HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 16. i 17., a u svezi članka 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93 i 55/96) i članka 14. točke 10. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 25. sjednici, održanoj 25. listopada 1996. godine, donijelo je

PRAVILNIK

O STOMATOLOŠKIM POMAGALIMA

Ovim Pravilnikom propisuje se pravo osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) iz obveznog zdravstvenog osiguranja na:

- stomatološka pomagala: protetske nadomjestke, ortodontske uređaje i udlage

- vrstu materijala od kojih se izrađuju stomatološka pomagala

- popravak stomatoloških pomagala.

Osigurana osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) sukladno ovom Pravilniku ostvaruje pravo na stomatološka pomagala: protetske nadomjestke, ortodontske uređaje i udlage (u daljnjem tekstu: stomatološka pomagala), utvrđene vrijednosti, količine i dužine roka uporabe na osnovi medicinske indikacije (u daljnjem tekstu: indikacija).

Osigurana osoba Zavoda ostvaruje pravo na stomatološka pomagala pod uvjetima i prema postupcima utvrđenim ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

Osigurana osoba na teret sredstava Zavoda ostvaruje pravo na stomatološka pomagala koja su utvrđena ovim Pravilnikom i navedena u Popisu stomatoloških pomagala, (u daljnjem tekstu: Popis) koji je sastavni dio ovog Pravilnika.

Popis za svako pojedino stomatološko pomagalo sadrži i određuje:

- redni broj

- šifru pomagala

- naziv pomagala

- indikaciju prema članku Pravilnika

- ugovornog doktora stomatologije, koji propisuje stomatološko pomagalo

- količinu odobrenog pomagala

- jedinicu mjere pomagala

- propisani rok uporabe pomagala

- jamstveni rok

- vrijednost pomagala.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na stomatološko pomagalo, na osnovi potvrde o izradi ili popravku stomatološkog pomagala, (u daljnjem tekstu: potvrda), koju je ovjerovio ovlašteni zaposlenik Zavoda.

Potvrda osim osobnih podataka o osiguranoj osobi sadrži: podatke o stomatološkom pomagalu, odnosno popravku pomagala, dijagnozu bolesti, vrijednost stomatološkog pomagala, odnosno popravka, iznos sudjelovanja osigurane osobe u dijelu troška za stomatološko pomagalo (u daljnjem tekstu: sudjelovanje), ime i prezime mjerodavnog doktora stomatologije koji izrađuje stomatološko pomagalo, te naputak za ispunjavanje potvrde i naputak za osiguranu osobu.

Tiskanica potvrde iz stavke 2. ovog članka sastavni je dio ovog Pravilnika.

Stomatološka pomagala utvrđena ovim Pravilnikom i Popisom osiguranoj osobi propisuje na potvrdi iz članka 4. ovog Pravilnika ugovorni doktor stomatologije određen u Popisu (u daljnjem tekstu: ugovorni doktor stomatologije).

Ugovorni doktor stomatologije zaposlenik je ovlaštene zdravstvene ustanove, odnosno doktor stomatologije u ovlaštenoj ordinaciji privatne prakse koji je na osnovi sklopljenog ugovora sa Zavodom ovlašten za propisivanje stomatoloških pomagala.

Ugovorni doktor stomatologije koji je propisao stomatološko pomagalo obvezno ocjenjuje funkcionalnost stomatološkog pomagala.

Osiguranoj osobi Zavod osigurava stomatološko pomagalo, odnosno popravak pomagala u vrijednosti utvrđenoj u Popisu, a iskazanoj brojem bodova.

Vrijednost boda iz stavke 1. ovog članka utvrđuje se općim aktom Zavoda.

Osigurana osoba kojoj je izrađeno stomatološko pomagalo veće vrijednosti od utvrđene prema odredbi članka 6. ovog Pravilnika, osobno snosi razliku u vrijednosti pomagala.

Povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda može iznimno osiguranoj osobi odobriti stomatološko pomagalo koje nije propisano ovim Pravilnikom na prijedlog ugovornog doktora stomatologije, uz priloženu odgovarajuću medicinsku dokumentaciju.

U odobrenju iz stavke 1. ovog članka Povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda mora navesti sve podatke navedene u Popisu prema članku 3. ovog Pravilnika.

Osigurana osoba sudjeluje u visini od 10% od utvrđene vrijednosti stomatološkog pomagala, odnosno popravka pomagala, osim ako nije oslobođena sudjelovanja na osnovi Zakona o zdravstvenom osiguranju i općih akata Zavoda.

Osiguranoj osobi odobrava se stomatološko pomagalo prema roku uporabe propisanom u Popisu.

Rokovi uporabe stomatološkog pomagala određuju se prema dobi osigurane osobe:

I. skupina - do navršene 7 godine života

II. skupina - iznad 7 do navršenih 18 godina života

III. skupina - iznad 18 do navršenih 65 godina života

IV. stupina - iznad 65 godina života.

Rok uporabe pomagala računa se od dana ovjerovljenja potvrde.

Nakon isteka roka uporabe osigurana osoba stječe pravo na novo istovrsno stomatološko pomagalo, samo u slučaju kada je ugovorni doktor stomatologije utvrdio da isto pomagalo funkcionalno više ne odgovara osiguranoj osobi, osim ako ovim Pravilnikom nije drukčije propisano.

Kontrolor Zavoda iznimno može prema nalazu ugovornog doktora stomatologije odobriti nabavu novog stomatološkog pomagala, odnosno popravak već odobrenog pomagala unutar propisanog roka, ako je stomatološko pomagalo koje je ispravno i nije mu istekao rok uporabe postalo neuporabljivo za osiguranu osobu uslijed nastalih anatomskih, fizioloških, odnosno funkcionalnih promjena.

Osigurana osoba nema pravo na istovrsno pomagalo u propisanom roku uporabe stomatoloških pomagala u sljedećim slučajevima:

- kada se iz neopravdanih razloga ne odazove na probu, te onemogući izradu pomagala

- ako odbije preuzeti naručeno i izrađeno stomatološko pomagalo za koje je ugovorni doktor stomatologije, koji je propisao pomagalo, utvrdio da je odgovarajuće kakvoće i da funkcionalno odgovara osiguranoj osobi

- ako za preuzeto stomatološko pomagalo kontrolor Zavoda na osnovi prigovora osigurane osobe utvrdi da je odgovarajuće kakvoće i da funkcionalno odgovara osiguranoj osobi

- kada iz neopravdanih razloga, koje je utvrdio kontrolor Zavoda, ne preuzme izrađeno pomagalo

- ako zbog nepažljivosti uništi ili pokvari pomagalo, što utvrđuje kontrolor Zavoda

- ako je prema ocjeni ugovornog doktora stomatologije uporabljeno pomagalo kojemu je istekao rok uporabe ispravno.

Ugovorni doktor stomatologije u roku od 15 dana pisano izvješćuje Zavod o utvrđenim činjenicama iz stavke 1. ovog članka.

Osigurana osoba obvezna je izdanu potvrdu ovjeriti pri ovlaštenom zaposleniku Zavoda u roku od 8 dana od dana izdavanja potvrde.

Ovjerovljena potvrda vrijedi 30 dana od dana ovjerovljenja. U tom roku osigurana osoba obvezna je izvršiti narudžbu propisanog pomagala odnosno popravak pomagala.

Zapis o stomatološkom pomagalu odnosno popravku pomagala vodi se na osnovi ovjerovljene potvrde na zapisnim kartonima odnosno u bazi podataka.

Ako osigurana osoba ne naruči stomatološko pomagalo odnosno popravak pomagala u propisanom roku, obvezna je ponovno ovjeroviti potvrdu ili je vratiti područnom uredu, što ovlašteni zaposlenik Zavoda upisuje u zapis o stomatološkim pomagalima.

Jamstveni je rok uporabe stomatološkog pomagala od 6 do 12 mjeseci kako je to utvrđeno u Popisu za svako pojedino pomagalo računajući od dana ovjerovljenja potvrde.

Popravak stomatološkog pomagala nakon proteka jamstvenog roka iz članka 15. ovog Pravilnika odobrava se kada je oštećenje nastalo zbog anatomskih, fizioloških ili patoloških promjena kod osigurane osobe, odnosno zbog funkcionalnog oštećenja pomagala.

Ako je oštećenje nastalo unutar jamstvenog roka, troškove popravka snosi zdravstvena ustanova, odnosno doktor stomatologije privatne prakse koji je izradio pomagalo.

Osigurana osoba trošak popravka stomatološkog pomagala snosi osobno ako je do oštećenja stomatološkog pomagala došlo njezinom krivnjom.

Nakon isteka jamstvenog roka iz članka 15. ovog Pravilnika, a unutar roka uporabe stomatološkog pomagala utvrđenog u Popisu, osigurana osoba ima pravo jednom godišnje na popravak pomagala na teret sredstava Zavoda.

Ako je popravak izvršen prema odredbi stavke 1. ovog članka, a nakon isteka propisanog roka uporabe stomatološkog pomagala, osigurana osoba ima pravo na izradu novog istovrsnog pomagala tek po isteku 6 mjeseci od dana izvršenog popravka.

Osigurana osoba ima pravo u roku od 3 dana nakon ocjene ugovornog doktora stomatologije o opravdanosti propisivanja pomagala uložiti prigovor kontroloru Zavoda.

Kontrolor Zavoda obvezan je sve zahtjeve i prigovore osigurane osobe na ocjenu ugovornog doktora stomatologije o opravdanosti propisivanja stomatoloških pomagala riješiti najkasnije u roku od 14 dana nakon zaprimanja zahtjeva, odnosno prigovora.

U slučaju kada se na osnovi ocjene, nalaza i mišljenja kontrolora Zavoda odbije zahtjev osigurane osobe za pomagala iz članka 12., 13. stavke 1., 27. stavke 2. i 29. stavke 2. ovog Pravilnika, kao i u slučaju kada se ne usvoji prigovor osigurane osobe iz članka 18. ovog Pravilnika, mjerodavni područni ured Zavoda izdat će osiguranoj osobi na njezin zahtjev rješenje u prvostupanjskom upravnom postupku.

Protiv rješenja iz stavke 1. ovog članka osigurana osoba ima pravo žalbe Direkciji Zavoda.

U slučaju da Povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 8. ovog Pravilnika odbije zahtjev osigurane osobe, mjerodavni područni ured Zavoda izdat će osiguranoj osobi na njezin zahtjev rješenje o prvostupanjskom upravnom postupku.

Protiv rješenja iz stavke 1. ovog članka osigurana osoba ima pravo žalbe Direkciji Zavoda.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća stomatološka pomagala:

- zubne krunice i lijevane nadogradnje

- pokretne proteze i mostove

- resekcijske proteze, epiteze, opturatore i udlage

- ortodonske uređaje (pokretne i nepokretne).

Zubne krunice odobravaju se:

1. ako je razorena kruna zuba, a za sanaciju nije dovoljan samo ispun

2. kad je zub nosač mosta

3. kad je zub nosač retencijske ili stabilizacijske veze.

Fasetiranu krunicu i fasetirani međučlan odobrava se do prvog premolara u obje čeljusti.

Izrada fasetiranih krunica i fasetiranih međučlanova uključuje prvi premolar u obje čeljusti.

Osigurana osoba ima pravo na lijevanu nadogradnju zuba:

- kad je razorena kruna zuba

- kad kruna zuba služi kao nosač mosta ili retencijske veze proteze.

Pri izradi mosta i krunica odobrava se najviše 4 elementa u svakoj čeljusti.

Broj elemenata iz stavke 1. ovog članka ne uključuje lijevane nadogradnje.

Izrada mosta od četiri elementa u jednoj čeljusti isključuje odobravanje pokretne proteze u istoj čeljusti.

Ako se izrađuje most i pokretna proteza u jednoj čeljusti (kombinirani rad), odobrava se pokretnu protezu i najviše dvije krunice, kao nosač retencijskih veza.

Mostove od tri elementa ne odobrava se kada nedostaje samo jedan od molara ili premolara u kvadrantu.

Pokretne proteze ne odobrava se kada nedostaju dva krajnja molara (jednostrano ili obostrano u jednoj ili obje čeljusti) ili kada nedostaje jedan molar ili premolar.

Resekcijske proteze, epiteze i opturatori, te pomagala i uređaji u anomalija i bolesti čeljusti zuba i lica izrađuju se osiguranoj osobi kao samostalno ili dodatno stomatološko pomagalo ako je oštećeno koštano ili meko tkivo.

Odobrenje za ostvarivanje prava na stomatološka pomagala iz stavke 1. ovog članka daje kontrolor Zavoda na posebnoj tiskanici.

Trajne udlage odgobrava se osiguranoj osobi u koje je paradontopatija napredovala, te je potrebna stabilizacija zuba.

Privremene udlage odobrava se u svrhu dijagnostike i liječenja bolesti stomatognatog sustava ili kao imobilizacija poslije trauma.

Ortodonske uređaje (pokretne i nepokretne) odobrava se osiguranoj osobi do navršenih 18 godina života.

Odobrenje za ostvarivanje prava na nepokretne ortodontske uređaje daje kontrolor Zavoda na posebnoj tiskanici.

Stomatološka pomagala propisana ovim Pravilnikom izrađuju se od sljedećih materijala:

- krunice i mostovi - iz poluplemenite i plemenite slitine

- krunice i fasete na metalnim krunicama i tijelu mosta - iz plastičnih materijala

- proteze, ortodonski uređaji i udlage - iz akrilata i slitina

- djelomične proteze - iz kobalt kromove slitine

- djelomične proteze iz akrilata kada ne postoji indikacija za lijevanu metalnu protezu.

Osigurana osoba u cijelosti snosi troškove poluplemenitih slitina, plemenitih i kobalt kromovih slitina koje su utrošene za izradu krunica, mostova lijevanih metalnih proteza i lijevanih nadogradnji.

Početkom primjene ovog Pravilnika uz potvrdu iz članka 4. ovog Pravilnika ostaje u primjeni i Potvrda o potrebi izdavanja ili popravka stomatoloških nadomjestaka, ortodontskih aparata i pomagala, koja je sastavni dio Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima ("Narodne novine" br. 13/93, 17/93, 26/93, 53/93, 26/94 i 81/94 - u daljnjem tekstu: Pravilnik o pomagalima), ali najduže 30 dana od dana primjene ovog Pravilnika.

Osigurana osoba koja koristi stomatološko pomagalo ostvareno prema odredbama Pravilnika o pomagalima iz članka 32. ovog Pravilnika, nastavlja koristiti stomatološko pomagalo do isteka roka korištenja propisanog tim Pravilnikom, ako je to za nju povoljnije.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim novinama", a primjenjuje se od 1. siječnja 1997. godine.

Klasa: 025-04/96-01/45
Urbroj: 338-01-04-96-1
Zagreb, 25. listopada 1996.