HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" br. 1/94.) Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 29. sjednici održanoj 10. ožujka 1997. godine utvrdilo je pročišćeni tekst Odluke o sudjelovanju osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite.

Pročišćeni tekst Odluke o sudjelovanju osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite obuhvaća Odluku o sudjelovanju osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite ("Narodne novine", br. 31/95), te njezine izmjene i dopune objavljene u "Narodnim novinama" br. 18/96., 71/96., 11/97. i 30/97. u kojima je naznačeno vrijeme njihova stupanja na snagu.

Klasa: 025-04/97-01/14
Urbroj: 338-01-04-97-1
Zagreb, 10. ožujka 1997. godine

ODLUKA

O SUDJELOVANJU OSIGURANIH OSOBA U POKRIĆU DIJELA TROŠKOVA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE
(pročišćeni tekst)

Sukladno odredbi članka 50. Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) ovom Odlukom propisuje se:

- u kojim oblicima zdravstvene zaštite troškovi kojih padaju na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela tih troškova

- iznos sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću troškova pojedinih oblika zdravstvene zaštite

- koje osigurane osobe na osnovi Zakona i ove Odluke sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite

- način uplate propisanog iznosa sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite

- druga pitanja od značenja za provođenje ove Odluke.

Oblici zdravstvene zaštite u čijim troškovima sudjeluju osigurane osobe na osnovi Zakona i ove Odluke su:

1. Lijekovi izdani na recept prema općem aktu Zavoda.

2. Kućne posjete.

3. Dijagnostički, terapijski i rehabilitacijski postupci u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti.

4. Ortopedska pomagala, te sanitarne sprave.

5. Stomatološko-protetska pomoć i stomatološko-protetski nadomjesci.

6. Svaki pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

7. Smještaj i prehrana u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti.

8. Smještaj i prehrana u lječilištima.

9. Prijevoz sanitetskim vozilom.

Osigurane osobe koje su zdravstvenu zaštitu ostvarile u inozemstvu, sudjeluju u troškovima te zdravstvene zaštite prema odredbama ove Odluke.

Iznos sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću troškova zdravstvene zaštite određuje se u određenom iznosu, odnosno postotku za svaki pojedini oblik zdravstvene zaštite.

Iznos sudjelovanja iz stavke 1. ovog članka određuje se i usklađuje ovisno o ostvarenom korištenju pojedinog oblika zdravstvene zaštite, uzimajući u obzir socijalne prilike osigurane osobe, te o njegovoj primjerenosti poradi nesputavanja osiguranih osoba u korištenju zdravstvene zaštite.

Ako je iznos sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću troškova pojedinog oblika zdravstvene zaštite propisan ovom Odlukom veći od cijene tog oblika zdravstvene zaštite, osigurana osoba obvezna je platiti punu cijenu tog oblika zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova za lijekove izdane na recept u ljekarni ili depou u iznosu od 2.50 kn po jednom receptu.

Iznimno od odredbe stavke 1. ovog članka, osigurane osobe ne sudjeluju u pokriću troškova za lijekove izdane na recept koje se osiguranoj osobi osigurava na teret sredstava Zavoda u visini od 50% od cijene lijeka.

Odredbe stavke 1. i 2. ovog članka primjenjuju se i u slučajevima zahtjeva osigurane osobe za nadoknadu troškova za lijekove.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova kućne posjete doktora medicine primarne zdravstvene zaštite, koja je obavljena na zahtjev osigurane osobe, u iznosu od 11,5 kn.

Kućnom posjetom iz stavke 1. ovog članka ne smatra se:

a) kućnu posjetu kao nastavak započetog korištenja zdravstvene zaštite, prema prvobitnom podnijetom zahtjevu za kućnu posjetu

b) hitnu intervenciju koju u stanu osigurane osobe obavlja doktor medicine primarne zdravstvene zaštite u službi hitne medicinske pomoći

c) zdravstvenu njegu u stanu osigurane osobe

d) patronažni posjet.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova dijagnostičkih, terapijskih i rehabilitacijskih postupaka u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti:

1. Za svaki pregled kod doktora specijalista, koji se prema općem aktu Zavoda omogućuje osiguranoj osobi na osnovi uputnice ako općim aktom nije drukčije propisano, u iznosu od 8,00 kn.

2. Za svaki posjet osigurane osobe dijagnostičkom laboratoriju na osnovi uputnice, bez obzira na broj i vrstu dijagnostičkih pretraga, u iznosu od 4,00 kn.

3. Za svako dijagnostičko snimanje izabrane regije, bez obzira na broj snimaka:

a) za EKG, rengen, ultrazvuk i sl. u iznosu od 8,00 kn

b) za angiografiju i pretrage za koje se kontrastno sredstvo injekcijom unosi u tijelo, u iznosu od 30,00 kn

c) za kompjuteriziranu tomografiju (CT) u iznosu od 80,00 kn

d) za magnetsku rezonancu (MR) u iznosu od 115,00 kn.

4. Za svaki oblik liječenja fizikalnom medicinom i medicinskom rehabilitacijom, i to za svaki terapijski postupak u iznosu od 1,00 kn.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova za svaki pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u iznosu od 2,50 kn.

Osigurane osobe sudjeluju u troškovima smještaja i prehrane (troškovi penziona) za vrijeme bolničkog liječenja, po danu:

1. Za vrijeme liječenja u općoj bolnici i u kliničkim ustanovama, te dnevnom stacionaru u visini od 10% od cijene penziona.

2. Za vrijeme liječenja u specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u visini od 20% od cijene penziona.

Odredbe stavke 1. točke 1. ovog članka ne odnose se na slučajeve liječenja u jedinici intenzivne skrbi.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova za ortopedska pomagala, sanitarne sprave, te stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske nadomjestke, na način i u visini kako je to određeno općim aktom Zavoda.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova sanitetskog prijevoza u paušalnom iznosu od 30,00 kn kada se prijevoz koristi na udaljenosti do 50 km, u paušalnom iznosu od 60,00 kn kada se prijevoz koristi na udaljenosti do 100 km, a u paušalnom iznosu od 100,00 kn kada se prijevoz koristi na udaljenosti većoj od 100 km.

Osigurane osobe koje koriste zdravstvenu zaštitu u zemljama s kojima Republika Hrvatska nema zaključene međunarodne sporazume ili sklopljene ugovore o socijalnom osiguranju, i koji tu zdravstvenu zaštitu koriste putem hrvatskih konzularno-diplomatskih predstavništava, sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite u visini deseterostrukog iznosa propisanog ovom Odlukom, ako sudjelovanje nije utvrđeno u određenom postotku od cijene pojedinog oblika zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe koje zdravstvenu zaštitu koriste u inozemstvu na osnovi općeg akta Zavoda sukladno članku 16. stavki 4. Zakona, ili ako Zavod u povodu njihovog zahtjeva odlučuje o nadoknadi troškova korištenja te zaštite, sudjeluju u pokriću dijela troškova u visini propisanoj ovom Odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe ne sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite:

1. Kada zdravstvenu zaštitu koriste zbog ozljede na radu i oboljenja od profesionalne bolesti.

2. Pri preventivnim mjerama utvrđenim planom i programom mjera zdravstvene zaštite.

3. Prigodom liječenja od zaraznih bolesti, sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti.

4. U slučaju zaštite materinstva i djece do navršene 18. godine života.

5. Prigodom liječenja od duševnih bolesti koje predstavljaju opasnost za njihov život, život građana i imovinu.

6. Ako im je utvrđen status hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata, te članovi njihovih obitelji, sukladno Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji ("Narodne novine" br. 108/96).

Sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, propisanog ovom Odlukom, oslobađa se osigurane osobe kojima mjesečni prihod ne prelazi iznos propisan člankom 18. i 19. ove Odluke (imovinski cenzus), ako ovom Odlukom nije drugačije propisano.

Pod prihodom iz stavke 1. ovog članka, smatra se prihod iz radnog odnosa (prihod iz radnog odnosa, od obavljanja gospodarske djelatnosti, odnosno od obavljanja samostalno profesionalne djelatnosti u sklopu zanimanja, od obavljanja povremenih samostalnih djelatnosti, te iznos mirovine i drugih novčanih davanja prema propisima mirovinskog i invalidskog osiguranja, osim davanja za tuđu njegu i pomoć) i prihod od poljodjelske djelatnosti (katastarski prihod) iskazan u mjesečnom iznosu za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, a koji se odnosi na svakog člana zajedničkog kućanstva podnositelja zahtjeva.

Članovima zajedničkog kućanstva, u smislu stavke 2. ovog članka, smatraju se supruzi (bračni i izvanbračni), neovisno od toga da li su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji, i članovi obitelji iz članka 6. stavke 1. točke 2., 3. i 4. Zakona.

Iznimno od odredbe članka 16. stavke 2. ove Odluke, ako osiguranik za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva za oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite ne može iskazati svoj ukupan prihod zbog neisplaćene plaće, pravo na oslobađanje utvrdit će se na osnovi prihoda iskazanog za posljednji mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva.

Ako se pravo na oslobađanje utvrđuje sukladno stavci 1. ovog članka to se pravo utvrđuje prema imovinskim cenzusima iz članka 18. i 19. ove Odluke koji su vrijedili za mjesec za koji je iskazan i ukupan prihod.

Osigurana osoba oslobođena je sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, sukladno odredbi članka 16. ove Odluke ako njezin pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi 1.275,00 kuna, odnosno ako njezin pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesečni iznos od 49,00 kuna.

Iznimno od stavke 1. ovog članka, osiguranik-umirovljenik ima pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite ako njegov pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi 1.700,00 kuna, odnosno ako njegov pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesečni iznos od 68,00 kuna.

Iznimno od stavke 1. i 2. ovog članka, osigurana osoba, koja je zbog svog trajnog tjelesnog oštećenja nepokretna ili se kreće uz pomoć druge osobe, ili koristi odgovarajuće pomagalo, ima pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite ako njezin pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi 2.550,00 kuna, odnosno ako njezin pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesečni iznos od 98,00 kuna.

Ako osigurana osoba, odnosno njezino zajedničko kućanstvo osim prihoda iz radnog odnosa ima katastarski prihod, prihod iz radnog odnosa dijeli se s iznosom od 1 posto od iznosa utvrđenog sukladno članku 18. stavci 1., 2. i 3. ove Odluke. Katastarski prihod iz članka 18. stavke 1. ove Odluke dijeli se s 0,49, iz stavke 2. s 0,68, odnosno iz stavke 3. s 0,98, pa ako zbroj oba količnika nije viši od 100 smatra se da osigurana osoba ispunjava uvjet za oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite.

Činjenicu iz članka 18. stavke 3. ove Odluke, da je osigurana osoba zbog svog trajnog tjelesnog oštećenja nepokretna ili zbog toga koristi pomoć druge osobe ili odgovarajuće pomagalo, utvrđuje kontrolor Zavoda na osnovi pregleda osigurane osobe, odnosno na osnovi medicinske dokumentacije, o čemu izdaje potvrdu koja sadrži:

- naziv područnog ureda Zavoda

- propis na osnovi kojeg se izdaje potvrdu

- ime i prezime osigurane osobe

- dg. bolesti ili stanja

- oznaku medicinske dokumentacije na osnovi koje je dana ocjena

- ocjenu kontrolora o nepokretnosti ili o pokretnosti osigurane osobe uz pomoć druge osobe ili pomagala

- ime, prezime i potpis kontrolora Zavoda.

Iznimno od odredbe članka 16. ove Odluke, od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite propisanog ovom Odlukom oslobađaju se i:

1. Osigurane osobe - članovi obitelji pripadnika Hrvatske vojske i Ministarstva unutarnjih poslova (supruzi, djeca i roditelji) poginulih ili umrlih od posljedica ranjavanja u Domovinskom ratu.

2. Osigurane osobe - članovi obitelji pripadnika Hrvatske vojske i Ministarstva unutarnjih poslova (supruzi, djeca ili roditelji) nestalih ili zatočenih u Domovinskom ratu.

3. Osigurane osobe kojima je administrativna komisija Vlade Republike Hrvatske rješenjem priznala status političkih zatvorenika.

4. Osigurane osobe kojima je priznat status pripadnika hrvatske domovinske vojske.

5. Osigurane osobe kojima je, prema ranije vrijedećem propisu, rješenjem priznat status sudionika narodnooslobodilačkog rata.

6. Osigurane osobe - dobrovoljni davaoci krvi, koji su nosioci priznanja za pedeset ili više davanja krvi, te davaoci dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja.

7. Osigurane osobe - štićenici socijalnih ustanova, za koje mjerodavno tijelo socijalne skrbi u cijelosti ili djelomice snosi troškove skrbi.

8. Osigurane osobe - prognanici, odnosno prognanici-povratnici.

Osiguranici-umirovljenici, te osigurane osobe - dobrovoljni davaoci krvi, koji su nositelji priznanja za 25 ili više davanja krvi, ne sudjeluju u pokriću troškova iz članka 6. stavke 1. ove Odluke.

Osigurane osobe ne sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite kada zdravstvenu zaštitu koriste kao hitnu medicinsku pomoć, samo dok takva pomoć traje.

Iznose sudjelovanja u pokriću dijela troškova pojedinih oblika zdravstvene zaštite propisanih ovom Odlukom, naplaćuje neposredno osiguranoj osobi zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik privatne prakse, a za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu mjerodavno diplomatsko-konzularno predstavništvo, odnosno Zavod prigodom odlučivanja o zahtjevu osigurane osobe.

Iznosi sudjelovanja iz stavke 1. ovog članka ne naplaćuju se osiguranoj osobi samo u slučaju kada je na osnovi odgovarajuće medicinske dokumentacije, odnosno isprave kojom se dokazuje status osigurane osobe Zavoda, odnosno potvrde Zavoda iz članka 24. ove Odluke, moguće utvrditi da osigurana osoba nije obvezna sudjelovati u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite.

Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik iz stavke 1. ovog članka, obvezan je osiguranoj osobi prigodom naplate propisanog iznosa sudjelovanja izdati potvrdu koja mora sadržavati sljedeće podatke:

- naziv zdravstvene ustanove, odnosno zdravstvenog djelatnika privatne prakse

- ime i prezime korisnika zdravstvene zaštite

- dijagnozu bolesti

- naplaćeni iznos sudjelovanja

- pečat zdravstvene ustanove, te potpis osobe koja je izdala potvrdu.

Podatak da osigurana osoba ne sudjeluje u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, osim za slučajeve iz članka 15. točke 1.-5. ove Odluke, u ispravu kojom se dokazuje status osigurane osobe Zavoda, unosi i ovjerava mjerodavni područni ured Zavoda.

Podatak iz stavke 1. ovog članka glasi: "Osigurana osoba oslobođena je pokrića troškova zdravstvene zaštite na osnovi članka ------- Odluke. Oslobađanje vrijedi do ---------."

Iznimno od odredbe članka 23. ove Odluke, osigurana osoba kojoj je nakon 1. prosinca 1994. godine izdana nova iskaznica zdravstveno osigurane osobe, propisana Odlukom o sadržaju i obliku isprave kojom se dokazuje status osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (Narodne novine broj 57/94.), pravo da ne sudjeluje u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite dokazuje potvrdom Zavoda.

Potvrda iz stavke 1. ovog članka veličine je 85,6x53,98 mm izrađena je od tvrdog bijelog papira, a sadržaj i oblik tiskani su uz ovu Odluku i čine njezin sastavni dio.

Osigurane osobe koje su prema odredbama ove Odluke oslobođene sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, oslobođene su u trajanju:

1. Trajno - u slučajevima iz članka 15. točke 6. i članka 20. stavke 1. točke 1., 2., 3., 4., 5. i 6. i stavke 2. ove Odluke.

2. Jedne godine od dana priznavanja tog prava, odnosno do dana prestanka razloga zbog kojih je to pravo priznato - u slučajevima iz članka 18., članka 19. i članka 20. stavke 1. točke 7. ove Odluke.

3. Do povratka nestale ili zatočene osobe - u slučajevima iz članka 20. točke 2. ove Odluke.

4. Za vrijeme dok imaju status prognanika, odnosno prognanika - povratnika.

Nakon isteka roka iz stavke 1. točke 2. ovog članka, područni ured Zavoda, na zahtjev osigurane osobe produžit će rok oslobađanja od sudjelovanja, ako za to postoje i dalje razlozi propisani ovom Odlukom.

Doktor medicine primarne zdravstvene zaštite obvezan je prigodom propisivanja lijeka na recept, odnosno izdavanja uputnice za korištenje specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, na osnovi podataka iz isprave kojom se dokazuje status osigurane osobe Zavoda, odnosno potvrde iz članka 24., te odredaba članka 15. točke 1. do 5. ove Odluke naznačiti na receptu, odnosno uputnici da je osigurana osoba oslobođena sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite.

Ugovorom između zdravstvene ustanove, odnosno zdravstvenog djelatnika privatne prakse i Zavoda, uređuju se međusobni odnosi u svezi s obračunom i evidencijom sredstava ostvarenih naplatom sudjelovanja osiguranih osoba u troškovima zdravstvene zaštite propisanih ovom Odlukom.

Stupanjem na snagu ove Odluke, prestaje vrijediti Odluka o sudjelovanju osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite ("Narodne novine" br. 9/94. i 89/94.).