunskih pretraga - vidno polje, osjet boja, ERG, EOG, VEP, adaptometrija i dr.:

34. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

35. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:

36. Sposobnost ispitanika za:

36.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

36.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)

37. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

37.1. Ne postoji

37.2. Postoji - prema čl. ________ st.________ toč. _______ al. _________

38. Prilog:

Datum: ________________                                                    Potpis

                                                                               _______________________
                                                                                        Ime, prezime i zvanje
                                                                                  (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 5

                                                     _______________________________________
                                                     (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)  

                                                     ________________________________________
                                                       (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)  

OTORINOLARINGOLOŠKI LIST

 1. Ime i prezime: _____________________ 2. Spol: _______________________

 3. Dan, mjesec i godina rođenja: _______________________________________

 4. Mjesto i općina/grad rođenja: _______________________________________

 5. Adresa stanovanja: _______________________________________________

 6. Zašto se traži vještačenje: __________________________________________

    ______________________________________________________________

 7. Tko daje podatke: _______________________________________________

 8. Anamneza:

 9. Otorinolaringološki nalaz s osobitim osvrtom na organe sluha, ravnoteže, glasa i govora:

10. Audiometrijski nalaz:



11. Nalaz pretraga sluha:

12. Nalaz pretraga ravnoteže:

13. Razvoj govora i govorni status:

14. Glasovni status:

15. Mogućnost slušne, glasovne i govorne komunikacije:

16. Kontakti s ispitanikom:

17. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

18. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

19. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:

20. Sposobnost ispitanika za:

20.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

20.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)

21. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

21.1. Ne postoji

21.2. Postoji - prema čl.__________ st. ________ toč.________ al._________

22. Prilog:

Datum: _______________                                                     Potpis

                                                                                 _____________________
                                                                                      Ime, prezime i zvanje
                                                                              (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 6

                                                          ______________________________________
                                                          (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)   

                                                         _______________________________________
                                                          (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)   

                                                    FIZIJATRIJSKO - ORTOPEDSKI LIST

 1. Ime i prezime: _____________________  2. Spol: _________________________

 3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

 4. Mjesto i općina/grad rođenja: __________________________________________

 5. Adresa stanovanja: __________________________________________________

 6. Zašto se traži vještačenje: _____________________________________________

 7. Tko daje podatke: __________________________________________________

 8. Osnovni podaci o nastanku oštećenja i dosadašnjem liječenju i rehabilitaciji:

 9. Opis funkcionalnih ispada glave, sustava za kretanje (nogu i kralješnice) i ruku s neophodnim mjerama:

10. Ovisno o ispadima iz toč. 9., prilažu se nalazi (priloženo zaokružiti):

10.1. ispitivanja snage mišića,

10.2. opsega pokreta zglobova,

10.3. mjerenja opsega ekstremiteta,

10.4. mjerenja duljine donjih ekstremiteta,

10.5. visine, mase, RR - spitometrije (prema potrebi),

10.6. drugi nalazi potrebni s obzirom na stanje i dob.

11. Laboratorijski i drugi nalazi:

12. Medicinska rehabilitacija

12.1. potpuno završena

12.2. nije završena, potrebna je još:

13. Korištenje pomagala

13.1. koja pomagala koristi:

13.2. koristi li pomagalo cijeli dan ili dio dana:

13.3. utječe li pomagalo na profesionalnu orijentaciju i poboljšava li radne i životne aktivnosti:

14. Ocjena

14.1. mogućnost stajanja, kretanja, sjedenja, ravnoteže (stojeći i sjedeći):

14.2. uvjeta pohađanja škole - radnog mjesta:

14.3. stava tijela na radnom mjestu:

14.4. položaj tijela u ležećem položaju kod osoba iznad 65 godina:

14.5. mogućnost rada ruku

- dominantne:

- nedominantne:

14.6. kontraindikacije za profesionalno usmjeravanje s obzirom na radne uvjete i radnu okolinu:

14.7. indikacije za osposobljavanje starijih osoba za kretanje, stajanje, sjedenje (invalidska kolica), sa ili bez ortopedskih pomagala:

15. Kontakti s ispitanikom:

16. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:

17. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

18. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:

19. Sposobnost ispitanika za:

19.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

19.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)

20. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

20.1. Ne postoji

20.2. Postoji - prema čl. _________ st. ________ toč. ________ al. _________

21. Prilog:

Datum: ______________                                 Potpis

                                                       ______________________
                                                               Ime, prezime i zvanje
                                                      (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 7

                                                    _____________________________________
                                                   (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)  

                                                   _______________________________________
                                                    (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)  

                                                     

                                                            NEUROLOŠKI LIST

 1. Ime i prezime: ____________________  2. Spol: ______________________

 3. Dan, mjesec i godina rođenja: _____________________________________

 4. Mjesto i općina/grad rođenja: _____________________________________

 5. Adresa stanovanja: _____________________________________________

 6. Zašto se traži vještačenje: ________________________________________

 7. Tko daje podatke: _____________________________________________

 8. Neurološka anamneza:

 9. Neurološki nalaz (glave i kralježnice, kranijalnih živaca, mišićne snage i tonusa, aktivne i pasivne pokretljivosti, refleksa, osjeta, ravnoteže, koordinacije kretnji, brzine i konzistentnosti kretnji, dominacija desno-lijevo, sheme tijela, senzo-motorne integracije, snalaženja u prostoru, hod, govor, agnozija i apraksija, hiperkineza, vegetativna inervacija, specifični neurološki testovi):

10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za neurološka oštećenja):

11. Gdje su pregledi i ispitivanja provedeni:

12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:

14. Sposobnost ispitanika za:

14.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

14.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

15. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

15.1. Ne postoji

15.2. Postoji - prema čl. _______ st._________ toč. _________ al. _________

16. Prilog:

Datum: ____________                                   Potpis

                                                    _________________________
                                                              Ime, prezime i zvanje
                                                      (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 8

                                                        _____________________________________
                                                       (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                       _______________________________________
                                                       (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                 PSIHIJATRIJSKI LIST

1. Ime i prezime: _____________________  2. Spol: ______________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: _______________________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: _______________________________________

5. Adresa stanovanja: _______________________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: __________________________________________

7. Tko daje podatke: _______________________________________________

8. Psihijatrijska anamneza:

9. Psihijatrijski nalaz (komunikacija i suradnja, svijest i pažnja, tijek misli, pamćenje, opća informiranost, intelektualno funkcioniranje, raspoloženje i tip afektivnog reagiranja, tolerancija na frustracije, psihomotorika /nemir, uvećanje i smanjenje inicijative, upornost, prkos i negativizam, manire, bizarnost/, emocionalna zrelost u odnosu na dob, emocionalna oštećenja, opći dojam o ponašanju /izraz, mimika, geste, uklapanje u grupu, sredinu, interes za stjecanje znanja, poučljivost/, patološki sadržaji /neurotski, psihotički, ostalo/):

10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za psihijatrijska oštećenja):

11. Gdje su pregledi i ispitivanja provedeni:

12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:

13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:

14. Sposobnost ispitanika za:

14.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

14.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

15. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

15.1. Ne postoji

15.2. Postoji - prema čl. _________ st. __________ toč. __________ al. ___________

16. Prilog:

Datum: _____________                                           Potpis

                                                                 ________________________
                                                                         Ime, prezime i zvanje
                                                                 (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 9

                                                             ______________________________________
                                                             (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                            ________________________________________
                                                              (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                         PSIHOLOGIJSKI LIST

1. Ime i prezime: ____________________  2. Spol: ______________________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: _____________________________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: _____________________________________________

5. Adresa stanovanja: _____________________________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: ________________________________________________

7. Tko daje podatke: _____________________________________________________

8. Primijenjeni testovi:

Datum ispitivanja                Naziv testa                     Rezultat

_____________          _______________        _____________
_____________          _______________        _____________
_____________          _______________        _____________

9. Kvalitetna analiza rezultata:

10. Intervju s ispitanikom:

11. Ponašanje ispitanika tijekom ispitivanja:

12. Gdje je ispitivanje provedeno:

13. Nalaz i mišljenje:

14. Preporuka:

15. Sposobnost ispitanika za:

15.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

15.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

         (odgovor zaokružiti)

16. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

16.1. Ne postoji

16.2. Postoji - prema čl. _________ st. ________ toč. _________ al. ________

17. Prilog:

Datum: _______________                                     Potpis

                                                                ______________________
                                                                       Ime, prezime i zvanje
                                                              (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 10

                                                            ______________________________________
                                                            (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                            ______________________________________
                                                            (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                   LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM VIDA

1. Ime i prezime: ______________________   2. Spol: _________________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: ___________________________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________

7. Tko daje podatke: ___________________________________________________

8. Da li nosi naočale: ne, da i kada: _________________________________________

  ___________________________________________________________________

9. Držanje tijela: _______________________________________________________

   __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

10. Razvijenost mikro i makro motorike: ____________________________________

  __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

11. Sposobnost snalaženja:

11.1. u prostoru: ______________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

11.2. u vremenu: ______________________________________________________

  __________________________________________________________________

  __________________________________________________________________

11.3. u pedagoškom smislu (slabovidno i slijepo): _____________________________

 __________________________________________________________________

 __________________________________________________________________

12. Psihofizičko funkcioniranje u odgojno obrazovnim aktivnostima

(popunjava se samo za djecu i mladež)

13. Obrazovna razina:

14. Odnos prema vlastitom oštećenju:

15. Kulturno-higijenske i radne navike:

16. Drugi podaci:

17. Nastup ispitanika i suradnja ispitanika s ispitivačem:

18. Gdje je provedeno ispitivanje:

19. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:

20. Mišljenje i prijedlog:

21. Sposobnost ispitanika za:

21.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

21.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

22. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

22.1. Ne postoji

22.2. Postoji - prema čl. ________  st.________  toč. ________ al. ________

23. Prilog:

Datum: ______________                                  Potpis

                                                          _______________________
                                                                 Ime, prezime i zvanje
                                                          (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 11

________________________________________
(naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

________________________________________
(broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

                         LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM SLUHA

1. Ime i prezime: _____________________  2. Spol: ______________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: ______________________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ______________________________________

5. Adresa stanovanja: ______________________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: _________________________________________

7. Tko daje podatke: ______________________________________________

8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje sluha: ___________________________

9. Koristi li slušni aparat:

9.1. Ne - zašto: __________________________________________________

9.2. Da - na oba uha, na jedno uho i koje: ______________________________

9.3. Slušni aparat koristi stalno ili povremeno (u kojim prilikama): ____________

 _____________________________________________________________

9.4 Razlozi zbog kojih se slušni aparat ne koristi stalno:

 _____________________________________________________________

9.5 Tip slušnog aparata: ___________________________________________

10. Razumije glasovni govor:

10.1 Potpuno

10.2 Djelomično i što razumije ______________________________________

10.3 Ništa ne razumije

11. Razumije geste:

11.1 Potpuno

11.2 Djelomično i što razumije _____________________________________

11.3 Ništa ne razumije

12. Služi se gestama:

12.1 Potpuno

12.2 Povremeno i djelomično

13. Govorno izražavanje:

13.1 Glasovni govor (razvijen, djelomično razvijen, nerazvijen)

 ____________________________________________________________

13.2 Istodobno glasovnim govorom i gestom (koji oblik prevladava)

 ____________________________________________________________

13.3 Samo gestom (koliko uspješno) ________________________________

 ____________________________________________________________

14. Tijek razvoja glasovnog govora: _________________________________

 ____________________________________________________________

15. Stupanj govornog razvoja:

15.1 Fonacija: neartikulirana, plač, krik, gukanje _______________________

 ___________________________________________________________

15.2 Govorni glasovi (upisuju se svi glasovi)

- Korektni: ___________________________________________________

- Nekorektni: _________________________________________________

-Ne artikulira: _________________________________________________

15.3 Izražavanje - glasovima, slogovima, riječima, nepotpunom rečenicom,

potpunom rečenicom (jednočlanom, dvočlanom, višečlanom)______________
____________________________________________________________

16. Fonetske karakteristike:

16.1 Intonacija ________________________________________________

16.2 Tempo __________________________________________________

16.3 Ritam ___________________________________________________

16.4 Naglasak ________________________________________________

16.5 Registar _________________________________________________

16.6 Intenzitet ________________________________________________

17. Gramatičke (morfološke) karakteristike govora - korektne, nekorektne (zamjena roda,
      broja, padeža, glagolskih oblika, vrsta riječi i dr.):

 ___________________________________________________________

18. Rječnik:

18.1 Primjeren dobi

18.2 Neprimjeren dobi (u čemu se očituje) ____________________________

19. Druge osobitosti i smetnje govora: ne postoje, postoje i koje:

 ____________________________________________________________

20. Odnos razvijenosti glasovnog govora i stanja sluha:

20.1 Govor adekvatan stanju sluha

20.2 Govor neadekvatan stanju sluha: bolji, lošiji

21. Sadašnji pedagoški status (u pravilu se popunjava za ispitanika u dječjoj i mladenačkoj dobi,

a za odrasle ako je značajno):

21.1 Odgojni: adekvatan, neadekvatan (razmaženost, poremećaj u ponašanju, odgojna

        zapuštenost ili dr.)

 _______________________________________________________________

21.2 Obrazovni: odgovara dosadašnjem tretmanu, ne odgovara dosadašnjem tretmanu

         (u čemu ne odgovara)

________________________________________________________________

22. Psihomotorika:

22.1 Nema smetnji

22.2 Ima smetnji (kako se odražavaju): __________________________________

 ________________________________________________________________

23. Drugi podaci:


24. Odnos spram vlastitom oštećenju:


25. Kontakti s ispitanikom:


26. Gde je ispitivanje provedeno:


27. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:


28. Mišljenje i prijedlog:


29. Sposobnost ispitanika za:


29.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne


29.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

       (odgovor zaokružiti)

30. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz        socijalne skrbi" (NN br. /98).

30.1. Ne postoji

30.2. Postoji - prema čl. _________ st.________ toč. ________ al. ________

31. Prilog:

Datum: ____________                                                Potpis

                                                                    _____________________
                                                                         Ime, prezime i zvanje
                                                                  (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 12

                                                         ______________________________________
                                                         (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                         _______________________________________
                                                           (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

             LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM U GLASU I GOVORU

1. Ime i prezime: _______________________  2. Spol: _______________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: __________________________________________

5. Adresa stanovanja: __________________________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: _____________________________________________

7. Tko daje podatke: __________________________________________________

8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje

   (u kojim okolnosti-ma): _______________________________________________
__________________________________________________________________

9. Postoji li govorni poremećaj kod osoba s kojima ispitanik dolazi u kontakt: ne,

da (koje vrste) ______________________________________________________
_________________________________________________________________

10. Odnos okoline spram ispitanika i njegova oštećenja: _______________________
_________________________________________________________________

11. Suradnja odgajatelja i nastavnika s logopedom u provođenju obrade i terapije: ___
_________________________________________________________________
 _________________________________________________________________

12. Odnos ispitanika spram svog oštećenja: ________________________________
________________________________________________________________

13. Na koji način ispitanik komunicira s okolinom (usmeno, pismeno, gestama, drugačije...);

 _________________________________________________________________

14. Razumije li ispitanik govor:

14.1. Potpuno

14.2. Djelomično (što razumije) _________________________________________

14.3. Ništa ne razumije

15. Funkcija govornog aparata:

15.1. Malformacija: ne postoji, postoji (kakva) _____________________________
________________________________________________________________

15.2. Pokretljivost jezika: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava): ______________
________________________________________________________________

15.3. Pokretljivost usana: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava): ______________
________________________________________________________________

15.4. Pokretljivost mekog nepca: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava): ________
________________________________________________________________

15.5. Kakvo je disanje u stanju mirovanja: ________________________________
________________________________________________________________

15.6. Kakvo je disanje za vrijeme govora: ________________________________
________________________________________________________________

15.7. Puhanje je moguće: na nos, na usta, kombinirano

15.8. Žvakanje: moguće, nije moguće

15.9. Gutanje tekuće hrane: moguće, otežano, nije moguće

15.10. Gutanje krute hrane: moguće, otežano, nije moguće

15.11. Slinjenje: ne postoji, postoji (u kojim prilikama) ________________________
 _________________________________________________________________

15.12. Mimika: postoji, ne postoji

15.13. Spazmi u govoru: ne postoje, postoje _______________________________
 _________________________________________________________________
_________________________________________________________________

16. Reakcija na zvuk, glazbu i pjesmu:

17. Desnoruk, lijevoruk: _______________________________________________
_________________________________________________________________

18. Ekspresivni govor:

18.1. Sposobnost artikulacije: ___________________________________________
__________________________________________________________________
 __________________________________________________________________

18.2. Izgovor riječi (inverzije, dodavanja, izostavljanja glasova i slogova - učestalost): __
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

18.3. Služi se rečenicama (prostim, složenim, višesložnim): ________________________
____________________________________________________________________

19. Nazalnost:

19.1. Ne postoji

19.2. Postoji (otvorena, zatvorena, mješovita - organska ili funkcionalna): ____________

19.3. Kako se nazalnost odražava u govoru i čitanju: ____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

20. Sposobnost čitanja i pisanja:

20.1. Prepoznavanje pisanog znakovlja (ne prepoznaje, djelomično poznaje, prepoznaje):
 ___________________________________________________________________
 ___________________________________________________________________

20.2. Poteškoće u čitanju - nema, ima (kako se očituju): _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

20.3. Poteškoće u pisanju - nema, ima (kako se očituju): _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

21. Razvijenost glasovno-govorne komunikacije (nerazvijena, djelomično razvijena, razvijena):

22. Kontakti s ispitanikom:

23. Gde je ispitivanje provedeno:

24. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:

25. Mišljenje i prijedlog:

26. Sposobnost ispitanika za:

      26.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne

     26.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

      (odgovor zaokružiti)

27. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja
      u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

27.1. Ne postoji

27.2. Postoji - prema čl. _______ st. _______ toč. ______ al. ______

28. Prilog:

Datum: ______________                           Potpis

                                                   _______________________
                                                          Ime, prezime i zvanje
                                                    (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 13

                                                        ______________________________________
                                                       (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                      _______________________________________
                                                      (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

                  LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S TJELESNIM OŠTEĆENJEM

1. Ime i prezime: _____________________  2. Spol: ________________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: ________________________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ________________________________________

5. Adresa stanovanja: ________________________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: ___________________________________________
  ________________________________________________________________

7. Tko daje podatke: ________________________________________________
 ________________________________________________________________

8. Dosadašnji tretman:


9. Položaj glave: ___________________________________________________
 _______________________________________________________________
 _______________________________________________________________

10. Sjedeći položaj: ________________________________________________
  _______________________________________________________________
  _______________________________________________________________

11. Funkcionalno stanje gornjih ekstremiteta:

12. Funkcionalno stanje donjih ekstremiteta:

      12.1 Stajanje: _________________________________________________
       ____________________________________________________________

     12.2 Hod: ____________________________________________________
     ____________________________________________________________

13. Aktivnosti u invalidskim kolicima (tehnika vožnje i samozbrinjavanje): ________
  ______________________________________________________________
  ______________________________________________________________

14. Aktivnosti u krevetu (za osobu koja ne hoda i ne sjedi): __________________
  ______________________________________________________________
  ______________________________________________________________

15. Upotreba ekstremiteta i pomagala kod samozbrinjavanja i radnih aktivnosti: ___
  ______________________________________________________________
  ______________________________________________________________

16. Koordinacija gornjih ekstremiteta:

      16.1. Test 1

- razvijena, djelomično razvijena, nerazvijena, test nije obavljen zbog: ___________
 _______________________________________________________________

17. Koordinacija donjih ekstremiteta:

16.2. Test 2

- razvijena, djelomično razvijena, nerazvijena, test nije obavljen zbog: ___________
 _______________________________________________________________

18. Balans - ravnoteža:

     18.1. Sjedeći položaj savijenim nogama i odignutim rukama moguć je 10 sek, manje od      5sek nije moguć __________________________________________________
  ________________________________________________________________

    18.2. Sjedeći položaj s ispruženim nogama i odignutim rukama moguć je 10 sek, 5 sek,
     manje od 5 sek, nije moguć __________________________________________
  _________________________________________________________________

    18.3. Klečeći položaj:

  - na lijevom koljenu - moguć, nije moguć __________________________________

  - na desnom koljenu - moguć, nije moguć __________________________________

- na oba koljena - moguć, nije moguć ______________________________________

   18.4. Čučeći položaj: moguć, nije moguć __________________________________
  __________________________________________________________________

  18.5. Stojeći položaj: u raskoraku - moguć, nije moguć; u stavu mirno - moguć, nije moguć
  __________________________________________________________________

  18.6. Stojeći položaj: na lijevoj nozi - moguć, nije moguć; na desnoj nozi - moguć, nije moguć
  ____________________________________________________________________

19. Pokretljivost jezika: ___________________________________________________
  ____________________________________________________________________

20. Pokretljivost usana: ___________________________________________________
  ____________________________________________________________________

21. Pokretljivost čeljusti: __________________________________________________
  ____________________________________________________________________

22. Pokretljivost glave:

- fleksija                         od ________do _________

- ekstenzija                     od ________do _________

- devijacija u lijevo         od ________do _________

- devijacija u desno        od ________do _________

- rotacija u lijevo           od _________do ________

23. Pokretljivost kralježnice:

- fleksija                        od _________do ________

- ekstenzija                   od _________do ________

- devijacija u lijevo       od _________do ________

- devijacija u desno       od ________do ________

24. Pokretljivost gornjih ekstremiteta:

24.1. Rameni zglob:

- abdukcija                  od _________ do _________

- antefleksija                od _________ do _________

- retrofleksija               od _________do _________

- elevacija                    od _________do _________

- vanjska rotacija         od _________do _________

- unutarnja rotacija       od _________do _________

24.2. Lakat:

- fleksija                          od _________ do _________

- supinacija                      od _________ do _________

- pronacija                      od __________do _________

24.3. Šaka:

- volarna fleksija             od __________ do _________

- dorzalna fleksija            od __________do _________

- ulnarna devijacija          od __________do _________

- radijalna devijacija        od __________do _________

24.4. Prst i palac:

- fleksija I falange I-V prsta        od ________ do ________

- fleksija II falange I-V prsta.      od ________ do ________

- fleksija III falange I-V prsta.    od ________ do ________

(ako postoje kontrakture potrebno je priložiti rezultate izvršenih mjerenja)

25. Gde je provedeno ispitivanje

26. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:

27. Mišljenje i prijedlog:

28. Sposobnost ispitanika za:

28.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,

ne

28.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

29. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

29.1. Ne postoji

29.2. Postoji - prema čl. ______ st. ______toč. ______ al. ______

30. Prilog:

Datum: ____________                             Potpis

                                                  _____________________
                                                      Ime, prezime i zvanje
                                                 (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 14

                                                            ____________________________________
                                                           (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                           ______________________________________
                                                            (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

        LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S INDIKACIJOM NA MENTALNU RETARDACIJU

1. Ime i prezime: _________________ 2. Spol: _______________________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja: ___________________________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________

5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________
  ___________________________________________________________________

7. Tko daje podatke: ___________________________________________________
  __________________________________________________________________

8. Podaci o odgojno-obrazovnom i rehabilitacijskom tretmanu koji je eventualno prethodio inicijalnom ispitivanju:

9. Primijenjeni testovi:

Datum ispitivanja Naziv testa Rezultat

_________________     ___________________    __________________
_________________     ___________________    __________________
_________________     ___________________    __________________

10. Kvalitativna analiza rezultata:

11. Obrazovni status i sposobnost za učenje

      11.1. Hrvatski jezik ili drugi materinji jezik

               11.1.1. Govor

                - razvijen za dob ____________________________________

                 - nerazvijen za dob __________________________________

                 - rječnik oskudan ___________________________________

                 - govori u nepotpunim rečenicama_______________________

                - govor je agramatičan ________________________________

               - uz govor se služi pokretima____________________________

             11.1.2. Čitanje

              - prepoznaje ili ne prepoznaje slova i glasove ________________
              __________________________________________________

             - kod čitanja slovka, sloguje, slijeva _______________________
              __________________________________________________

            - svladana tehnika čitanja________________________________
            ___________________________________________________

           - shvaćanje smisla pročitanog _____________________________
           ____________________________________________________

           - samostalno prepričava pročitani tekst ______________________
           ____________________________________________________

           - na osnovi pročitanog logički zaključuje _____________________
           ____________________________________________________

          - poteškoće u čitanju: ispušta, dodaje, zamjenjuje i prebacuje pojedine
          glasove ili slogove u čitanju ________________________________
          _____________________________________________________

          11.1.3. Pisanje

          - prostorno snalaženje u koordinantnom sustavu (gore, dolje, lijevo, desno)
         ______________________________________________________

         - postoji li koordinacija oko - ruka ____________________________
         _______________________________________________________

          - piše slova tiskana - pisana (djelomice - potpuno) ________________
          ______________________________________________________

         - prepisuje jednostavne riječi, rečenice, tekst (s puno ili malo pogrešaka)
          ______________________________________________________

        - piše po diktatu (brzina i učestalost pogrešaka) ___________________
        _______________________________________________________

         - piše samostalno pismeni sastav na zadanu temu (sastav sadržajno bogat
         ili siromašan, vrste pogrešaka) _______________________________
        _______________________________________________________

       - razvoj pismenosti odgovara - ne odgovara dobi (razredu koji polazi) ___
       ________________________________________________________

      - poteškoće u pisanju: dodaje, ispušta, zamjenjuje, prebacuje slova i slogove
      u pisanju __________________________________________________
      _________________________________________________________

   11.2. Matematika

      - znamenke (poznaje, ne poznaje, djelomice poznaje) _________________
   ___________________________________________________________

      - pojam broja i količine shvaća - ne shvaća _________________________
   ___________________________________________________________

     - računske operacije svladava - ne svladava (za djecu i mladež obzirom na
      razred koji pohađaju ili su pohađala) _____________________________

    - matematičko mišljenje (mogućnost rješavanja matematičkih problema;  
     primijenjenih zadataka) s obzirom na dob (za djecu i mladež s obzirom na
     razred koji pohađaju ili su pohađala) ______________________________
     __________________________________________________________

    - specifične poteškoće _________________________________________

    11.3. Priroda i društvo (popunjava se samo za djecu i mladež)

       - s obzirom na odgojno obrazovni program posjeduje li dovoljno znanja iz
       ovog nastavnog područja _______________________________________
       __________________________________________________________

       - kakve su mogućnosti samostalnog zaključivanja _____________________
       __________________________________________________________

   11.4 Obrazovna dob ispitanika:

12. Eventualni drugi podaci od značaja za sagledavanje cjelovite slike o ispitaniku, a posebice o dotadanjim oblicima odgoja i obrazovanja kojima je osoba bila obuhvaćena:

13. Kontakti s ispitanikom (datumi i trajanja ispitivanja):

14. Gdje je provedeno ispitivanje:

15. Na koji je način provedeno ispitivanje (navesti metode ispitivanja):

16. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko i s kojim razlogom:

17. Nalaz i mišljenje:

18. Sposobnost ispitanika za:

      18.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,
              ne

      18.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
              (odgovor zaokružiti)

19. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz       socijalne skrbi" (NN br. /98).

      19.1. Ne postoji

       19.2. Postoji - prema čl. ________ st._______ toč. _______ al. _______

20. Prilog:

Datum: ______________                                  Potpis

                                                          ________________________
                                                                   Ime, prezime i zvanje
                                                            (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 15

                                                             __________________________________
                                                         (naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)

                                                          ______________________________________
                                                          (broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)

             LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S PROMJENAMA OSOBNOSTI

1. Ime i prezime: ________________________ 2. Spol: ______________________

3. Dan, mjesec i godina rođenja:_________________________________________

4. Mjesto i općina/grad rođenja: _________________________________________

5. Adresa stanovanja: _________________________________________________

6. Zašto se traži vještačenje: ____________________________________________
  _________________________________________________________________

7. Tko daje podatke: _________________________________________________
  _________________________________________________________________

8. Dopunski podaci o dosadašnjem tretmanu: _______________________________
  _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________

9. Gdje i kako provodi vrijeme tijekom dana: _______________________________
  _________________________________________________________________
  _________________________________________________________________

10. Sklonosti i interesi: ________________________________________________
  _________________________________________________________________

11. Podaci o stavu prema:

      11.1. osobnom fizičkom izgledu _______________________________________
       _______________________________________________________________

      11.2. zdravlju _____________________________________________________
      ________________________________________________________________

      11.3. vlastitoj osobi _________________________________________________
     _________________________________________________________________

12. Podaci o ponašanju u odnosu na fiziološke funkcije:

      12.1. hranjenje _____________________________________________________
   ___________________________________________________________________

     12.2. spavanje _______________________________________________________
   ____________________________________________________________________

    12.3. vršenja nužde ____________________________________________________
    ___________________________________________________________________

    12.4. spolnost ________________________________________________________
   ____________________________________________________________________

13. Podaci o stavu i ponašanju:

    13.1. prema pojedinim članovima obitelji, odnosno drugim osobama u zajedničkom kućanstvu
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________

   13.2. prema rodbini i susjedima ____________________________________________
   ____________________________________________________________________
   ____________________________________________________________________

   13.3. prema osobama istog i suprotnog spola __________________________________
    ____________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________

   13.4. u društvenoj sredini _________________________________________________
   _____________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________

   13.5. u igri ____________________________________________________________
   _____________________________________________________________________
   _____________________________________________________________________

14. Odnos prema:

    14.1. prirodi __________________________________________________________

    14.2. imovini (svojoj, tuđoj) ______________________________________________

15. Radne navike (u kući, školi, radnom mjestu i dr.):

16. Kulturne potrebe:

17. Usvojenost higijenskih navika:

18. Što motivira ispitanika na ponašanje u skladu s pravilima sredine:

19. Što djeluje destimulativno na ispitanika u odnosu na pravila sredine:

20. Drugi podaci:

21. Opći dojam o urednosti i vanjskom izgledu:

22. Gdje je provedeno ispitivanje:

23. Je li tko prisustvovao ispitivanju - ako je, tko:

24. Karakteristično ponašanje prema ispitivaču:

25. Ponašanje u ispitnoj situaciji:

26. Mišljenje i prijedlog:

27. Sposobnost ispitanika za:

27.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,

ne

27.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne

(odgovor zaokružiti)

28. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja
      u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).

28.1. Ne postoji

28.2. Postoji - prema čl. ________st. _______ toč. ______ al. _______

29. Prilog:

Datum: ______________                                  Potpis

                                                       _______________________
                                                              Ime, prezime i zvanje    
                                                         (tiskanim slovima i vlastoručno)

Obrazac br. 16

PRVOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA

Broj evidencije: __________________       Broj zaključka centra

Datum sjednice: __________________       za socijalnu skrb

U ______________________    ________________________

                                       NALAZ I MIŠLJENJE

1. Osobni podaci osobe:

1.1. Ime i prezime: ________________________  spol: M Ž (zaokružiti)

       1.2. Dan, mjesec, godina i mjesto rođenja: ____________________________

       1.3. Općina/grad rođenja: ________________________________________

       1.4. Osnova zdravstvenog osiguranja: _______________________________

       1.5. Adresa prebivališta (stalnog boravka): ___________________________
       ____________________________________________________________
                                    (mjesto, ulica, kućni broj, općina)

      1.6. S kime stanuje: _____________________________________________

      1.7. Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: ______________________
      _____________________________________________________________

       1.8. Ime, prezime i djevojačko prezime majke, godina rođenja i zanimanje: ____
    ______________________________________________________________

      1.9. Anamneza (sažetak bitnih činjenica)

            Socijalna:

            Zdravstvena:

2. Sažeti rezultati pregleda i ispitivanja (socijalnog radnika, liječnika po specijalnostima, psihologa i defektologa odgovarajućih usmjerenja):

3. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda):

4. Vrsta, stupanj i težina oštećenja:

4.1. Tjelesno oštećenje - vrsta i stupanj oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teže oštećenje navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).

4.2. Mentalno oštećenje - stupanj oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teže oštećenje navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30 Pravilnika).

5. Vrsta i težina psihičke bolesti - uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka, točke i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teža psihička bolest navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).

6. Težina oštećenja zdravlja (ukupna) - kada istodobno postoji više vrsta oštećenja i bolesti koje daju novu kvalitetu (ako se utvrdi teže oštećenje zdravlja navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).

7. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život:

8. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad:

9. Postojanje potpune nesposobnosti za rad:

10. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg:

11. Postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju (ako se utvrdi postojanje teže trajne promjene u zdravstvenom stanju navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).

12. Pobliži datum ponovnog vještačenja s obrazloženjem zbog čega je potrebno:

13. Napomena:

Članovi prvostupanjskog                                Predsjednik prvostupanjskog
      tijela vještačenja                                                  tijela vještačenja   
    (tiskanim slovima i  
     vlastoručni potpis)                                  __________________________
                                                                                (tiskanim slovima i  
                                                                                 vlastoručni potpis)

 

Obrazac br. 17

DRUGOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA

Broj evidencije: _______________________    Klasifikacijska oznaka:

Datum sjednice: _______________________    ______________________

U __________________________________   Urbroj: ________________

                                                                          Datum donošenja zaključka:

                                                                          ______________________

                                              NALAZ I MIŠLJENJE

1. Osobni podaci osobe:

1.1. Ime i prezime: ____________________           spol: M Ž (zaokružiti)

1.2. Dan, mjesec, godina i mjesto rođenja: ___________________________
 ___________________________________________________________

1.3. Općina/grad rođenja: ________________________________________

1.4. Osnova zdravstvenog osiguranja: _______________________________

1.5. Adresa prebivališta (stalnog boravka): ___________________________
____________________________________________________________
                                 (mjesto, ulica, kućni broj, općina)

1.6. S kime stanuje: _____________________________________________

1.7. Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: ______________________
_____________________________________________________________

1.8. Ime, prezime i djevojačko prezime majke, godina rođenja i zanimanje: _____
______________________________________________________________

2. Medicinska i druga dokumentacija:

3. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda):

4. Mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja:

5. Vrsta, stupanj i težina oštećenja (tjelesnog, mentalnog), uz naznaku članaka, stavaka, točaka i alineja Pravilnika.

6. Vrsta i težina psihičke bolesti, uz naznaku stavka, točke i alineje odgovarajućeg članka Pravilnika.

7. Mišljenje o vrsti, stupnju i težini oštećenja (tjelesnog, mentalnog) i vrsti i težini psihičke bolesti koje je utvrdilo prvostupanjsko tijelo vještačenja:

8. Preporuka za daljnji tretman osobe:

9. Mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu vještačenja s naznakom vremena ponovnog vještačenja:

10. Napomena:

Članovi drugostupanjskog                                    Predsjednik drugostupanjskog
       tijela vještačenja                                                          tijela vještačenja    
     (tiskanim slovima i  
     vlastoručni potpis)                                         __________________________ 
                                                                                       (tiskanim slovima i
                                                                                          vlastoručni potpis)