Internet i poslovne usluge za poduzetnike Izrada web stranice za tvrtke, obrtnike i udruge Tvrtka Poslovni forum d.o.o. već dugi niz godina izrađuje i razvija vlastite CMS sustave. Naši CMS sustavi omogućuju tvrtkama, obrtnicima, udrugama i građanima kvalitetne web stranice. Link za opširnije informacije o izradi web stranica |
||
Na osnovi članka 59. i 147. stavka 4. Zakona o socijalnoj skrbi ("Narodne novine", br. 73/97), ministar rada i socijalne skrbi, uz suglasnost ministra zdravstva, donosi
I. OPĆE ODREDBE
Članak 1.
Ovim Pravilnikom propisuju se sastav i način rada tijela vještačenja u postupku utvrđivanja vrste, stupnja i težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju, odnosno radne sposobnosti korisnika socijalne skrbi, sadržaj medicinske i druge dokumentacije, sadržaj nalaza i mišljenja, te obrazaca za postupanje tijela vještačenja, radi ostvarivanja prava iz socijalne skrbi.
Članak 2.
(1) Tijela vještačenja iz članka 1. ovoga Pravilnika su prvostupanjska i drugostupanjska tijela.
(2) Rješenjem o osnivanju tijela vještačenja, ministar nadležan za poslove socijalne skrbi utvrđuje mjesnu nadležnost tijela vještačenja, imenuje predsjednika i zamjenika predsjednika toga tijela, te potreban broj članova i njihovih zamjenika.
(3) Za predsjednika, zamjenika predsjednika i članove, te njihove zamjenike imenuju se osobe s najmanje pet godina radnog iskustva u struci.
(4) Član prvostupanjskog tijela vještačenja ne može biti istodobno i član drugostupanjskog tijela.
Članak 3.
Vještačenje u smislu ovoga Pravilnika je postupak utvrđivanja vrste, stupnja i težine tjelesnog ili mentalnog oštećenja, vrste i težine psihičke bolesti, potpune nesposobnosti za rad, trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalni život, postojanja sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad, prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg (u daljnjem tekstu: vještačenje) o čemu tijelo vještačenja donosi nalaz i mišljenje.
II. SASTAV TIJELA VJEŠTAČENJA
Članak 4.
(1) U sastav prvostupanjskog tijela vještačenja imenuju se:
1. diplomirani socijalni radnik,
2. liječnik specijalista opće medicine,
3. liječnik specijalista medicine rada,
4. liječnik specijalista oftalmologije,
5. liječnik specijalista otorinolaringologije,
6. liječnik specijalista fizijatrije - ortopedije,
7. liječnik specijalista neurologije,
8. liječnik specijalista psihijatrije,
9. psiholog specijalista kliničke psihologije i
10. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.
(2) Svakom članu prvostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik iste vrste stručnosti (iznimno, liječniku specijalisti fizijatrije imenuje se za zamjenika liječnik specijalista ortopedije ili obratno).
(3) Za predsjednika prvostupanjskog tijela vještačenja imenuje se liječnik specijalista opće medicine.
(4) Za vještačenje djece predškolske dobi, te djece i mladeži školske dobi, od imenovanih stručnjaka iz stavka 1. ovoga članka, obvezno vještače:
1. diplomirani socijalni radnik,
2. liječnik specijalista opće medicine i
3. psiholog specijalista kliničke psihologije.
(5) Za vještačenje odrasle osobe, od imenovanih stručnjaka iz stavka 1. ovoga članka, obvezno vještače:
1. diplomirani socijalni radnik,
2. liječnik specijalista opće medicine i
3. liječnik specijalista medicine rada.
Članak 5.
(1) U sastav drugostupanjskog tijela vještačenja imenuju se:
1. diplomirani socijalni radnik,
2. liječnik specijalista pedijatrije,
3. liječnik specijalista školske medicine,
4. liječnik specijalista medicine rada,
5. liječnik specijalista interne medicine,
6. liječnik specijalista oftalmologije,
7. liječnik specijalista otorinolaringologije,
8. liječnik specijalista fizijatrije - ortopedije,
9. liječnik specijalista neurologije,
10. liječnik specijalista psihijatrije,
11. psiholog specijalista kliničke psihologije i
12. defektolog odgovarajućeg usmjerenja.
(2) Svakom članu drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se zamjenik iste vrste stručnosti (iznimno, liječniku specijalisti fizijatrije imenuje se za zamjenika liječnik specijalista ortopedije ili obrnuto).
(3) Za predsjednika drugostupanjskog tijela vještačenja imenuje se liječnik specijalista medicine rada.
III. RAD PRVOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA
Članak 6.
Ako centar za socijalnu skrb, koji je pokrenuo postupak za priznavanje prava iz socijalne skrbi, ocijeni da je potrebno provesti vještačenje, donosi o tome zaključak i dostavlja ga prvostupanjskom tijelu vještačenja s priloženom raspoloživom dokumentacijom i socijalno-anamnestičkim podacima.
Članak 7.
(1) Na osnovi zaključka i podataka iz dostavljene dokumentacije predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja za svako vještačenje saziva potrebne članove iz članka 4. ovoga Pravilnika, ovisno o dobi i zdravstvenom stanju osobe koja se vještači, i predsjedava sjednici na kojoj prisutni članovi razmatraju dokumentaciju i utvrđuju program rada, odnosno potrebne preglede i ispitivanja za osobu koja se vještači.
(2) Ako predsjednik i prisutni članovi ocijene da u zaprimljenoj dokumentaciji nedostaju određeni podaci neophodni za početak pregleda i ispitivanja, predsjednik prvostupanjskog tijela vještačenja pismenom će zatražiti dopunu dokumentacije od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje i centar će bez odgađanja tražene podatke pribaviti i odmah ih dostaviti tijelu vještačenja.
(3) Ako predsjednik i prisutni članovi utvrde da je za provođenje pregleda i ispitivanja osobe u svrhu vještačenja, potreban smještaj u odgovarajuću stacionarnu zdravstvenu ustanovu, odnosno ustanovu socijalne skrbi, pismenom će zatražiti od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje posredovanje pri dobivanju uputnice za smještaj u tu ustanovu, a nakon pregleda i ispitivanja, i dostavu otpusnog pisma, odnosno stručnog mišljenja, tijelu vještačenja.
(4) Ako tijekom pregleda i ispitivanja kod osobe nastupi pogoršanje zdravstvenog stanja, zbog kojeg se ne mogu provoditi pregledi i ispitivanja u svrhu vještačenja, zastat će se s postupkom vještačenja po prvostupanjskom tijelu, a ponovno će se nastaviti po obavijesti centra za socijalnu skrb, koji će o tome sastaviti zabilješku u spisu.
Članak 8.
(1) Članovi prvostupanjskog tijela vještačenja na temelju neposrednog pregleda osobe te medicinske i druge dokumentacije o činjenicama koje su bitne za vještačenje, popunjavaju propisane obrasce strojnim tiskom i dostavljaju ih centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.
(2) Obvezni obrasci iz stavka 1. ovoga članka su:
1. Socijalne okolnosti osobe upućene prvostupanjskom tijelu vještačenja u svrhu priznavanja odgovarajućih prava socijalne skrbi (obrazac br. 1),
2. Zdravstveni list za djecu do 15. godine života (obrazac br. 2),
3. Zdravstveni list za osobe od 15. godine života (obrazac br. 3),
4. Oftalmološki list (obrazac br. 4),
5. Otorinolaringološki list (obrazac br. 5),
6. Fizijatrijsko-ortopedski list (obrazac br. 6),
7. Neurološki list (obrazac br. 7),
8. Psihijatrijski list (obrazac br. 8),
9. Psihologijski list (obrazac br. 9),
10. List defektologa za osobe s oštećenjem vida (obrazac br. 10),
11. List defektologa za osobe s oštećenjem sluha (obrazac br. 11),
12. List defektologa za osobe s oštećenjem u glasu i govoru (obrazac br. 12),
13. List defektologa za osobe s tjelesnim oštećenjem (obrazac br. 13),
14. List defektologa za osobe s indikacijom na mentalnu retardaciju (obrazac br. 14.),
15. List defektologa za osobe s promjenama osobnosti (obrazac br. 15).
(3) Predsjednik tijela vještačenja određuje potrebne obrasce iz stavka 2. ovoga članka za svaki pojedini slučaj vještačenja.
Članak 9.
(1) Nakon obavljenih pregleda i ispitivanja osobe, predsjednik saziva sjednicu sinteze kojoj prisustvuju svi članovi koji su obavili vještačenje osobe, daju obrazloženja svojih nalaza iz popunjenih propisanih obrazaca, te drugih materijala (laboratorijskih nalaza, nalaza pretraga, ispitnih materijala i dr.) značajnih za vještačenje.
(2) Na osnovi analize i sinteze podataka utvrđuju se sve činjenice značajne za davanje nalaza i mišljenja o vještačenoj osobi.
(3) Tijelo vještačenja uzima u obzir dob, obrazovanje, zvanje osobe i druge životne okolnosti značajne za davanje nalaza i mišljenja.
Članak 10.
Tijelo vještačenja daje nalaz i mišljenje na propisanom obrascu kojega potpisuju predsjednik i svi članovi koji su sudjelovali u vještačenju osobe.
Članak 11.
(1) Prvostupanjsko tijelo vještačenja mora dati nalaz i mišljenje najkasnije u roku 20 dana od dana primitka zaključka o provođenju vještačenja, odnosno u roku 40 dana ako je za davanje nalaza i mišljenja potrebna dopuna iz stavka 2. i 3. članka 7. ovoga Pravilnika.
(2) Prvostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje u dva primjerka i sve obrasce, te druge nalaze i podatke korištene tijekom vještačenja osobe, centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.
(3) Centar za socijalnu skrb, koji je zatražio vještačenje, uložit će u dosije vještačene osobe koja je ostvarila pravo iz socijalne skrbi, dokumente iz stavka 2. ovoga članka i koristit će ih u praćenju njezinog zdravstvenog stanja i potreba.
(4) Dokumentacija u svezi nalaza i mišljenja tijela vještačenja poslovna je tajna.
Članak 12.
Nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 16), u postupku vještačenja iz članka 3. ovoga Pravilnika, ovisno o pojedinačnom slučaju, sadrži:
1. osobne podatke osobe,
2. socijalni, zdravstveni, psihološki i defektološki nalaz osobe,
3. dijagnozu prvostupanjskog tijela vještačenja,
4. vrstu, stupanj i težinu oštećenja (tjelesnog, mentalnog),
5. vrstu i težinu psihičke bolesti,
6. težinu oštećenja zdravlja (ukupnu),
7. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život,
8. postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad,
9. postojanje potpune nesposobnosti za rad,
10. postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg,
11. postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju,
12. pobliži datum ponovnog vještačenja s obrazloženjem zbog čega je potrebno,
13. napomenu.
Članak 13.
Ako se žalbom pobija rješenje centra za socijalnu skrb u svezi nalaza i mišljenja prvostupanjskog tijela vještačenja, ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, uz zaključak o potrebi vještačenja dostavlja cijeli spis predmeta drugostupanjskom tijelu vještačenja.
IV. RAD DRUGOSTUPANJSKOG TIJELA VJEŠTAČENJA
Članak 14.
(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja u pravilu daje nalaz i mišljenje na osnovi medicinske i druge dokumentacije prikupljene u prvostupanjskom postupku te drugih podataka.
(2) Na rad drugostupanjskog tijela vještačenja shodno se primjenjuju odredbe članaka 7. i 9. i članka 11. stavka 1. ovoga Pravilnika.
Članak 15.
(1) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja utvrdi da su nalaz i mišljenje prvostupanjskog tijela vještačenja i priložena dokumentacija nepotpuni i nejasni, zatražit će od centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, da se dopuni, a po potrebi pribave i nalazi i mišljenja specijalizirane ustanove.
(2) Ako drugostupanjsko tijelo vještačenja ocijeni da na osnovi zaprimljene i naknadno pribavljene dokumentacije nije moguće dati nalaz i mišljenje, predložit će ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi da se predmet vrati na ponovni postupak, odnosno ponovno vještačenje po prvostupanjskom tijelu vještačenja.
(3) Drugostupanjsko tijelo vještačenja dostavlja svoj nalaz i mišljenje, u dva primjerka sa svim spisima predmeta, ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi koji će jedan primjerak dostaviti centru za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje.
Članak 16.
Nalaz i mišljenje drugostupanjskog tijela vještačenja (obrazac br. 17), ovisno o pojedinačnom slučaju, sadrži:
1. osobne podatke osobe,
2. medicinsku i drugu dokumentaciju koja je priložena uz žalbu ili naknadno pribavljena,
3. dijagnozu drugostupanjskog tijela vještačenja,
4. mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja,
5. vrstu, stupanj i težinu oštećenja (tjelesnog, mentalnog),
6. vrstu i težinu psihičke bolesti,
7. mišljenje o vrsti, stupnju i težini oštećenja i vrsti i težini psihičke bolesti prvostupanjskog tijela vještačenja,
8. preporuku za daljnji tretman osobe,
9. mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu vještačenja s naznakom vremena ponovnog vještačenja,
10. napomenu.
Članak 17.
(1) Drugostupanjsko tijelo vještačenja djeluje i kao stručno tijelo za ujednačavanje rada i mjerila, te pružanje pomoći prvostupanjskim tijelima vještačenja.
(2) Za ostvarivanje zadaća iz stavka 1. ovoga članka drugostupanjsko tijelo vještačenja:
- najmanje jedanput godišnje obilazi prvostupanjska tijela vještačenja radi praćenja njihovog rada i pružanja potrebne pomoći,
- održava povremena savjetovanja sa članovima prvostupanjskih tijela vještačenja i drugim stručnim djelatnicima radi uvođenja i usavršavanja metoda rada,
- predlaže potrebne mjere i način stručnog usavršavanja djelatnika koji obavljaju poslove vještačenja (predavanja, seminari i sl.), te dostavlja ministarstvu nadležnom za poslove socijalne skrbi prijedloge za donošenje naputaka i priručnika u svrhu unapređivanja postupka vještačenja.
V. POSLOVANJE TIJELA VJEŠTAČENJA I TROŠKOVI POSTUPKA VJEŠTAČENJA
Članak 18.
(1) Stručni i administrativni poslovi tijela vještačenja su:
- vođenje evidencije o dostavljenom zaključku centra za socijalnu skrb i o priloženoj dokumentaciji,
- vođenje evidencije o dokumentaciji dobivenoj tijekom pregleda, ispitivanja i opservacije od stručnjaka - članova tijela vještačenja i drugih stručnjaka,
- vođenje zapisnika na sjednicama tijela vještačenja,
- vođenje knjige evidencije vještačenih osoba,
- pozivanje članova tijela vještačenja i drugih stručnjaka na sjednice,
- obavještavanje centra za socijalnu skrb koji je zatražio vještačenje, a na osnovi zaključaka donijetih na sjednici ili na zahtjev predsjednika,
- popunjavanje obrasca Nalaz i mišljenje.
(2) Poslove iz stavka 1. ovoga članka za prvostupanjsko tijelo vještačenja obavlja centar za socijalnu skrb na čijem području tijelo vještačenja ima sjedište, odnosno stručni djelatnik koji radi na poslovima zaštite osoba s invaliditetom u tom centru u okviru redovitih poslova i zadaća i odgovoran je za provedbu zaključaka prvostupanjskog tijela vještačenja.
(3) Poslove iz stavka 1. ovoga članka za drugostupanjsko tijelo vještačenja obavlja ministarstvo nadležno za poslove socijalne skrbi, odnosno stručni djelatnik koji radi na poslovima zaštite osoba s invaliditetom u okviru svojih redovitih poslova i zadaća i odgovoran je za provođenje zaključaka drugostupanjskog tijela vještačenja.
(4) Stručni djelatnik koji obavlja stručne i administrativne poslove za tijela vještačenja, ne može se imenovati za člana toga tijela.
Članak 19.
(1) Tijelo vještačenja vodi dokumentaciju o svojem radu koja se sastoji od:
1. zapisnika sjednica i
2. knjige evidencije vještačenih osoba.
(2) Poslove iz stavka 1. ovoga članka obavlja stručni djelatnik iz stavka 2. i 3. članka 18. ovoga Pravilnika.
Članak 20.
Predsjednik i članovi tijela vještačenja u postupku vještačenja imaju pravo na naknadu za svoj rad, što se pobliže uređuje aktom o imenovanju predsjednika i članova tijela vještačenja.
VI. VRSTE I STUPNJEVI TJELESNIH I MENTALNIH OŠTEĆENJA, TE VRSTE PSIHIČKIH BOLESTI
Članak 21.
U smislu odredbi ovoga Pravilnika, vrste tjelesnih i mentalnih oštećenja, te vrste psihičkih bolesti su:
1. Tjelesna oštećenja:
- oštećenja vida,
- oštećenja sluha,
- oštećenja u govoru i glasu,
- deformacije, motorička ili funkcionalna oštećenja pojedinih organa i organskih sustava.
2. Mentalna oštećenja:
- mentalna retardacija.
3. Psihičke bolesti:
- poremećaji osobnosti,
- organski uvjetovani duševni poremećaji i
- psihoze.
4. Više vrsta oštećenja.
Članak 22.
U smislu odredbi ovoga Pravilnika stupnjevi tjelesnih i mentalnih oštećenja, te psihičke bolesti, propisani su odredbama članaka od 23. do 29.
Članak 23.
(1) Oštećenja vida su sljepoća i slabovidnost.
(2) Sljepoćom se smatra kada je na boljem oku uz najbolju moguću korekciju oštrina vida 0,05 i manje ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili manje.
(3) Prema stupnju oštećenja sljepoća se dijeli na:
- potpuni gubitak osjeta svjetla (amauroza) ili na osjet svjetla bez ili s projekcijom svjetla;
- ostatak vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,02 (brojenje prstiju na udaljenosti od 1 metra) ili manje;
- ostatak oštrine vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,02 do 0,05 ili ostatak centralnog vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju do 0,25 uz suženje vidnog polja na 20 stupnjeva ili ispod 20 stupnjeva;
- koncentrično suženje vidnog polja oba oka s vidnim poljem širine 5 stupnjeva do 10 stupnjeva oko centralne fiksacijske točke.
(4) Prema stupnju oštećenja slabovidnost se dijeli na:
- oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,1 do 0,3 i manje;
- oštrinu vida na boljem oku uz najbolju moguću korekciju od 0,3 do 0,4.
(5) Sljepoćom u smislu potrebe edukacije na Braillevom pismu smatra se nesposobnost čitanja slova ili znakova veličine Jaeger 8 na blizinu.
Članak 24.
(1) Oštećenja sluha su gluhoća i nagluhost.
(2) Gluhoćom se smatra gubitak sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz) veći od 81 decibela.
(3) Nagluhošću se smatra oštećenje sluha od 25 do 80 decibela.
(4) Prema stupnju oštećenja sluha nagluhost se dijeli na:
- lakše oštećenje sluha od 25 do 35 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz);
- umjereni gubitak sluha od 36 do 60 decibela na uhu s boljim ostacima sluha u govornim frekvencijama (500 do 4000 Hz).
Članak 25.
(1) Oštećenja govorno-glasovne komunikacije (govor, glas, jezik, čitanje, pisanje) su ona kod kojih je zbog funkcionalnih oštećenja komunikacija govorom otežana ili ne postoji.
(2) Oštećenja govorno-glasovne komunikacije ocjenjuju se u okviru osnovnog oboljenja.
Članak 26.
Deformacijama, motoričkim ili funkcionalnim oštećenjima pojedinih organa i organskih sustava smatraju se prirođene malformacije i deformiteti kao i posljedice bolesti ili povreda na:
- lokomotornom sustavu,
- centralnom živčanom sustavu,
- perifernom živčanom i mišićnom sustavu i
- drugim organima i organskim sustavima.
Članak 27.
(1) Mentalnim oštećenjem smatra se mentalna retardacija.
(2) Mentalna retardacija je stanje u kojem je značajno otežano uključivanje u društveni život, a povezano je sa zaustavljenim ili nedovršenim razvojem intelektualnog funkcioniranja što je utvrđeno na osnovi medicinske, psihološke, defektološke i socijalne ekspertize. Intelektualna razina izražava se kvocijentom inteligencije od 0 do 69 kako je utvrđeno u X. međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda.
(3) Stupnjevi mentalne retardacije su:
- laka
približni IQ 50 do 69
- umjerena
približni IQ 35 do 49
- teža
približni IQ 20 do 34
- teška
približni IQ ispod 20
(4) Za utvrđivanje postojanja i određivanja stupnja oštećenja mentalne retardacije, nastale prije 18-e godine života, potrebna je kompletna medicinska dokumentacija (opći klinički pregled, pregled vida i sluha, psihijatrijski pregled, a eventualno i drugi), psihologijska i defektologijska dokumentacija (o trajanju ispitivanja i promatranja s dobivenim rezultatima), te dokumentacija o socijalnim okolnostima u kojima osoba živi.
Članak 28.
(1) Psihičke bolesti izražavaju se promjenama u ponašanju i u reakcijama, za koje je, na osnovi medicinske, psihologijske, defektologijske i socijalne ekspertize utvrđeno da su uzrokovani organskim čimbenikom ili psihozom raznih etiologija.
(2) Promjenama u ponašanju i reakcijama u smislu stavka 1. ovoga članka smatraju se:
1. dugotrajni poremećaji osobnosti i poremećaji ponašanja s dubokom regresijom osobnosti ili s teškim zakazivanjem u socijalnom kontaktu;
2. organski uvjetovani duševni poremećaji s progresivnim tijekom koji se očituju teškim oštećenjima u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju;
3. psihoze prema učestalosti psihotičnih epizoda i oštećenja osobnosti:
- s jednom ili dvije akutne psihotične epizode u određenim vremenskim razmacima (dulje remisije) uz blaže oštećenje osobnosti;
- s učestalim recidivima psihotičnih epizoda uz izraženo oštećenje osobnosti;
- s dugotrajnim progresivnim tijekom uz izraženu dezorganizaciju osobnosti.
Članak 29.
(1) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje dvije ili više njih predviđenih ovim Pravilnikom.
(2) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) uključuje jednu od njih izraženu u stupnju ili težini predviđenoj ovim Pravilnikom i jednu ili više njih koje nisu izražene u stupnju ili težini predviđenoj ovim Pravilnikom, ali njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.
(3) Postojanje više vrsta oštećenja (tjelesnog, mentalnog i psihičke bolesti) koje uključuje dvije ili više njih od kojih niti jedna nije izražena u stupnju ili težini određenoj ovim Pravilnikom, a njihovo istodobno postojanje daje novu kvalitetu oštećenja ili bolesti.
Članak 30.
(1) Težim tjelesnim ili mentalnim oštećenjem, ili težom psihičkom bolesti u smislu odredbi ovoga Pravilnika smatraju se tjelesna ili mentalna oštećenja ili psihičke bolesti zbog kojih osoba ne može samostalno izvoditi aktivnosti primjerene životnoj dobi.
(2) Za utvrđivanje tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti u smislu stavka 1. ovoga članka primjenjuju se mjerila, kao što su:
- nesposobnost samostalnog kretanja;
- hranjenje putem sonde ili gastrostome;
- nemogućnost samostalnog održavanja osobne higijene i obavljanja fizioloških potreba, te samostalnog svlačenja i oblačenja;
- potreba stalnog korištenja tehničke opreme o kojoj ovisi održavanje života;
- nemogućnost primanja i pamćenja raznih informacija i nesposobnost uspostavljanja socijalnih odnosa s drugim osobama, te potpuna ovisnost o njezi i brizi druge osobe,
- promjene osobnosti u ponašanju i u reakcijama s progesivnim oštećenjem u intelektualnom, emocionalnom i socijalnom funkcioniranju uz potpunu ovisnost o njezi i brizi druge osobe.
(3) Ako centar za socijalnu skrb na osnovi postojeće medicinske i druge dokumentacije prethodno vještačene osobe nije u mogućnosti na nedvojben način utvrditi postojanje težeg tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili teže psihičke bolesti, zaključkom će zatražiti mišljenje mjerodavnog prvostupanjskog tijela vještačenja, uz dostavu medicinske i druge dokumentacije.
VII. TRAJNA ILI PRIVREMENA PROMJENA U ZDRAVSTVENOM STANJU, POSTOJANJE SPOSOBNOSTI ZA OSPOSOBLJAVANJE ZA SAMOSTALAN ŽIVOT I RAD, PRIJEKA POTREBA STALNE ILI PRIVREMENE POMOĆI NJEGE I NJEN OPSEG
Članak 31.
(1) Trajna promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se, zbog vrste i stupnja tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima ne može postići poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.
(2) Pri utvrđivanju teže trajne promjene u zdravstvenom stanju iz članka 55. Zakona o socijalnoj skrbi, primjenjuju se mjerila iz članka 30. stavka 2. ovoga Pravilnika.
Članak 32.
Privremena promjena u zdravstvenom stanju postoji kada se, zbog vrste i stupnja tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, suvremenim liječenjem i suvremenim rehabilitacijskim postupcima može postići potpuno ozdravljenje ili znatno poboljšanje u zdravstvenom stanju osobe.
Članak 33.
(3) Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu, stupanj i težinu tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samozbrinjavanje.
(2) Postojanjem sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad smatra se kada za osobu, s obzirom na vrstu, stupanj i težinu tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, postoji vjerojatnost da se na osnovi posebnih rehabilitacijskih programa može osposobiti za samostalan rad.
Članak 34.
Potpuna nesposobnot za rad postoji kada, zbog tjelesnog ili mentalnog oštećenja ili psihičke bolesti, osoba nije sposobna za rad kojim bi mogla osigurati sredstva za osnovne životne potrebe.
Članak 35.
(1) Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u punom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može sama udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima jer se ne može, ni uz pomoć ortopedskih pomagala samostalno kretati u stanu i izvan stana, uzimati hranu, oblačiti se i svlačiti, održavati osobnu higijenu, kao ni obavljati druge osnovne fiziološke potrebe.
(2) Prijeka potreba stalne pomoći i njege druge osobe u smanjenom opsegu postoji kada osoba zbog trajnih promjena u zdravstvenom stanju ne može potpuno udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima, jer se ne može samostalno kretati izvan stana radi nabave osnovnih životnih potrepština i korištenja zdravstvene zaštite.
(3) Prijeka potreba privremene pomoći i njege u punom ili smanjenom opsegu postoji i kada osoba zbog privremenih promjena u zdravstvenom stanju, odnosno privremenog oštećenja zdravlja, ne može udovoljiti osnovnim životnim zahtjevima iz stavka 1. ili 2. ovoga članka.
Članak 36.
Obrasci br. 1 do 17 ovoga Pravilnika tiskani su uz ovaj Pravilnik i njegov su sastavni dio.
VIII. PRIJELAZNE I ZAKLJUČNE ODREDBE
Članak 37.
Stupanjem na snagu ovoga Pravilnika prestaje važiti Pravilnik o sastavu i radu stručnih komisija kao organa vještačenja u postupku za ostvarivanje prava i drugih oblika socijalne zaštite, o sadržaju medicinske i druge dokumentacije te o vrstama i stupnju ometenosti u psihičkom ili fizičkom razvoju djece i omladine ("Narodne novine" br. 12/84).
Članak 38.
Stručne komisije kao tijela vještačenja osnovana po propisima koji su važili do dana stupanja na snagu ovoga Pravilnika nastavljaju s radom do donošenja rješenja o osnivanju tijela vještačenja iz članka 2., 4. i 5. ovoga Pravilnika.
Članak 39.
Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana nakon objave u "Narodnim novinama".
Ministar rada i socijalne skrbi
Joso Škara, v. r.
INTERNET USLUGE - IZRADA POSLOVNIH PLANOVA - IZRADA WEB STRANICA ZA TVRTKE - IZRADA CMS STRANICA | ||
POSLOVNI PORTAL TVRTKE POSLOVNI FORUM d.o.o. - Internet i poslovne usluge za poduzetnike Poslovni Forum d.o.o. pokrenut je od strane stručnjaka na području ekonomije, financija, prava i informatike, a nakon sveobuhvatne analize tržišta i poslovanja poslovnih subjekata, kako bi se uz korištenje suvremenih metoda i visoke tehnologije cjelovito pristupilo unapređenju poslovanja svih poslovnih subjekata na jednostavan i učinkovit način. Poslovni Forum omogućuje prikupljanje informacija o stanju na tržištu, analizu tržišta, pregled cijena i asortimana konkurencije, kvalitetnu izradu poslovnih planova i investicijskih projekata, te financiranje novih ulaganja, savjete i konzultacije u svezi trgovačkog, građanskog, radnog i upravnog prava, poreza i drugih oblasti. Kada netko putem Interneta traži tko nudi određene proizvode ili usluge, neka nađe Vas i Vašu detaljnu i ažuriranu ponudu! Zašto tisuće posjetitelja prepuštati konkurenciji! Naručite CMS web stranice - Predstavite svoju tvrtku, obrt ili udrugu! |
||
LINK NA PREGLED SVIH ZAKONA I DRUGIH PROPISA, PREGLED POSLOVNIH INFORMACIJA |
Obrazac br. 1
CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
Općina/grad: _________________
Broj: _______________________
Datum: _____________________
SOCIJALNE OKOLNOSTI OSOBE UPUĆENE PRVOSTUPANJSKOM TIJELU VJEŠTAČENJA
U SVRHU PRIZNAVANJA ODGOVARAJUĆIH PRAVA
IZ SOCIJALNE SKRBI
1. ________________________________________ 2.____________________
3._________________________
Ime i prezime Spol
Dan, mj., god. rođ.
4. _________________________________________________________________________________________
Mjesto
i općina/grad rođenja
5. _________________________________________________________________________________________
Adresa prebivališta -
mjesto, ulica, kućni broj, pošta
6. _________________________________________________________________________________________
Adresa uobičajenog boravišta (privremenog boravišta)
- mjesto, ulica, kućni broj, pošta
__________________________________________________________________________________________
Razlog privremenog
boravišta i od kada
7. Školska sprema: ___________________________________________________________________________
8. Zdravstveno osiguranje: ______________________________________________________________________
9. a. Vrsta osiguranja i status u fondu mirovinskog i invalidskog osiguranja
i kod kojeg fonda - područne službe: ______
________________________________________________________________________________________
b. Koja prava ostvaruje po toj osnovi: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
10. Koja se prava iz socijalne skrbi traže: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
11. Osobni prihod ispitanika:
a. nema
b. ima (navesti vrstu prihoda): _________________________________________________________________
12. Osobnu imovinu ispitanik:
a. nema
b. ima i u čemu se sastoji _____________________________________________________________________
13. a. Podaci o roditeljima, braći i sestrama ispitanika, a za ispitanika
koji je osnovao svoju obitelj i podaci o bračnom drugu i djeci:
Srodstvo ili drugo u odnosu na ispitanika |
Ime i prezime |
God. rođ. |
Postignuto obrazovanje |
Zanimanje Zaposlenje |
Živi li u zajednič- |
Visina prihoda mjesečno |
Na- po- me- na |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
b. Podaci o drugim članovima zajedničkog kućanstva:
Srodstvo ili drugo u odnosu na ispitanika |
Ime i prezime |
God. rođ. |
Postignuto obrazovanje |
Zanimanje Zaposlenje |
Živi li u zajednič- |
Visina prihoda mjesečno |
Na- po- me- na |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
14. Materijalno stanje ispitanika, odnosno obitelji
15. Uvjeti stanovanja i način života
16. Brak roditelja ispitanika, stanje u odnosima, eventualne prijašnje bračne veze roditelja ispitanika, podaci o djeci iz tih veza i drugo (opisuje se u pravilu za ispitanika u dječjoj i mladenačkoj dobi, a za odrasle ako je od značenja za okolnosti u kojima živi).
17. Odgojne okolnosti i tijek odgoja i obrazovanja (upisuje se za djecu i mladež i za odrasle osobe za koje je potrebno ispitati i utvrditi da li je oštećenje nastupilo prije 18-te godine života).
18. Profesionalna orijentacija, profesionalna rehabilitacija, radni odnos i dr. (upisuje se za odrasle osobe):
19. Opis ponašanja osobe upućene prvostupanjskom tijelu vještačenja, prema prikazu ukućana ili drugih osoba (stručnih djelatnika, susjeda i drugih). Radne, higijenske, kulturne i druge navike ispitanika prema opažanjima i opisu drugih:
20. Samostalnost u upravljanju imovinom:
21. Mišljenje ispitanika u odnosu na prijedlog za pokretanje postupka i s tim u vezi njegovih potreba:
22. Do sada poduzete mjere za zadovoljavanje potreba ispitanika:
23. Raniji podaci o provedenim postupcima u odnosu na ispitanika, nekog člana obitelji, a koji su evidentirani u centru za socijalnu skrb:
24. Broj priloženih uložnih listova __________ .
25. Mišljenje i prijedlog centra za socijalnu skrb:
26. Popis dokumentacije koja se prilaže:
Datum: _______________ Potpis
_____________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
CENTAR ZA SOCIJALNU SKRB
Općina/grad: ____________
Broj: __________________ Redni broj
Datum: ________________ uložnog lista: __________
Ime i prezime: ___________ God. rođ. ____________
Pitanje broj |
Odgovor |
|
Uloženi list za obrazac "Socijalne okolnosti osobe upućene prvostupanjskom
tijelu vještačenja u svrhu priznavanja odgovarajućih prava iz socijalne
skrbi".
Gore lijevo upisuje se naziv općine/grada, broj evidencije i datum koji
je na ovom
obrascu, a gore desno redni broj uložnog lista koji se popunjava.
Obrazac br. 2
______________________________________
(naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)
______________________________________
(broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
ZDRAVSTVENI LIST ZA DJECU DO 15. GODINE ŽIVOTA
1. Ime i prezime: _________________ 2. Spol: _______________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: ___________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________
5. Adresa stanovanja: ___________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________
__________________________________________________
7. Tko daje podatke: ___________________________________
8. S kime dijete živi: ____________________________________
9. Obiteljska anamneza:
10. Prenatalno doba ispitanika a) u redu, b) s poteškoćama i
kojima _______________________________________________
11. Porođaj:
11.1. Koji po redu ________________________
11.2. a) u rodilištu
b) u kući: sa stručnom pomoći liječnika, primalje, bez stručnih pomoći (odgovarajuće podcrtati)
11.3. a) na vrijeme
b) prijevremeno ___________ poslije urednog termina i
koliko __________
11.4. Bez komplikacija, s komplikacijama i kojima _______
_____________________________________________
12. Rano neonatalno razdoblje:
12.1. Uredno: da, ne
12.2. Asfiksija: ne, da, APGAR u ________ minuti
12.3. Reanimacija: ne, da _______________________________
12.4. Trauma intra partum: ne, da i koje ____________________
12.5. Porođajna: a) težina ________ gr. b) dužina _________ cm.
12.6. Hiperbilirubinemija: ne, da __________________________
12.7. Apnoe: ne, da i koji dan nakon porođaja _______________
12.8. Malformacije: ne, da i koje _________________________
12.9. Konvulzije: ne, da i koji dan nakon porođaja _________ i jesu li se ponavljale _______________________
13. Razvoj:
13.1. Nicanje prvih zubi _________ ; samostalno sjedenje bez naslona _________ ; samostalno hodanje _______ ; prve rečenice
_______________________
13.2. Kontrola sfinktera: a) mjehura-kada ___________________
b) crijeva-kada _______________________________________
13.3. Dešnjak, ljevak, ambidekster: ________________________
14. Cijepljenje, odnosno docjepljivanje:
14.1. Provedeno - protiv kojih bolesti ______________________
14.2. Nije provedeno i zašto: ____________________________
14.3. Je li bilo komplikacija: ne, da i koje ___________________
15. Utvrđena oštećenja zdravlja (uz naznaku kalendarske godine ili dobi života ispitanika) anomalije, preboljele bolesti, traume, trovanja, operacije:
16. Specifičnost u prehrani (odbijanje neke hrane, potreba posebne prehrane
u svezi neke bolesti i da li se provodi i dr.)
______________________________________________________________________________________________
STATUS PRAESENS
17. Dob: __________; Težina: ________ kg.; Visina: ________ cm;
Temperatura: ______________________________
18. Pokretljivost: ___________________________
19. Orijentacija u prostoru: ____________________
20. Orijentacija u vremenu: ____________________
21. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje _______
_________________________________________
22. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje
_________________________________________
23. Vanjski nalaz očiju: _______________________
24. Smetnje vida: nema, ima i koje ______________
25. Vanjski nalaz uha: ________________________
26. Smetnje sluha: nema, ima i koje ______________
27. Nos: __________________________________
28. Usta, ždrijelo i jezik: ______________________
29. Zubi:
30. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje
_________________________________________
31. a) Vrat: _________ b) Štitna žlijezda: _________
32. Pluća: _________________________________
33. Srce: __________________________________
34. a) Krvni tlak __________ b) Puls _________ / min.
35. Trbuh: __________________________________
36. Spolni organi (vanjski): ______________________
37. Sekundarne spolne oznake: __________________
38. Kostur i muskulatura
38.1. Konfiguracija glave: ______________________
38.2. Kralježnica: ____________________________
38.3. Prsni koš: _____________________________
38.4. Zdjelica: ______________________________
38.5. Ekstremiteti gornji: ______________________
38.6. Ekstremiteti donji: ______________________
39. Drugi patološki nalazi i stigmata: _____________
________________________________________
40. Dojam o psihičkom stanju: _________________
________________________________________
41. SE: ___________ KKS: __________________
Urin: ____________________________________
42. Drugi nalazi:
43. Kontakti s ispitanikom:
44. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
45. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:
46. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji
bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja,
rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom
tretmanu:
47. Sposobnost ispitanika za:
47.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
47.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)
48. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
48.1. Ne postoji
48.2. Postoji - prema čl. ______ st. ______ toč. ______ al. ______
49. Prilog:
Datum: __________ Potpis
___________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 3
______________________________________
(naziv i sjedište prvostupanjskog tijela
vještačenja)
_______________________________________
(broj evidencije prvostupanjskog tijela
vještačenja)
ZDRAVSTVENI LIST ZA OSOBE OD 15. GODINE ŽIVOTA
1. Ime i prezime: _________________ 2. Spol: _________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: _____________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: _____________________________
5. Adresa stanovanja: _____________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ________________________________
_____________________________________________________
7. Tko daje podatke: _____________________________________
8. Anamneza:
9. Sadašnje tegobe:
STATUS PRAESENS
10. Dob: _________ ; Težina: _________ kg.; Visina: _________cm;
Temperatura: ______________________
11. Pokretljivost: _______________________________________
____________________________________________________
12. Orijentacija u prostoru: _______________________________
13. Orijentacija u vremenu: _______________________________
14. Promjene na koži i kosi: nema, ima i koje _________________
___________________________________________________
15. Znaci nepravilne prehrane: ne postoje, postoje i koje ________
__________________________________________________
16. Vanjski nalaz očiju: _________________________________
17. Smetnje vida: nema, ima i koje _________________________
18. Vanjski nalaz uha: __________________________________
19. Smetnje sluha: nema, ima i koje ________________________
20. Nos: ____________________________________________
21. Usta, ždrijelo i jezik: ________________________________
__________________________________________________
22. Zubi: ___________________________________________
23. Glas i govor: u redu; nije u redu i koje su smetnje __________
__________________________________________________
24. Vrat: ___________________________________________
25. Štitna žlijezda: ____________________________________
26. Pluća: __________________________________________
27. Srce: ___________________________________________
28. a) Krvni tlak ___________ b) Puls _________________/ min.
29. Trbuh: __________________________________________
30. Spolni organi (vanjski): ______________________________
31. Sekundarne spolne oznake: ___________________________
32. Kostur i muskulatura
32.1. Konfiguracija glave: _______________________________
32.2. Kralježnica: _____________________________________
32.3. Prsni koš: ______________________________________
32.4. Zdjelica: _______________________________________
32.5. Ekstremiteti gornji: _______________________________
32.6. Ekstremiteti donji: _______________________________
33. Drugi patološki nalazi i stigmata: ______________________
_________________________________________________
34. Dojam o psihičkom stanju: __________________________
_________________________________________________
35. SE: _______________ KKS: ______________________
Urin: _____________________________________________
36. GUK: _________________________________________
37. EKG: _________________________________________
________________________________________________
38. Mala spirometrija: _______________________________
_______________________________________________
39. Drugi nalazi:
40. Kontakti s ispitanikom:
41. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
42. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:
43. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:
44. Sposobnost ispitanika za:
44.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
44.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)
45. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
45.1. Ne postoji
45.2. Postoji - prema čl. _______ st. _______ toč. ______ al. ________
46. Prilog:
Datum: ___________ Potpis
________________________
Ime, prezime
i zvanje
(tiskanim slovima
i vlastoručno)
Obrazac br. 4
__________________________________________
(naziv i sjedište prvostupanjskog
tijela vještačenja)
___________________________________________
(broj evidencije prvostupanjskog tijela
vještačenja)
OFTALMOLOŠKI LIST
1. Ime i prezime: __________________ 2. Spol: ___________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: _________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: _________________________________
5. Adresa stanovanja: _________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ____________________________________
_________________________________________________________
7. Tko daje podatke: ________________________________________
8. Anamneza:
9. DESNO OKO
9.1. Vid:
- na daljinu bez korekcije ____________________________________
- na daljinu s korekcijom ____________________________________
- na blizinu s korekcijom ____________________________________
10. Skijaskopija __________________________________________
11. Tlak ________________________________________________
12. Adneksa ____________________________________________
13. Očna jabučica ________________________________________
14. Bulbomotorika ________________________________________
15. Rožnica _____________________________________________
16. Prednja komorica _____________________________________
17. Šarenica ____________________________________________
18. Leća _______________________________________________
19. Staklasto tijelo _______________________________________
20. Očna pozadina
21. LIJEVO OKO
21.1. Vid:
- na daljinu bez korekcije _________________________________
- na daljinu s korekcijom _________________________________
- na blizinu s korekcijom _________________________________
22. Skijaskopija _______________________________________
23. Tlak _____________________________________________
24. Adneksa _________________________________________
25. Očna jabučica _____________________________________
26. Bulbomotorika _____________________________________
27. Rožnica __________________________________________
28. Prednja komorica __________________________________
29. Šarenica _________________________________________
30. Leća ____________________________________________
31. Staklasto tijelo ____________________________________
32. Očna pozadina ____________________________________
33. Nalaz dopunskih pretraga - vidno polje, osjet boja, ERG, EOG, VEP, adaptometrija i dr.:
34. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
35. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, o potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:
36. Sposobnost ispitanika za:
36.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
36.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)
37. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
37.1. Ne postoji
37.2. Postoji - prema čl. ________ st.________ toč. _______ al. _________
38. Prilog:
Datum: ________________ Potpis
_______________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 5
_______________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
________________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
OTORINOLARINGOLOŠKI LIST
1. Ime i prezime: _____________________ 2. Spol: _______________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: _______________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: _______________________________________
5. Adresa stanovanja: _______________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: __________________________________________
______________________________________________________________
7. Tko daje podatke: _______________________________________________
8. Anamneza:
9. Otorinolaringološki nalaz s osobitim osvrtom na organe sluha, ravnoteže, glasa i govora:
10. Audiometrijski nalaz:
11. Nalaz pretraga sluha:
12. Nalaz pretraga ravnoteže:
13. Razvoj govora i govorni status:
14. Glasovni status:
15. Mogućnost slušne, glasovne i govorne komunikacije:
16. Kontakti s ispitanikom:
17. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
18. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:
19. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:
20. Sposobnost ispitanika za:
20.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
20.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)
21. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
21.1. Ne postoji
21.2. Postoji - prema čl.__________ st. ________ toč.________ al._________
22. Prilog:
Datum: _______________ Potpis
_____________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 6
______________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
_______________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
FIZIJATRIJSKO - ORTOPEDSKI LIST
1. Ime i prezime: _____________________ 2. Spol: _________________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: __________________________________________
5. Adresa stanovanja: __________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: _____________________________________________
7. Tko daje podatke: __________________________________________________
8. Osnovni podaci o nastanku oštećenja i dosadašnjem liječenju i rehabilitaciji:
9. Opis funkcionalnih ispada glave, sustava za kretanje (nogu i kralješnice) i ruku s neophodnim mjerama:
10. Ovisno o ispadima iz toč. 9., prilažu se nalazi (priloženo zaokružiti):
10.1. ispitivanja snage mišića,
10.2. opsega pokreta zglobova,
10.3. mjerenja opsega ekstremiteta,
10.4. mjerenja duljine donjih ekstremiteta,
10.5. visine, mase, RR - spitometrije (prema potrebi),
10.6. drugi nalazi potrebni s obzirom na stanje i dob.
11. Laboratorijski i drugi nalazi:
12. Medicinska rehabilitacija
12.1. potpuno završena
12.2. nije završena, potrebna je još:
13. Korištenje pomagala
13.1. koja pomagala koristi:
13.2. koristi li pomagalo cijeli dan ili dio dana:
13.3. utječe li pomagalo na profesionalnu orijentaciju i poboljšava li radne i životne aktivnosti:
14. Ocjena
14.1. mogućnost stajanja, kretanja, sjedenja, ravnoteže (stojeći i sjedeći):
14.2. uvjeta pohađanja škole - radnog mjesta:
14.3. stava tijela na radnom mjestu:
14.4. položaj tijela u ležećem položaju kod osoba iznad 65 godina:
14.5. mogućnost rada ruku
- dominantne:
- nedominantne:
14.6. kontraindikacije za profesionalno usmjeravanje s obzirom na radne uvjete i radnu okolinu:
14.7. indikacije za osposobljavanje starijih osoba za kretanje, stajanje, sjedenje (invalidska kolica), sa ili bez ortopedskih pomagala:
15. Kontakti s ispitanikom:
16. Gdje je pregled, odnosno ispitivanje provedeno:
17. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:
18. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:
19. Sposobnost ispitanika za:
19.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
19.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne (odgovor zaokružiti)
20. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
20.1. Ne postoji
20.2. Postoji - prema čl. _________ st. ________ toč. ________ al. _________
21. Prilog:
Datum: ______________ Potpis
______________________
Ime, prezime
i zvanje
(tiskanim slovima
i vlastoručno)
Obrazac br. 7
_____________________________________
(naziv i sjedište prvostupanjskog
tijela vještačenja)
_______________________________________
(broj evidencije prvostupanjskog
tijela vještačenja)
NEUROLOŠKI LIST
1. Ime i prezime: ____________________ 2. Spol: ______________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: _____________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: _____________________________________
5. Adresa stanovanja: _____________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ________________________________________
7. Tko daje podatke: _____________________________________________
8. Neurološka anamneza:
9. Neurološki nalaz (glave i kralježnice, kranijalnih živaca, mišićne snage i tonusa, aktivne i pasivne pokretljivosti, refleksa, osjeta, ravnoteže, koordinacije kretnji, brzine i konzistentnosti kretnji, dominacija desno-lijevo, sheme tijela, senzo-motorne integracije, snalaženja u prostoru, hod, govor, agnozija i apraksija, hiperkineza, vegetativna inervacija, specifični neurološki testovi):
10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za neurološka oštećenja):
11. Gdje su pregledi i ispitivanja provedeni:
12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:
13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:
14. Sposobnost ispitanika za:
14.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
14.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
15. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
15.1. Ne postoji
15.2. Postoji - prema čl. _______ st._________ toč. _________ al. _________
16. Prilog:
Datum: ____________ Potpis
_________________________
Ime, prezime
i zvanje
(tiskanim slovima
i vlastoručno)
Obrazac br. 8
_____________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
_______________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
PSIHIJATRIJSKI LIST
1. Ime i prezime: _____________________ 2. Spol: ______________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: _______________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: _______________________________________
5. Adresa stanovanja: _______________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: __________________________________________
7. Tko daje podatke: _______________________________________________
8. Psihijatrijska anamneza:
9. Psihijatrijski nalaz (komunikacija i suradnja, svijest i pažnja, tijek misli, pamćenje, opća informiranost, intelektualno funkcioniranje, raspoloženje i tip afektivnog reagiranja, tolerancija na frustracije, psihomotorika /nemir, uvećanje i smanjenje inicijative, upornost, prkos i negativizam, manire, bizarnost/, emocionalna zrelost u odnosu na dob, emocionalna oštećenja, opći dojam o ponašanju /izraz, mimika, geste, uklapanje u grupu, sredinu, interes za stjecanje znanja, poučljivost/, patološki sadržaji /neurotski, psihotički, ostalo/):
10. Učinjene pretrage (EEG, kraniogram i drugi specijalistički pregledi relevantni za psihijatrijska oštećenja):
11. Gdje su pregledi i ispitivanja provedeni:
12. Je li tko bio nazočan pregledu i ispitivanju - ako je, tko:
13. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda) i mišljenje o zdravstvenom stanju, potrebi liječenja, rehabilitaciji, radnoj sposobnosti, tuđoj pomoći i njezi i daljnjem medicinskom tretmanu:
14. Sposobnost ispitanika za:
14.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
14.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
15. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
15.1. Ne postoji
15.2. Postoji - prema čl. _________ st. __________ toč. __________ al. ___________
16. Prilog:
Datum: _____________ Potpis
________________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 9
______________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
________________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
PSIHOLOGIJSKI LIST
1. Ime i prezime: ____________________ 2. Spol: ______________________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: _____________________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: _____________________________________________
5. Adresa stanovanja: _____________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ________________________________________________
7. Tko daje podatke: _____________________________________________________
8. Primijenjeni testovi:
Datum ispitivanja Naziv testa Rezultat
_____________ _______________ _____________
_____________ _______________ _____________
_____________ _______________ _____________
9. Kvalitetna analiza rezultata:
10. Intervju s ispitanikom:
11. Ponašanje ispitanika tijekom ispitivanja:
12. Gdje je ispitivanje provedeno:
13. Nalaz i mišljenje:
14. Preporuka:
15. Sposobnost ispitanika za:
15.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
15.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
16. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
16.1. Ne postoji
16.2. Postoji - prema čl. _________ st. ________ toč. _________ al. ________
17. Prilog:
Datum: _______________ Potpis
______________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 10
______________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
______________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM VIDA
1. Ime i prezime: ______________________ 2. Spol: _________________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: ___________________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________
7. Tko daje podatke: ___________________________________________________
8. Da li nosi naočale: ne, da i kada: _________________________________________
___________________________________________________________________
9. Držanje tijela: _______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Razvijenost mikro i makro motorike: ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Sposobnost snalaženja:
11.1. u prostoru: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11.2. u vremenu: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
11.3. u pedagoškom smislu (slabovidno i slijepo): _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Psihofizičko funkcioniranje u odgojno obrazovnim aktivnostima
(popunjava se samo za djecu i mladež)
13. Obrazovna razina:
14. Odnos prema vlastitom oštećenju:
15. Kulturno-higijenske i radne navike:
16. Drugi podaci:
17. Nastup ispitanika i suradnja ispitanika s ispitivačem:
18. Gdje je provedeno ispitivanje:
19. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:
20. Mišljenje i prijedlog:
21. Sposobnost ispitanika za:
21.1. osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
21.2. osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
22. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
22.1. Ne postoji
22.2. Postoji - prema čl. ________ st.________ toč. ________ al. ________
23. Prilog:
Datum: ______________ Potpis
_______________________
Ime, prezime
i zvanje
(tiskanim slovima
i vlastoručno)
Obrazac br. 11
________________________________________
(naziv i sjedište prvostupanjskog tijela vještačenja)
________________________________________
(broj evidencije prvostupanjskog tijela vještačenja)
LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM SLUHA
1. Ime i prezime: _____________________ 2. Spol: ______________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: ______________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: ______________________________________
5. Adresa stanovanja: ______________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: _________________________________________
7. Tko daje podatke: ______________________________________________
8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje sluha: ___________________________
9. Koristi li slušni aparat:
9.1. Ne - zašto: __________________________________________________
9.2. Da - na oba uha, na jedno uho i koje: ______________________________
9.3. Slušni aparat koristi stalno ili povremeno (u kojim prilikama): ____________
_____________________________________________________________
9.4 Razlozi zbog kojih se slušni aparat ne koristi stalno:
_____________________________________________________________
9.5 Tip slušnog aparata: ___________________________________________
10. Razumije glasovni govor:
10.1 Potpuno
10.2 Djelomično i što razumije ______________________________________
10.3 Ništa ne razumije
11. Razumije geste:
11.1 Potpuno
11.2 Djelomično i što razumije _____________________________________
11.3 Ništa ne razumije
12. Služi se gestama:
12.1 Potpuno
12.2 Povremeno i djelomično
13. Govorno izražavanje:
13.1 Glasovni govor (razvijen, djelomično razvijen, nerazvijen)
____________________________________________________________
13.2 Istodobno glasovnim govorom i gestom (koji oblik prevladava)
____________________________________________________________
13.3 Samo gestom (koliko uspješno) ________________________________
____________________________________________________________
14. Tijek razvoja glasovnog govora: _________________________________
____________________________________________________________
15. Stupanj govornog razvoja:
15.1 Fonacija: neartikulirana, plač, krik, gukanje _______________________
___________________________________________________________
15.2 Govorni glasovi (upisuju se svi glasovi)
- Korektni: ___________________________________________________
- Nekorektni: _________________________________________________
-Ne artikulira: _________________________________________________
15.3 Izražavanje - glasovima, slogovima, riječima, nepotpunom rečenicom,
potpunom rečenicom (jednočlanom, dvočlanom, višečlanom)______________
____________________________________________________________
16. Fonetske karakteristike:
16.1 Intonacija ________________________________________________
16.2 Tempo __________________________________________________
16.3 Ritam ___________________________________________________
16.4 Naglasak ________________________________________________
16.5 Registar _________________________________________________
16.6 Intenzitet ________________________________________________
17. Gramatičke (morfološke) karakteristike govora - korektne, nekorektne
(zamjena roda,
broja, padeža, glagolskih oblika, vrsta riječi i dr.):
___________________________________________________________
18. Rječnik:
18.1 Primjeren dobi
18.2 Neprimjeren dobi (u čemu se očituje) ____________________________
19. Druge osobitosti i smetnje govora: ne postoje, postoje i koje:
____________________________________________________________
20. Odnos razvijenosti glasovnog govora i stanja sluha:
20.1 Govor adekvatan stanju sluha
20.2 Govor neadekvatan stanju sluha: bolji, lošiji
21. Sadašnji pedagoški status (u pravilu se popunjava za ispitanika u dječjoj i mladenačkoj dobi,
a za odrasle ako je značajno):
21.1 Odgojni: adekvatan, neadekvatan (razmaženost, poremećaj u ponašanju, odgojna
zapuštenost ili dr.)
_______________________________________________________________
21.2 Obrazovni: odgovara dosadašnjem tretmanu, ne odgovara dosadašnjem tretmanu
(u čemu ne odgovara)
________________________________________________________________
22. Psihomotorika:
22.1 Nema smetnji
22.2 Ima smetnji (kako se odražavaju): __________________________________
________________________________________________________________
23. Drugi podaci:
24. Odnos spram vlastitom oštećenju:
25. Kontakti s ispitanikom:
26. Gde je ispitivanje provedeno:
27. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:
28. Mišljenje i prijedlog:
29. Sposobnost ispitanika za:
29.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
29.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
30. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
30.1. Ne postoji
30.2. Postoji - prema čl. _________ st.________ toč. ________ al. ________
31. Prilog:
Datum: ____________ Potpis
_____________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim
slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 12
______________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
_______________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S OŠTEĆENJEM U GLASU I GOVORU
1. Ime i prezime: _______________________ 2. Spol: _______________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: __________________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: __________________________________________
5. Adresa stanovanja: __________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: _____________________________________________
7. Tko daje podatke: __________________________________________________
8. U kojoj je dobi primijećeno oštećenje
(u kojim okolnosti-ma): _______________________________________________
__________________________________________________________________
9. Postoji li govorni poremećaj kod osoba s kojima ispitanik dolazi u kontakt: ne,
da (koje vrste) ______________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Odnos okoline spram ispitanika i njegova oštećenja: _______________________
_________________________________________________________________
11. Suradnja odgajatelja i nastavnika s logopedom u provođenju obrade
i terapije: ___
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Odnos ispitanika spram svog oštećenja: ________________________________
________________________________________________________________
13. Na koji način ispitanik komunicira s okolinom (usmeno, pismeno, gestama, drugačije...);
_________________________________________________________________
14. Razumije li ispitanik govor:
14.1. Potpuno
14.2. Djelomično (što razumije) _________________________________________
14.3. Ništa ne razumije
15. Funkcija govornog aparata:
15.1. Malformacija: ne postoji, postoji (kakva) _____________________________
________________________________________________________________
15.2. Pokretljivost jezika: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
______________
________________________________________________________________
15.3. Pokretljivost usana: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
______________
________________________________________________________________
15.4. Pokretljivost mekog nepca: pravilna, nepravilna (u čemu se izražava):
________
________________________________________________________________
15.5. Kakvo je disanje u stanju mirovanja: ________________________________
________________________________________________________________
15.6. Kakvo je disanje za vrijeme govora: ________________________________
________________________________________________________________
15.7. Puhanje je moguće: na nos, na usta, kombinirano
15.8. Žvakanje: moguće, nije moguće
15.9. Gutanje tekuće hrane: moguće, otežano, nije moguće
15.10. Gutanje krute hrane: moguće, otežano, nije moguće
15.11. Slinjenje: ne postoji, postoji (u kojim prilikama) ________________________
_________________________________________________________________
15.12. Mimika: postoji, ne postoji
15.13. Spazmi u govoru: ne postoje, postoje _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
16. Reakcija na zvuk, glazbu i pjesmu:
17. Desnoruk, lijevoruk: _______________________________________________
_________________________________________________________________
18. Ekspresivni govor:
18.1. Sposobnost artikulacije: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
18.2. Izgovor riječi (inverzije, dodavanja, izostavljanja glasova i
slogova - učestalost): __
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
18.3. Služi se rečenicama (prostim, složenim, višesložnim): ________________________
____________________________________________________________________
19. Nazalnost:
19.1. Ne postoji
19.2. Postoji (otvorena, zatvorena, mješovita - organska ili funkcionalna): ____________
19.3. Kako se nazalnost odražava u govoru i čitanju: ____________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
20. Sposobnost čitanja i pisanja:
20.1. Prepoznavanje pisanog znakovlja (ne prepoznaje, djelomično poznaje,
prepoznaje):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
20.2. Poteškoće u čitanju - nema, ima (kako se očituju): _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
20.3. Poteškoće u pisanju - nema, ima (kako se očituju): _________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
21. Razvijenost glasovno-govorne komunikacije (nerazvijena, djelomično razvijena, razvijena):
22. Kontakti s ispitanikom:
23. Gde je ispitivanje provedeno:
24. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:
25. Mišljenje i prijedlog:
26. Sposobnost ispitanika za:
26.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično, ne
26.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
27. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja
u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
27.1. Ne postoji
27.2. Postoji - prema čl. _______ st. _______ toč. ______ al. ______
28. Prilog:
Datum: ______________ Potpis
_______________________
Ime, prezime
i zvanje
(tiskanim slovima i
vlastoručno)
Obrazac br. 13
______________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
_______________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S TJELESNIM OŠTEĆENJEM
1. Ime i prezime: _____________________ 2. Spol: ________________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: ________________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: ________________________________________
5. Adresa stanovanja: ________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ___________________________________________
________________________________________________________________
7. Tko daje podatke: ________________________________________________
________________________________________________________________
8. Dosadašnji tretman:
9. Položaj glave: ___________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
10. Sjedeći položaj: ________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
11. Funkcionalno stanje gornjih ekstremiteta:
12. Funkcionalno stanje donjih ekstremiteta:
12.1 Stajanje: _________________________________________________
____________________________________________________________
12.2 Hod: ____________________________________________________
____________________________________________________________
13. Aktivnosti u invalidskim kolicima (tehnika vožnje i samozbrinjavanje):
________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
14. Aktivnosti u krevetu (za osobu koja ne hoda i ne sjedi): __________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
15. Upotreba ekstremiteta i pomagala kod samozbrinjavanja i radnih aktivnosti:
___
______________________________________________________________
______________________________________________________________
16. Koordinacija gornjih ekstremiteta:
16.1. Test 1
- razvijena, djelomično razvijena, nerazvijena, test nije obavljen zbog:
___________
_______________________________________________________________
17. Koordinacija donjih ekstremiteta:
16.2. Test 2
- razvijena, djelomično razvijena, nerazvijena, test nije obavljen zbog:
___________
_______________________________________________________________
18. Balans - ravnoteža:
18.1. Sjedeći položaj savijenim nogama i odignutim rukama moguć
je 10 sek, manje od 5sek nije moguć __________________________________________________
________________________________________________________________
18.2. Sjedeći položaj s ispruženim nogama i odignutim rukama moguć
je 10 sek, 5 sek,
manje od 5 sek, nije moguć __________________________________________
_________________________________________________________________
18.3. Klečeći položaj:
- na lijevom koljenu - moguć, nije moguć __________________________________
- na desnom koljenu - moguć, nije moguć __________________________________
- na oba koljena - moguć, nije moguć ______________________________________
18.4. Čučeći položaj: moguć, nije moguć __________________________________
__________________________________________________________________
18.5. Stojeći položaj: u raskoraku - moguć, nije moguć; u stavu mirno
- moguć, nije moguć
__________________________________________________________________
18.6. Stojeći položaj: na lijevoj nozi - moguć, nije moguć; na desnoj
nozi - moguć, nije moguć
____________________________________________________________________
19. Pokretljivost jezika: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
20. Pokretljivost usana: ___________________________________________________
____________________________________________________________________
21. Pokretljivost čeljusti: __________________________________________________
____________________________________________________________________
22. Pokretljivost glave:
- fleksija od ________do _________
- ekstenzija od ________do _________
- devijacija u lijevo od ________do _________
- devijacija u desno od ________do _________
- rotacija u lijevo od _________do ________
23. Pokretljivost kralježnice:
- fleksija od _________do ________
- ekstenzija od _________do ________
- devijacija u lijevo od _________do ________
- devijacija u desno od ________do ________
24. Pokretljivost gornjih ekstremiteta:
24.1. Rameni zglob:
- abdukcija od _________ do _________
- antefleksija od _________ do _________
- retrofleksija od _________do _________
- elevacija od _________do _________
- vanjska rotacija od _________do _________
- unutarnja rotacija od _________do _________
24.2. Lakat:
- fleksija od _________ do _________
- supinacija od _________ do _________
- pronacija od __________do _________
24.3. Šaka:
- volarna fleksija od __________ do _________
- dorzalna fleksija od __________do _________
- ulnarna devijacija od __________do _________
- radijalna devijacija od __________do _________
24.4. Prst i palac:
- fleksija I falange I-V prsta od ________ do ________
- fleksija II falange I-V prsta. od ________ do ________
- fleksija III falange I-V prsta. od ________ do ________
(ako postoje kontrakture potrebno je priložiti rezultate izvršenih mjerenja)
25. Gde je provedeno ispitivanje
26. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko:
27. Mišljenje i prijedlog:
28. Sposobnost ispitanika za:
28.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,
ne
28.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
29. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
29.1. Ne postoji
29.2. Postoji - prema čl. ______ st. ______toč. ______ al. ______
30. Prilog:
Datum: ____________ Potpis
_____________________
Ime, prezime i zvanje
(tiskanim slovima i vlastoručno)
Obrazac br. 14
____________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
______________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S INDIKACIJOM NA MENTALNU RETARDACIJU
1. Ime i prezime: _________________ 2. Spol: _______________________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja: ___________________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: ___________________________________________
5. Adresa stanovanja: ___________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ______________________________________________
___________________________________________________________________
7. Tko daje podatke: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Podaci o odgojno-obrazovnom i rehabilitacijskom tretmanu koji je eventualno prethodio inicijalnom ispitivanju:
9. Primijenjeni testovi:
Datum ispitivanja Naziv testa Rezultat
_________________ ___________________ __________________
_________________ ___________________ __________________
_________________ ___________________ __________________
10. Kvalitativna analiza rezultata:
11. Obrazovni status i sposobnost za učenje
11.1. Hrvatski jezik ili drugi materinji jezik
11.1.1. Govor
- razvijen za dob ____________________________________
- nerazvijen za dob __________________________________
- rječnik oskudan ___________________________________
- govori u nepotpunim rečenicama_______________________
- govor je agramatičan ________________________________
- uz govor se služi pokretima____________________________
11.1.2. Čitanje
- prepoznaje ili ne prepoznaje slova i glasove ________________
__________________________________________________
- kod čitanja slovka, sloguje, slijeva _______________________
__________________________________________________
- svladana tehnika čitanja________________________________
___________________________________________________
- shvaćanje smisla pročitanog _____________________________
____________________________________________________
- samostalno prepričava pročitani tekst ______________________
____________________________________________________
- na osnovi pročitanog logički zaključuje _____________________
____________________________________________________
- poteškoće u čitanju: ispušta, dodaje, zamjenjuje i prebacuje
pojedine
glasove ili slogove u čitanju ________________________________
_____________________________________________________
11.1.3. Pisanje
- prostorno snalaženje u koordinantnom sustavu (gore, dolje,
lijevo, desno)
______________________________________________________
- postoji li koordinacija oko - ruka ____________________________
_______________________________________________________
- piše slova tiskana - pisana (djelomice - potpuno) ________________
______________________________________________________
- prepisuje jednostavne riječi, rečenice, tekst (s puno ili
malo pogrešaka)
______________________________________________________
- piše po diktatu (brzina i učestalost pogrešaka) ___________________
_______________________________________________________
- piše samostalno pismeni sastav na zadanu temu (sastav sadržajno
bogat
ili siromašan, vrste pogrešaka) _______________________________
_______________________________________________________
- razvoj pismenosti odgovara - ne odgovara dobi (razredu koji
polazi) ___
________________________________________________________
- poteškoće u pisanju: dodaje, ispušta, zamjenjuje, prebacuje
slova i slogove
u pisanju __________________________________________________
_________________________________________________________
11.2. Matematika
- znamenke (poznaje, ne poznaje, djelomice poznaje) _________________
___________________________________________________________
- pojam broja i količine shvaća - ne shvaća _________________________
___________________________________________________________
- računske operacije svladava - ne svladava (za djecu i mladež
obzirom na
razred koji pohađaju ili su pohađala) _____________________________
- matematičko mišljenje (mogućnost rješavanja matematičkih problema;
primijenjenih zadataka) s obzirom na dob (za djecu i mladež s obzirom
na
razred koji pohađaju ili su pohađala) ______________________________
__________________________________________________________
- specifične poteškoće _________________________________________
11.3. Priroda i društvo (popunjava se samo za djecu i mladež)
- s obzirom na odgojno obrazovni program posjeduje li dovoljno
znanja iz
ovog nastavnog područja _______________________________________
__________________________________________________________
- kakve su mogućnosti samostalnog zaključivanja _____________________
__________________________________________________________
11.4 Obrazovna dob ispitanika:
12. Eventualni drugi podaci od značaja za sagledavanje cjelovite slike o ispitaniku, a posebice o dotadanjim oblicima odgoja i obrazovanja kojima je osoba bila obuhvaćena:
13. Kontakti s ispitanikom (datumi i trajanja ispitivanja):
14. Gdje je provedeno ispitivanje:
15. Na koji je način provedeno ispitivanje (navesti metode ispitivanja):
16. Je li tko bio nazočan ispitivanju - ako je, tko i s kojim razlogom:
17. Nalaz i mišljenje:
18. Sposobnost ispitanika za:
18.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,
ne
18.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
19. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i načinu rada tijela vještačenja u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
19.1. Ne postoji
19.2. Postoji - prema čl. ________ st._______ toč. _______ al. _______
20. Prilog:
Datum: ______________ Potpis
________________________
Ime,
prezime i zvanje
(tiskanim slovima
i vlastoručno)
Obrazac br. 15
__________________________________
(naziv i sjedište
prvostupanjskog tijela vještačenja)
______________________________________
(broj evidencije
prvostupanjskog tijela vještačenja)
LIST DEFEKTOLOGA ZA OSOBE S PROMJENAMA OSOBNOSTI
1. Ime i prezime: ________________________ 2. Spol: ______________________
3. Dan, mjesec i godina rođenja:_________________________________________
4. Mjesto i općina/grad rođenja: _________________________________________
5. Adresa stanovanja: _________________________________________________
6. Zašto se traži vještačenje: ____________________________________________
_________________________________________________________________
7. Tko daje podatke: _________________________________________________
_________________________________________________________________
8. Dopunski podaci o dosadašnjem tretmanu: _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
9. Gdje i kako provodi vrijeme tijekom dana: _______________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10. Sklonosti i interesi: ________________________________________________
_________________________________________________________________
11. Podaci o stavu prema:
11.1. osobnom fizičkom izgledu _______________________________________
_______________________________________________________________
11.2. zdravlju _____________________________________________________
________________________________________________________________
11.3. vlastitoj osobi _________________________________________________
_________________________________________________________________
12. Podaci o ponašanju u odnosu na fiziološke funkcije:
12.1. hranjenje _____________________________________________________
___________________________________________________________________
12.2. spavanje _______________________________________________________
____________________________________________________________________
12.3. vršenja nužde ____________________________________________________
___________________________________________________________________
12.4. spolnost ________________________________________________________
____________________________________________________________________
13. Podaci o stavu i ponašanju:
13.1. prema pojedinim članovima obitelji, odnosno drugim osobama
u zajedničkom kućanstvu
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13.2. prema rodbini i susjedima ____________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13.3. prema osobama istog i suprotnog spola __________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
13.4. u društvenoj sredini _________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
13.5. u igri ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
14. Odnos prema:
14.1. prirodi __________________________________________________________
14.2. imovini (svojoj, tuđoj) ______________________________________________
15. Radne navike (u kući, školi, radnom mjestu i dr.):
16. Kulturne potrebe:
17. Usvojenost higijenskih navika:
18. Što motivira ispitanika na ponašanje u skladu s pravilima sredine:
19. Što djeluje destimulativno na ispitanika u odnosu na pravila sredine:
20. Drugi podaci:
21. Opći dojam o urednosti i vanjskom izgledu:
22. Gdje je provedeno ispitivanje:
23. Je li tko prisustvovao ispitivanju - ako je, tko:
24. Karakteristično ponašanje prema ispitivaču:
25. Ponašanje u ispitnoj situaciji:
26. Mišljenje i prijedlog:
27. Sposobnost ispitanika za:
27.1 osposobljavanje za samostalan život: da, djelomično,
ne
27.2 osposobljavanje za samostalan rad: da, djelomično, ne
(odgovor zaokružiti)
28. Vrsta i stupanj oštećenja zdravlja prema "Pravilniku o sastavu i
načinu rada tijela vještačenja
u postupku ostvarivanja prava iz socijalne skrbi" (NN br. /98).
28.1. Ne postoji
28.2. Postoji - prema čl. ________st. _______ toč. ______ al. _______
29. Prilog:
Datum: ______________ Potpis
_______________________
Ime, prezime
i zvanje
(tiskanim slovima
i vlastoručno)
Obrazac br. 16
PRVOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA
Broj evidencije: __________________ Broj zaključka centra
Datum sjednice: __________________ za socijalnu skrb
U ______________________ ________________________
NALAZ I MIŠLJENJE
1. Osobni podaci osobe:
1.1. Ime i prezime: ________________________ spol: M Ž (zaokružiti)
1.2. Dan, mjesec, godina i mjesto rođenja: ____________________________
1.3. Općina/grad rođenja: ________________________________________
1.4. Osnova zdravstvenog osiguranja: _______________________________
1.5. Adresa prebivališta (stalnog boravka): ___________________________
____________________________________________________________
(mjesto, ulica, kućni broj, općina)
1.6. S kime stanuje: _____________________________________________
1.7. Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: ______________________
_____________________________________________________________
1.8. Ime, prezime i djevojačko prezime majke, godina rođenja
i zanimanje: ____
______________________________________________________________
1.9. Anamneza (sažetak bitnih činjenica)
Socijalna:
Zdravstvena:
2. Sažeti rezultati pregleda i ispitivanja (socijalnog radnika, liječnika po specijalnostima, psihologa i defektologa odgovarajućih usmjerenja):
3. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda):
4. Vrsta, stupanj i težina oštećenja:
4.1. Tjelesno oštećenje - vrsta i stupanj oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teže oštećenje navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).
4.2. Mentalno oštećenje - stupanj oštećenja uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teže oštećenje navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30 Pravilnika).
5. Vrsta i težina psihičke bolesti - uz naznaku odgovarajućeg članka, stavka, točke i alineje Pravilnika (ako se utvrdi teža psihička bolest navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).
6. Težina oštećenja zdravlja (ukupna) - kada istodobno postoji više vrsta oštećenja i bolesti koje daju novu kvalitetu (ako se utvrdi teže oštećenje zdravlja navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).
7. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan život:
8. Postojanje sposobnosti za osposobljavanje za samostalan rad:
9. Postojanje potpune nesposobnosti za rad:
10. Postojanje prijeke potrebe stalne ili privremene pomoći i njege i njezin opseg:
11. Postojanje trajne ili privremene promjene u zdravstvenom stanju (ako se utvrdi postojanje teže trajne promjene u zdravstvenom stanju navesti odgovarajuću alineju stavka 2. članka 30. Pravilnika).
12. Pobliži datum ponovnog vještačenja s obrazloženjem zbog čega je potrebno:
13. Napomena:
Članovi prvostupanjskog Predsjednik prvostupanjskog
tijela vještačenja tijela
vještačenja
(tiskanim slovima i
vlastoručni potpis) __________________________
(tiskanim
slovima i
vlastoručni
potpis)
Obrazac br. 17
DRUGOSTUPANJSKO TIJELO VJEŠTAČENJA
Broj evidencije: _______________________ Klasifikacijska oznaka:
Datum sjednice: _______________________ ______________________
U __________________________________ Urbroj: ________________
Datum donošenja zaključka:
______________________
NALAZ I MIŠLJENJE
1. Osobni podaci osobe:
1.1. Ime i prezime: ____________________ spol: M Ž (zaokružiti)
1.2. Dan, mjesec, godina i mjesto rođenja: ___________________________
___________________________________________________________
1.3. Općina/grad rođenja: ________________________________________
1.4. Osnova zdravstvenog osiguranja: _______________________________
1.5. Adresa prebivališta (stalnog boravka): ___________________________
____________________________________________________________
(mjesto, ulica, kućni broj, općina)
1.6. S kime stanuje: _____________________________________________
1.7. Ime i prezime oca, godina rođenja i zanimanje: ______________________
_____________________________________________________________
1.8. Ime, prezime i djevojačko prezime majke, godina rođenja i zanimanje:
_____
______________________________________________________________
2. Medicinska i druga dokumentacija:
3. DIJAGNOZE UZ NAZNAKU ŠIFRE (prema vrijedećoj međunarodnoj klasifikaciji bolesti i povreda):
4. Mišljenje o dijagnozi prvostupanjskog tijela vještačenja:
5. Vrsta, stupanj i težina oštećenja (tjelesnog, mentalnog), uz naznaku članaka, stavaka, točaka i alineja Pravilnika.
6. Vrsta i težina psihičke bolesti, uz naznaku stavka, točke i alineje odgovarajućeg članka Pravilnika.
7. Mišljenje o vrsti, stupnju i težini oštećenja (tjelesnog, mentalnog) i vrsti i težini psihičke bolesti koje je utvrdilo prvostupanjsko tijelo vještačenja:
8. Preporuka za daljnji tretman osobe:
9. Mišljenje o potrebi ponovnog vještačenja po prvostupanjskom tijelu vještačenja s naznakom vremena ponovnog vještačenja:
10. Napomena:
Članovi drugostupanjskog Predsjednik
drugostupanjskog
tijela vještačenja tijela
vještačenja
(tiskanim slovima i
vlastoručni potpis) __________________________
(tiskanim
slovima i
vlastoručni
potpis)