HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbi članka 64. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 75/93 i 55/96), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 27. sjednici održanoj 18. prosinca 1996. godine, donijelo je

ODLUKU

O OSNOVAMA ZA SKLAPANJE UGOVORA SA ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA I PRIVATNIM ZDRAVSTVENIM DJELATNICIMA ZA 1997. GODINU

Ovom Odlukom utvrđuje se način provođenja zdravstvene zaštite, formiranje cijena zdravstvene zaštite, te način i uvjeti pod kojima Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) sklapa ugovore sa zdravstvenim ustanovama i privatnim zdravstvenim djelatnicima za 1997. godinu.

Način i uvjeti pod kojima Zavod sklapa ugovore za provođenje zdravstvene zaštite, utvrđuju se sukladno Pravilniku o standardima i normativima prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za 1997. godinu, drugim općim aktima Zavoda, odnosno na osnovi prava osiguranih osoba Zavoda na slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe Zavoda biraju doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite za razdoblje od najmanje godinu dana, u pravilu, prema mjestu stanovanja osigurane osobe.

Na osnovi odredaba članka 6. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Narodne novine", broj 75/93, 11/94 i 55/96) u daljnjem tekstu (Zakon), zdravstvena djelatnost obavlja se na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini.

Zdravstvenu zaštitu na pojedinoj razini zdravstvene djelatnosti iz prethodne stavke, a za osigurane osobe Zavoda, provode zdravstvene ustanove i privatni zdravstveni djelatnici.

Sukladno odredbama članka 39. Zakona, Zavod raspisuje natječaj za popunjavanje mreže zdravstvene djelatnosti u svezi obavljanja primarne, specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, te donosi odluku o odabiru najpovoljnijeg ponuđača, uz suglasnost ministra zdravstva.

S odabranom zdravstvenom ustanovom, odnosno odabranim privatnim zdravstvenim djelatnikom Zavod sklapa ugovor o provođenju zdravstvene zaštite na pojedinoj razini zdravstvene djelatnosti.

Zdravstvena ustanova i privatni zdravstveni djelatnik iz prethodne stavke je ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni privatni zdravstveni djelatnik.

Ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni privatni zdravstveni djelatnik obvezni su istaknuti taj naziv s naznakom ugovorene zdravstvene djelatnosti.

Ugovorom se određuje:

- vrsta zdravstvene djelatnosti,

- opseg i kvaliteta obavljanja zdravstvene djelatnosti,

- početak i razdoblje obavljanja zdravstvene djelatnosti,

- način obavljanja zdravstvene djelatnosti,

- sredstva za obavljanje zdravstvene djelatnosti,

- način, uvjeti i rokovi plaćanja,

- ostala prava i obveze.

Ugovorne zdravstvene ustanove i ugovorni privatni zdravstveni djelatnici obvezni su na svim razinama zdravstvene zaštite osiguranim osobama Zavoda pružiti hitnu medicinsku pomoć, bez obzira na mjesto prebivališta osigurane osobe.

Pod hitnom medicinskom pomoći iz stavke 1. ovog članka, a sukladno odredbama općih akata Zavoda, podrazumijeva se pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni za otklanjanje neposrednih opasnosti po život i zdravlje osobe.

Ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni privatni zdravstveni djelatnik pružaju zdravstvene usluge osiguranim osobama iz država s kojima Republika Hrvatska ima sklopljen ugovor o zdravstvenom osiguranju, kao i osobama kojima je priznat status izbjeglica prema zakonu, odnosno međudržavnom sporazumu.

Zdravstvena djelatnost na primarnoj razini obuhvaća:

 1. djelatnost opće medicine,

 2. djelatnost zdravstvene zaštite predškolske djece,

 3. djelatnost zdravstvene zaštite školske djece

 4. djelatnost zdravstvene zaštite žena

 5. djelatnost stamatološke zaštite,

 6. djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku,

 7. djelatnost hitne medicinske pomoći,

 8. djelatnost patronaže,

 9. djelatnost zdravstvene njege u kući,

10. djelatnost higijensko-epidemiološke zaštite,

11. ljekarničku djelatnost.

Zdravstvenu zaštitu u djelatnostima na primarnoj razini provode: doktori medicine, doktori stomatolozi, doktori specijalisti opće medicine, pedijatri, specijalisti školske medicine, ginekolozi, epidemiolozi, dipl. ing. medicinske biokemije, ljekarnički djelatnici, zdravstveni djelatnici više i srednje stručne spreme.

Za provođenje zdravstvene zaštite iz stavke 1. i 2. ovog članka, Zavod sklapa ugovore s domovima zdravlja, ljekarnama, zavodima za javno zdravstvo, ustanovama za hitnu medicinsku pomoć i ustanovama za zdravstvenu njegu bolesnika u kući i privatnim zdravstvenim djelatnicima.

Za provođenje primarne zdravstvene zaštite iz djelatnosti opće medicine, zdravstvene zaštite predškolske djece, zdravstvene zaštite školske djece, zdravstvene zaštite žena i stomatološke zaštite, osnovu za sklapanje ugovora čini broj osiguranih osoba koje su se opredijelile za pojedinog doktora medicine, odnosno doktora stomatologije.

Ako osigurane osobe prema mjestu stanovanja nemaju mogućnost izbora specijaliste školske medicine i pedijatra, ostvaruju tu zdravstvenu zaštitu pri doktoru opće medicine.

Broj osiguranih osoba po timu za koji se sklapa ugovor, utvrđen je standardom sukladno Pravilniku o standardima i normativima prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za 1997. godinu (u daljnjem tekstu: Standard).

Iznimno od odredbe stavke 1. ovog članka, doktori medicine i doktori stomatologije u zdravstvenim ustanovama, odnosno u privatnoj praksi i zakupu, prilikom sklapanja ugovora sa Zavodom, obvezni su osigurati minimum od 50% Standardom propisanog broja osiguranih osoba po timu za tu djelatnost. Najveći mogući broj osiguranih osoba po timu, ne može biti veći od 50% Standardom propisanog broja osiguranih osoba po timu za tu djelatnost. Zavod će sukladno tome osigurati nadoknadu odgovarajuću ugovorenom broju osiguranih osoba.

Iznimno od odredaba članka 12. ove Odluke, u područjima gdje postoje veća odstupanja u organiziranju zdravstvene zaštite zbog nedostatka Standardom propisanog broja osiguranih osoba po timu, odnosno broja timova (otoci, gustoća naseljenosti i sl.), posebna komisija Zavoda na razini Direkcije, utvrdit će standard prema popisu osiguranih osoba po pojedinom timu i mogućnost, odnosno potrebu sklapanja ugovora o provođenju zdravstvene zaštite.

U domovima zdravlja, doktori medicine i doktori stomatologije koji provode primarnu zdravstvenu zaštitu iz djelatnosti za koje se sklapa ugovor, supotpisuju ugovoreni broj osiguranih osoba koje su ih izabrale, odnosno broj osiguranih osoba koje prema mjestu stanovanja pripadaju toj ordinaciji, na posebnoj tiskanici koja je dodatak ugovoru.

Poradi osiguranja prava na zdravstvenu zaštitu pod jednakim uvjetima za sve osigurane osobe Zavoda, a na načelima dostupnosti i kontinuiranosti korištenja rečenog prava, doktori medicine i doktori stomatologije iz stavke 1. ovog članka, prilikom sklapanja ugovora Zavoda s domom zdravlja, potpisuju i posebnu izjavu Zavodu (aneks ugovoru).

Ako u tijeku godine pojedini timovi u domovima zdravlja rješenjem Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske postanu privatni doktori - zakupoprimci, obvezni su sa Hrvatskim zavodom za zdravstveno osiguranje sklopiti ugovor o provođenju zdravstvene zaštite za osiguranike o kojima su do tada skrbili.

Ako se u tijeku godine provede postupak zakupa doma zdravlja za više od 50% jedinica zakupa, posebnim ugovorom između doma zdravlja i Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje utvrdit će se minimalan broj zaposlenika uprave u domu zdravlja.

Osnove i uvjeti za sklapanje ugovora o provođenju primarne zdravstvene zaštite u patronažnoj zdravstvenoj skrbi, laboratorijskoj dijagnostici i hitnoj medicinskoj pomoći utvrđeni su Standardom za te djelatnosti.

U Standard iz stavke 1. ovog članka, uključen je ugovoreni broj osiguranih osoba pri domu zdravlja i kod doktora medicine na razini primarne zdravstvene zaštite u privatnoj praksi koji gravitiraju toj zdravstvenoj ustanovi.

Za provođenje higijensko-epidemiološke zdravstvene zaštite i prevencije Zavod sklapa ugovor s Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo i županijskim zavodima za javno zdravstvo, sukladno Standardu, broju djelatnika i područjima u kojima se mjere provode.

Poradi opskrbe osiguranih osoba Zavoda lijekovima, Zavod sklapa ugovore s ljekarnama, sukladno utvrđenom Standardu, i pod uvjetom da ljekarna vodi propisano materijalno i financijsko knjigovodstvo.

Ljekarne su dužne nabaviti i isporučiti osiguranicima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje sve potrebite lijekove sa liste lijekova koje doktori primarne zdravstvene zaštite mogu propisivati na recepte.

Zdravstvena zaštita na sekundarnoj razini obuhvaća specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu.

Za provođenje specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, zavod sklapa ugovore s poliklinikama i bolnicama, te iznimno i s domovima zdravlja i zdravstvenim djelatnicima - specijalistima privatne prakse.

Za provođenje specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, Zavod sklapa ugovore s općim bolnicama, specijalnim bolnicama, klinikama, kliničkim bolnicama i kliničkim bolničkim centrima.

Za provođenje najsloženijih oblika zdravstvene zaštite iz specijalističkih djelatnosti, koje se provode na tercijarnoj razini, Zavod sklapa posebne ugovore s državnim zavodima, kliničkim bolničkim centrima, kliničkim bolnicama i klinikama.

Za provođenje zdravstvene zaštite utvrđuju se cijene na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite.

Na razini primarne zdravstvene zaštite cijena se utvrđuje primjenom iznosa po osiguranoj osobi, a sukladno odredbama Standarda.

Iznimno od odredaba prethodne stavke, u slučaju kada nisu zadovoljni Standardom predviđeni uvjeti kadrovskog normativa (VŠS-zubar, SSS-patronažna sestra i sl.), posebna komisija Zavoda će utvrditi mogućnost ugovaranja za provođenje primarne zdravstvene zaštite, te utvrditi posebnu cijenu.

Za izračun troškova sudjelovanja osigurane osobe u vrijednosti stomatološkog pomagala na razini primarne zdravstvene zaštite koristi se utvrđena vrijednost boda za specijalističku-konzilijarnu, bolničku zdravstvenu zaštitu i ljekarnu.

Iznimno od odredaba članka 23. ove Odluke, u slučajevima pružanja zdravstvene zaštite zbog ozljede na radu, profesionalnih bolesti, ozljeda prouzročenih nanošenjem tjelesnih ozljeda od strane druge fizičke osobe (tučnjava i sl.) i ozljeda koje su posljedica prometne nezgode, cijena se utvrđuje na osnovi Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenoj djelatnosti i utvrđene cijene boda određenog za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu.

Za pruženu zdravstvenu zaštitu iz stavke 1. ovog članka i zdravstvena ustanova, zdravstveni djelatnik privatne prakse odnosno obvezni su ispostavljene pojedinačne račune, sukladno odredbama stavke 1. ovog članka, dostaviti Zavodu, poradi provođenja postupaka nadoknade štete, na osnovi članaka 51., 84. i 89. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

Za pruženu zdravstvenu zaštitu na svim razinama zdravstvene djelatnosti na osnovi odredaba članka 8. ove Odluke (međudržavni ugovori o zdravstvenom osiguranju i izbjeglice), ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse ispostavljaju pojedinačne račune Zavodu primjenom cijene utvrđene sukladno odredbama članka 25. stavke 1. ove Odluke.

Za djelatnost hitne medicinske pomoći, cijena se utvrđuje prema vrijednosti standardnog tima za hitnu medicinsku pomoć, sanitetski prijevoz, prijavno dojavnu jedinicu, dežurstvo i pripravnost.

Za izvršene usluge prijevoza u hitnoj medicinskoj pomoći i sanitetskim prijevozom, cijena se utvrđuje po prijeđenom kilometru, prema priloženim radnim, odnosno putnim nalozima.

Za ljekarničku djelatnost, cijena se utvrđuje na osnovi cijene lijeka iz Liste lijekova Zavoda, Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima i utvrđene cijene boda za tu djelatnost.

U slučaju kada cijena lijeka nije utvrđena Listom lijekova Zavoda, Zavod priznaje nabavnu cijenu lijeka, a ljekarničku se uslugu obračunava sukladno odredbama prethodne stavke.

Provođenje zdravstvene njege u kući, plaća se prema utvrđenoj cijeni sata njege.

Na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite, cijene se utvrđuju primjenom Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima, utvrđene cijene boda i cijene pansiona za bolničko liječenje.

Ako ugovorna zdravstvena ustanova, prilikom pružanja zdravstvene zaštite koristi lijekove, materijale, krv i krvne derivate te radioizotope koji su iskazani na temperaturnoj listi osigurane osobe, a navedeni su u popisu iz Bolničke liste lijekova Zavoda, posebno ih se iskazuje u računu koji se ispostavlja Zavodu.

Cijene zdravstvene zaštite iskazane po razinama zdravstvene zaštite i prema vrstama zdravstvene djelatnosti sastavni su dio ove Odluke.

Ova Odluka stupa na snagu danom objave u "Narodnim novinama", a primjenjuje se od 1. siječnja 1997. godine.

Klasa: 025-04/96-01/92
Urbroj: 338-01-04-96-1
Zagreb, 18. prosinca 1996.