HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 16. i 17., a u svezi članka 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93 i 55/96) i članka 14. točke 10. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 25. sjednici, održanoj 25. listopada 1996. godine, donijelo je

PRAVILNIK

O ORTOPEDSKIM I DRUGIM POMAGALIMA

Ovim Pravilnikom propisuje se pravo osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) iz obveznog zdravstvenog osiguranja na:

- pomagala: ortopedska, očna, tiflotehnička, slušna, surdotehnička, za omogućavanje glasnog govora, te druga pomagala (u daljnjem tekstu: pomagala)

- popravak pomagala, rezervne dijelove i potrošni materijal

- izradu pomagala određene kakvoće.

Osigurana osoba Zavoda (u daljnjem tekstu: osigurana osoba) sukladno ovom Pravilniku ostvaruje pravo na pomagalo utvrđene vrijednosti, količine i dužine roka uporabe prema medicinskoj indikaciji (u daljnjem tekstu: indikacija).

Osigurana osoba ima pravo na pomagalo takve vrste i kakvoće kakvo joj zaista pomaže, a u primjeni joj osigurava uporabu.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo pod uvjetima i prema postupcima utvrđenim ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

Osigurana osoba na teret sredstava Zavoda ostvaruje pravo na pomagala koja su utvrđena ovim Pravilnikom i navedena u Popisu ortopedskih i drugih pomagala (u daljnjem tekstu: Popis) koji je sastavni dio ovog Pravilnika.

Popis za svako pojedino pomagalo sadrži i određuje:

- redni broj

- šifru pomagala

- naziv pomagala, odnosno popravka pomagala, osnovne materijale, rezervne dijelove i potrošni materijal

- indikaciju prema članku Pravilnika

- ugovornog doktora medicine koji propisuje pomagala

- način odobravanja pomagala

- obvezu povrata pomagala

- jedinicu mjere i ukupnu količinu pomagala

- propisani rok uporabe pomagala

- jamstveni rok

- vrijednost pomagala, popravka pomagala, rezervnih dijelova i potrošnog materijala

- iznos sudjelovanja osigurane osobe u dijelu troškova za pomagala.

Osiguranoj osobi osigurava se novo ili uporabljeno pomagalo iz Popisa.

Pod uporabljenim pomagalom iz stavke 1. ovog članka smatra se već korišteno pomagalo koje je ispravno, servisirano i popravljeno (u daljnjem tekstu: uporabljeno pomagalo).

Osiguranoj osobi daje se uporabljeno pomagalo uz njezin pristanak ako je to za nju povoljnije.

Kada osigurana osoba dobije uporabljeno pomagalo ima pravo na povlastice propisane ovim Pravilnikom.

Pomagalo iz stavke 1. ovog članka daje se na uporabu bez obveze vraćanja ili uz obvezu vraćanja kako je to određeno u Popisu.

Pomagalo dano na uporabu uz obvezu vraćanja, vraća se Zavodu nakon prestanka roka uporabe pomagala, odnosno nakon prestanka potrebe za pomagalom.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo, popravak pomagala, rezervne dijelove i potrošni materijal na osnovi propisane potvrde koju je ovjerovio ovlašteni zaposlenik Zavoda.

Potvrde iz stavke 1. ovog članka jesu:

- potvrda o ortopedskim i drugim pomagalima

- potvrda o očnim i tiflotehničkim pomagalima

- potvrda o slušnim pomagalima, surdotehničkim pomagalima i pomagalima za omogućavanje glasnog govora

- potvrda o popravku ortopedskih i drugih pomagala iz mehaničko tehničkih razloga

- potvrda o davanju na uporabu i povratu pomagala.

Tiskanice potvrda iz stavke 2. ovog članka tiskane su uz ovaj Pravilnik i čine njegov sastavni dio.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na određeno pomagalo, rezervni dio, potrošni materijal i popravak pomagala na osnovi prethodnog odobrenja povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Zavoda (u daljnjem tekstu: povjerenstvo za pomagla), kada je to propisano ovim Pravilnikom.

Odobrenje iz stavke 1. ovog članka povjerenstvo za pomagala daje na posebnoj tiskanici koju propisuje Zavod.

Zapis o pomagalu, rezervnom dijelu, potrošnom materijalu i popravku pomagala vodi se na osnovi ovjerovljenih potvrda u područnim uredima Zavoda na zapisnom kartonu i u bazi podataka.

Ako je osigurana osoba ispunila uvjete propisane ovim Pravilnikom, Zavod podmiruje troškove nabave pomagala, popravka pomagala, rezervnih dijelova, odnosno potrošnih materijala proizvođaču, odnosno isporučitelju s kojim sklapa ugovor o isporuci pomagala (u daljnjem tekstu: ugovorni isporučitelj), odnosno s kojim ima poslovni odnos.

Isporučitelji iz stavke 1. ovog članka obvezni su osigurati kakvoću i funkcionalnost pomagala koja isporučuju osiguranim osobama sukladno ovom Pravilniku.

Pomagalo utvrđeno ovim Pravilnikom propisuje osiguranoj osobi doktor medicine određene specijalnosti, odnosno doktor opće medicine kako je to navedeno u Popisu, na potvrdi iz članka 5. ovog Pravilnika.

Doktor medicine iz stavke 1. ovog članka zaposlenik je ovlaštene zdravstvene ustanove, odnosno doktor medicine u ovlaštenoj ordinaciji privatne prakse, koji su na osnovi sklopljenog ugovora sa Zavodom ovlašteni za propisivanje pomagala (u daljnjem tekstu: ugovorni doktor).

Ugovorni doktor koji je propisao pomagalo obvezno ocjenjuje funkcionalnost pomagala za koja je to naznačeno u Popisu.

Osigurana osoba ima pravo na jedno od istovrsnih pomagala za određenu indikaciju.

Ugovorni doktor propisuje osiguranoj osobi na jednoj potvrdi samo jednu vrstu pomagala za određenu indikaciju u potrebnoj količini kako je to navedeno u Popisu.

Osiguranoj osobi Zavod osigurava pomagalo, popravak pomagala, te rezervne dijelove i potrošni materijal u vrijednosti utvrđenoj ugovorom sklopljenim s ugovornim isporučiteljem, koja ne može biti veća od vrijednosti utvrđene u Popisu.

Ako osigurana osoba nabavi pomagalo veće vrijednosti od ugovorene odnosno propisane u Popisu pri ugovornom isporučitelju, odnosno isporučitelju s kojim Zavod ima poslovni odnos, razliku u cijeni snosi osobno.

Za pomagalo nabavljeno sukladno stavci 1. i 2. ovog članka osigurana osoba ostvaruje pravo na popravak, rezervne dijelove i potrošni materijal u vrijednosti utvrđenoj u Popisu.

Suglasnost za nabavu pomagala vrijednosti od 1000 do 3000 kuna daje kontrolor Zavoda na potvrdi iz članka 5. ovog Pravilnika.

Kada je vrijednost pomagala iznad 3000 kuna, odobrenje za nabavu daje povjerenstvo za pomagala na posebnoj tiskanici.

Osigurana osoba sudjeluje u dijelu propisane vrijednosti pomagala, popravaka pomagala, rezervnog dijela, odnosno potrošnog materijala, u visini utvrđenoj u Popisu za svako pojedino pomagalo, osim ako nije oslobođena sudjelovanja na osnovi Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) i općih akata Zavoda.

Osigurana osoba ne sudjeluje u dijelu troškova pomagala u slučaju izdavanja uporabljenog pomagala, te darovanog pomagala.

Pomagala koja su u Popisu navedena u količini većoj od 12 komada za godinu dana, odobravaju se jedanput godišnje, a propisuju se i ovjerovljuju na jednoj potvrdi za tromjesečno razdoblje.

Povjerenstvo za pomagala iznimno može odobriti pomagalo koje nije utvrđeno ovim Pravilnikom na prijedlog ugovornog doktora i na osnovi priložene odgovarajuće medicinske dokumentacije.

U odobrenju za pomagalo iz stavke 1. ovog članka povjerenstvo za pomagala mora navesti sve podatke navedene u Popisu sukladno članku 3. ovog Pravilnika.

Osiguranoj osobi propisuje se pomagalo prema roku uporabe navedenom u Popisu.

Rokovi uporabe pomagala određuju se prema dobi osigurane osobe:

I. skupina - do navršene 7. godine života

II. skupina - iznad 7 do navršenih 18 godina života

III. skupina - iznad 18 do navršenih 65 godina života

IV. skupina - iznad 65 godina života.

Rok uporabe pomagala računa se od dana ovjerovljenja potvrde.

Propisani rok uporabe uporabljenog pomagala manji je za polovicu roka uporabe istovrsnog novog pomagala.

Osigurana osoba obvezna je potvrdu o propisanom pomagalu ovjeroviti pri ovlaštenom zaposleniku Zavoda u roku 8 dana od dana izdavanja potvrde.

Ovjerovljena potvrda vrijedi 30 dana od dana ovjerovljenja. U tom roku osigurana osoba obvezna je naručiti propisano pomagalo pri ugovornom isporučitelju, odnosno isporučitelj s kojim Zavod ima poslovni odnos.

Ako osigurana osoba ne naruči pomagalo u propisanom roku, obvezna je ponovno ovjeroviti potvrdu ili je vratiti područnom uredu Zavoda, što ovlašteni zaposlenik Zavoda upisuje u zapisni karton o ortopedskim i drugim pomagalima.

Kada se osigurana osoba nalazi na bolničkom liječenju, odnosno bolničkoj medicinskoj rehabilitaciji, ugovorni doktor koji provodi rehabilitaciju može iznimno propisati pomagalo koje je nužno u rehabilitacijskom postupku.

Izdanu potvrdu o pomagalu iz stavke 4. ovog članka ovlašteni zaposlenik Zavoda ovjerovit će i vratiti bolničkoj ustanovi najkasnije u roku 48 sati nakon primitka.

Ovlašteni zaposlenici Zavoda vode posebni zapis o pomagalima danim osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba, odnosno druga osoba koja je potpisnik na potvrdi o davanju na uporabu i povratu pomagala, obvezna je pomagalo vratiti Zavodu u roku od 30 dana nakon proteka roka uporabe, odnosno nakon prestanka potrebe za pomagalom.

Ispravnost uporabljenog pomagala vraćenog nakon isteka roka uporabe, odnosno nakon prestanka potrebe za pomagalom, utvrđuju ovlašteni zaposlenik Zavoda i ugovorni isporučitelj.

Povjerenstvo za pomagala iznimno može prema nalazu ugovornog doktora odobriti nabavu novog pomagala, odnosno popravak ili zamjenu dijela uporabljenog pomagala unutar propisanog roka ako je pomagalo koje je ispravno i nije mu istekao rok uporabe postalo neuporabljivo za osiguranu osobu uslijed nastalih anatomskih, fizioloških odnosno funkcionalnih promjena.

Osigurana osoba nema pravo na istovrsno pomagalo u propisanom roku uporabe pomagala u sljedećim slučajevima:

- kada se iz neopravdanih razloga ne odazove na probu, te onemogući izradu pomagala

- ako odbije preuzeti naručeno i izrađeno pomagalo za koje ugovorni doktor, koji je propisao pomagalo, utvrdi da je odgovarajuće kakvoće i da funkcionalno odgovara osiguranoj osobi

- ako za preuzeto pomagalo na osnovi prigovora osigurane osobe ugovorni doktor koji je propisao pomagalo utvrdi da je odgovarajuće kakvoće i da funkcionalno odgovara osiguranoj osobi

- kada iz neopravdanih razloga, koje je utvrdio kontrolor Zavoda, ne preuzme izrađeno pomagalo

- ako zbog namjernog oštećenja ili grube nemarnosti uništi ili pokvari pomagalo, što utvrđuje kontrolor Zavoda

- ako je uporabljeno pomagalo, kojemu je istekao rok uporabe, prema ocjeni ugovornog doktora ispravno.

Jamstveni rok za pomagala iz Popisa mora iznositi najmanje jednu trećinu od propisanog roka uporabe pomagala.

Unutar jamstvenog roka ugovorni je isporučitelj obvezan izvršiti popravak pomagala na svoj trošak, a ako popravak nije moguć, obvezan je osiguranoj osobi isporučiti odmah, odnosno najkasnije u roku od 30 dana novo istovrsno pomagalo.

Osiguranoj osobi može se odobriti popravak pomagala na teret sredstava Zavoda nakon isteka jamstvenog roka, uz uvjet da je ugovorni doktor dao ocjenu funkcionalnosti pomagala kako je to navedeno u članku 8. stavci 3. ovog Pravilnika.

Jamstveni rok, odnosno rok uporabe za ugrađeni rezervni dio kod popravka pomagala računa se od dana ovjerovljenja potvrde za popravak pomagala, odnosno rezervni dio.

Ako se osiguranoj osobi, nakon proteka roba uporabe odobri istovrsno pomagalo, u to se pomagalo obvezno ugrađuje rezervni dio iz dosadašnjeg pomagala kojem nije istekao jamstveni rok, odnosno rok uporabe.

Potvrdu za popravak pomagala zbog medicinskih razloga propisuje ugovorni doktor sukladno odredbama članka 8. ovog Pravilnika.

Potvrdu za popravak pomagala iz mehaničko-tehničkog razloga ispunjava ugovorni isporučitelj.

Suglasnost za popravak pomagala daje kontrolor ako vrijednost popravka pomagala uključujući i ugradnju rezervnog dijela iznosi od 500 do 1000 kuna.

Odobrenje za popravak pomagala daje povjerenstvo za pomagala ako vrijednost popravka pomagala s ugradnjom rezervnog dijela iznosi više od 1000 kuna.

Ako u Popisu nije navedena vrijednost popravka pomagala suglasnost, odnosno odobrenje daje se prema predračunu za popravak pomagala sukladno članku 24. ovog Pravilnika.

Ako se popravak pomagala obavlja nakon propisanog roka uporabe, troškove popravka pomagala u cijelosti snosi Zavod.

Popravak pomagala zbog mehaničkih, odnosno tehničkih nedostataka obavlja se pri ugovornom isporučitelju koji osiguranoj osobi, uz potvrdu o popravku ortopedskih i drugih pomagala iz mehaničko tehničkih razloga, izdaje predračun za popravak pomagala ako u Popisu nije utvrđena cijena popravka pomagala.

Osigurana osoba obvezna je ovjeroviti potvrdu pri ovlaštenom zaposleniku Zavoda u roku propisanom u članku 16. ovog Pravilnika.

Ako osigurana osoba nabavi pomagalo, odnosno izvrši njegov popravak protivno odredbama ovog Pravilnika i drugih općih akata Zavoda, trošak nabave, odnosno popravka u cijelosti snosi osobno.

Osigurana osoba ima pravo na cjelokupnu protezu za ruku ili nogu u slučaju kada joj nedostaje dio ili cijela ruka ili noga.

Uz protezu osigurana osoba ima pravo na navlake za batrljak.

Osiguranoj osobi daje se protezu na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba kojoj nedostaju obje ruke može ostvariti pravo na mioelektronske proteze.

Osigurana osoba kojoj nedostaje jedna ruka i jedna noga može ostvariti pravo na mioelektronsku protezu za ruku.

Osigurana osoba kojoj nedostaje jedna ruka, a druga ruka je potpuno oduzeta ili deformirana, te zbog toga nije u funkciji, može ostvariti pravo na mioelektronsku protezu.

Osigurana osoba kojoj je amputirana jedna ruka može iznimno ostvariti pravo na mioelektronsku podlaktnu, odnosno nadlaktnu protezu kada je ugovorni doktor ustanovio da je to osiguranoj osobi nužno.

Mioelektronsku protezu, u pravilu, može se propisati i odobriti osiguranoj osobi nakon navršene 6. godine života. Prethodno je potreban pozitivni elektrofiziološki nalaz o mogućnosti njezine primjene i funkcije, te psihološko ispitivanje osigurane osobe o svrsishodnosti i motivaciji primjene mioelektronske proteze.

Uz protezu za ruku osigurana osoba ima pravo na estetsku rukavicu koja je sastavni dio proteze.

Uz mehaničku protezu za ruku osigurana osoba ima pravo i na mehaničku šaku ili funkcionalnu hvataljku.

Umjesto funkcionalne hvataljke osiguranoj osobi mogu se odobriti radni nadomjesci.

Osigurana osoba koja prvi puta dobiva protezu za ruku, ostvaruje pravo na postavljanje proteze tijekom ambulantne, odnosno bolničke medicinske rehabilitacije.

Osigurana osoba koja prvi puta dobiva protezu za nogu, u pravilu, ostvaruje pravo na postavljenje proteze tijekom bolničke medicinske rehabilitacije.

Postavljanje prve proteze za nogu tijekom bolničke medicinske rehabilitacije provodi se prema utvrđenom slijedu postupaka i to u specijaliziranim ustanovama za primjenu proteze.

Osigurana osoba ima pravo na izmjenu ležišta proteze kada je takva izmjena nužna zbog anatomskih promjena na batrljku, a učinkovitost ležišta nije moguće postići ispunom uloška, uporabom većeg broja navlaka, odnosno uporabom gel čarape.

Osiguranoj osobi daje se ležište proteze na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Pravo na ortoze osigurana osoba ima u slučaju kada su ta pomagala potrebna poradi omogućavanja oslonca, sprečavanja deformacije, ispravka postojeće deformacije ili kontroliranja nevoljnih pokreta.

Osigurana osoba ima pravo na elektronski uređaj, te elektrostimulator kada je to pomagalo potrebno poradi omogućavanja kontrole nevoljnih pokreta, održavanja normalnih funkcija pojedinih organa i sustava za kretanje.

Prije odobrenja elektronskog uređaja i elektrostimulatora, osiguranu osobu testira se elektrofiziološki i psihološki zbog ocjene mogućnosti njihove primjene.

Elektronski uređaji trupa i udova daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba ima pravo na cjelokupna invalidska kolica na osobni, odnosno elektromotorni pogon.

Osiguranoj osobi propisuju se invalidska kolica utvrđena u Popisu ovisno o njezinom funkcionalnom statusu i aktivnosti.

Ugovorni doktor obvezan je prigodom propisivanja invalidskih kolica priložiti nalaz tjelesnih mjera osigurane osobe kojoj se propisuju invalidska kolica.

Ugovorni isporučitelj obvezan je utvrditi tjelesne mjere osigurane osobe, te sukladno njima isporučiti invalidska kolica.

Osigurana osoba ima pravo na invalidska kolica nakon navršene treće godine života.

Osigurana osoba ima pravo samo na jedna invalidska kolica.

Iznimno od odredbe stavke 2. ovog članka, pravo na dvoja invalidska kolica na osobni pogon ima osigurana osoba koja je na redovnom školovanju, odnosno koja ostvaruje prihod radom.

Invalidska kolica daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Invalidska kolica specijalne izrade iznimno se odobravaju osiguranoj osobi prema anatomskim i fiziološkim osobinama ne odgovaraju standardna - uobičajena invalidska kolica, sukladno članku 32. stavci 2. ovog Pravilnika.

Invalidska kolica na osobni pogon odobravaju se osiguranoj osobi za samostalnu uporabu ili uz pripomoć druge osobe u slučaju sljedećih indikacija:

1. paraplegije, tetraplegije, hemiplegije, tetrapareze i parapareze težeg stupnja

2. amputacije obje noge, osim djelomične amputacije oba stopala

3. amputacije jedne noge, ako se zbog bolesti, odnosno stanja druge noge ne može omogućiti hod uporabom drugih pomagala

4. zbog teških degenerativnih i kongenitalnih promjena koje bitno utječu na funkcionalno stanje sustava za kretanje i onemogućavaju samostalno hodanje.

Osiguranoj osobi koja zbog indikacije iz stavke 1. ovog članka veći dio vremena provodi u krevetu, mogu se propisati invalidska kolica s toaletnim dodatkom.

Osigurana osoba koja ispunjava uvjete iz članka 1. ovog članka ima pravo i na toaletni stolac s posudom.

Osiguranoj osobi iznimno se može umjesto invalidskih kolica na ručni pogon odobriti invalidska kolica na elektromotorni pogon ako zbog funkcionalnog statusa ruku i nogu ne može aktivno pokretati kolica na ručni pogon.

Invalidska kolica na elektromotorni pogon odobravaju se tek nakon provedenog elektrofiziološkog i psihološkog ispitivanja o sigurnom i samostalnom upravljanju elektromotornim kolicima s preostalom radnom snagom ruku, nogu ili bilo kojeg drugog dijela tijela.

Osigurana osoba ima pravo na zamjenu akumulatora za invalidska kolica iz stavke 1. ovog članka u količini i prema rokovima uporabe kako je navedeno u Popisu.

Osigurana osoba ima pravo na ortopedske postole izrađene po mjeri, u slučaju sljedećih indikacija:

1. Pes equinus

2. Pes equinovarus

3. Pes adductus ili metatarsus adductus

4. Pes paralyticus

5. Pes excavatus

6. kraće noge, pa je zbog toga potrebna postola s povišenjem od 1,5 cm na više u osiguranih osoba do navršene 18 godine života, odnosno od 2,5 cm na više u odraslih osoba

7. ukočenog gornjeg nožnog zgloba stopala ili drugih zglobova stopala

8. digitus superductus I., II. i V. prsta stopala

9. izrazito trofične promjene s ulceracijama stopala, odnosno s neurogenom artropatijom

10. teških poslijetraumatskih deformacija i destruktivnih promjena u reumatoidnog artritisa stopala ili nožnog zgloba, utvrđenih kliničkom i rendgenskom dijagnostikom, koji zbog težine deformacije onemogućavaju nošenje konfekcijske postole

11. nedostatak tri prsta ili kad nedostaje palac na jednom od stopala ili kad nedostaje dio nožja ili donožja, a ne koristi protezu.

Osiguranoj osobi pripadaju ortopedske postole i kad je jedna od postola sastavni dio ortoze, odnosno elektronskog uređaja.

Kada osigurana osoba prestane koristiti ortozu, odnosno elektronski uređaj iz stavke 2. ovog članka gubi pravo na ortopedske postole.

Osigurana osoba ima pravo na unutarnju "U" postolu u deformacija iz stavke 1. točke 1., 2., 4. i 11. ovog članka kada se funkcionalni ispad ne može ispraviti samo ortopedskom postolom.

Osigurana osoba do navršene 18. godine života ima pravo na ortopedske uloške zbog Pedes planovalgi.

Osigurana osoba ima pravo na odgovarajuće rukavice u slučaju:

1. amputacije najmanje dva prsta jedne ruke,

2. ozljeda, odnosno bolesti šake i prstiju koje dovode do deformacije s ispadom funkcije,

3. pokretanja invalidskih kolica na ručni pogon.

Osigurana osoba ima pravo u slučaju trajne disfunkcije limfnog sustava na elastične terapijske kompresivne rukavice, rukave, nogavice, odnosno na elastično kompresivno pomagalo za druge dijelove tijela.

Kod promjena nastalih zbog opeklina osigurana osoba ima pravo na:

- rukavice, rukave, odnosno nogavice podložene s vazelinskom gazom, ili na

- elastične terapijske rukavice, rukave, nogavice odnosno kompresivno elastična pomagala za ostale oštećene dijelove tijela.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća očna pomagala:

1. naočale:

a. okvire za naočale,

b. leće za naočale:

- mineralne leće za blizinu, odnosno daljinu,

- plastične leće za blizinu, odnosno daljinu,

- lentikularne leće za blizinu, odnosno daljinu, (mineralne odnosno plastične),

- specijalni sustav leća (teleskopske leće) za blizinu, odnosno daljinu,

- prizmatične leće za blizinu odnosno daljinu,

- stakla bez dioptrije,

2. kontaktne leće:

- tvrde,

- polutvrde,

  - mekane,

  - leće za liječenje,

  - prilagođavajuće leće u djece,

3. očne proteze:

- pune,

  - ljuskaste,

  - orbitalne,

- privremene prilagođavajuće.

Osigurana osoba ima pravo na naočale s okvirima i korekcijskim lećama (u daljnjem tekstu: leća) zbog kratkovidnosti, dalekovidnosti i drugih nepravilnosti vida.

Osigurana osoba ima pravo na okvire za naočale pri prvom propisivanju naočala, odnosno nakon proteka roka uporabe okvira.

Osigurana osoba ima pravo na mineralne leće za naočale za blizinu, odnosno daljinu zbog kratkovidnosti, dalekovidnosti, te astigmatizma.

Osigurana osoba ima pravo na plastične leće za naočale za blizinu, odnosno daljinu zbog:

- jednostrane i obostrane afakije,

- sfernih ametropija većih od 3 dioptrije,

- astigmatizma većeg od 2 cilindra.

Pomagala iz stavke 1. ovog članka mogu se propisati i djeci do navršenih 18 godina života zbog kratkovidnosti, odnosno dalekovidnosti, bez obzira na vrstu i stupanj nepravilnosti vida.

Osigurana osoba ima pravo na lentikularne leće: mineralne ili plastične, za naočale za blizinu, odnosno daljinu zbog:

- jednostrane i obostrane afakije,

- sfernih ametropija većih od 9 dioptrija.

Osigurana osoba ima pravo na specijalni sustav leća za blizinu, odnosno daljinu (teleskopske leće) zbog visokog stupnja slabovidnosti kad se drugim vrstama leća, odnosno kontaktnim lećama ne postiže poboljšanje vida na oba oka za više od 50% normalne oštrine vida.

Osigurana osoba ima pravo na prizmu u kombinaciji s lećom odgovarajuće dioptrije za blizinu, odnosno daljinu zbog diplopije, odnosno u kombinaciji sa staklom bez dioptrije zbog strabizma.

Osiurana osoba iznimno ima pravo na korekcijske leće za naočale i prije isteka roka uporabe pomagala propisanog u Popisu ako se razlika u korekciji vida izmijeni za 0,5 dioptrije, prema nalazu i obrazloženju ugovornog doktora.

Za ostvarivanje prava iz stavke 1. ovog članka potrebna je suglasnost kontrolora.

Osigurana osoba ima pravo na tamna stakla bez dioptrije u slučaju potpune sljepoće, odnosno trajne unakaženosti vanjskog dijela oka.

Osigurana osoba ima pravo na tamna stakla bez dioptrije i u slučaju kroničnog uveitisa, retinitisa, konjunktivitisa i blefaritisa prema nalazu mjerodavnog doktora medicine uz suglasnost kontrolora.

Osigurana osoba ima pravo na prozirno staklo bez dioptrije zbog strabizma, odnosno u slučaju nepravilnosti vida samo jednog oka.

Osigurana osoba ima pravo na kontaktne leće zbog sljedećih indikacija:

1. keratokonusa,

2. jednostrane, odnosno binokularne afakije,

3. anisometropije veće od 3 dioptrije i potrebe stereoskopskog vida u svezi zanimanja,

4. sfernih ametropija većih od 5 dioptrija ili astigmatizma većeg od 2 cilindra gdje se korekcijskim staklima ne može postići oštrina vida 1.0,

5. aniridije,

6. koloboma šarenice izvan razine ruba gornjeg kapka,

7. albinizma,

8. iregularnog astigmatizma.

Osigurana osoba ima pravo na leće za liječenje u slučajevima bolesti i ozljede oka, a djeca do jedne godine života na mekane korekcijske leće koje je propisao ugovorni doktor odjela klinike za očne bolesti.

Osigurana osoba iznimno može ostvariti pravo, uz suglasnost kontrolora Zavoda, na kontaktne leće i prije isteka roka uporabe pomagala propisanog u Popisu, ako se razlika u korekciji vida izmijeni za 0,5 dioptrije, prema nalazu i obrazloženju ugovornog doktora odjela klinike za očne bolesti.

Osigurana osoba, osim prava na kontaktne leće prema stavci 1. ovog članka ima pravo i na odgovarajuće naočale.

Osigurana osoba ima pravo na očnu protezu:

1. punu zbog anoftalmusa

2. ljuskastu zbog djelomičnog odstranjenja ili atrofije očne jabučice

3. orbitalnu zbog unakaženja vanjskih dijelova oka i nedostatka očne jabučice.

Osigurana osoba kojoj je izvršena enukleacija očne jabučice ima pravo na privremenu prilagođavajuću očnu protezu zbog pripreme očne vrećice za očnu protezu.

Ako standardni oblik i veličina očne proteze ne odgovara obliku i veličini konjuktivalne vrećice izrađuje se očnu protezu po mjeri.

Osigurana osoba ima pravo na poliranje očne proteze jednom godišnje na osnovi potvrde koju izdaje ugovorni doktor.

Osigurana osoba kojoj je oštrina vida na oba oka 0,05 i manja (slijepa osoba) ima pravo na tiflotehnička pomagala:

1. sat za slijepe,

2. bijeli štap za slijepe,

3. Brajev pisaći stroj,

4. kasetofon - četverokanalni za slijepe osobe.

Pomagala iz stavke 1. ovog članka odobravaju se:

- iz točke 1. i 2. osiguranoj osobi od navršene 6. godine života

- iz točke 3. osiguranoj osobi koja se nalazi na redovnom školovanju, te osiguranoj osobi koja se služi Brajevim pismom,

- iz točke 4. osiguranoj osobi koja se nalazi na redovnom školovanju od navršene 10. godine života i osiguranim osobama koje ostvaruju prihod radom, a koje koriste zvučnu knjižnicu.

Iznimno osiguranoj osobi može se umjesto Brajevoj pisaćeg stroja odobriti obični pisaći stroj s tipkama prilagođenim za slijepu osobu.

Pomagala iz stavke 1. točke 1., 3. i 4. kao i stavke 3. ovog članka daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Pravo na cjelokupno slušno pomagalo (amplifikator) ostvaruje osigurana osoba koja ima obostrani trajni gubitak sluha preko 40 decibela, u govornim frekvencijama od 500, 1.000 i 2.000 Hz, a pomoću slušnog pomagala može se postići zadovoljavajući učinak govorne i slušne komunikacije.

Vrstu slušnog pomagala iz stavke 1. ovog članka određuje i propisuje osiguranoj osobi ugovorni doktor u zdravstvenoj ustanovi koja ima mogućnost provođenja tonalnih i govornih ispitivanja, kao i stručne provjere razumljivosti govora pomoću slušnog uređaja.

Cjelokupno slušno pomagalo prema ovom Pravilniku obuhvaća: slušno pomagalo, osobni umetak za zvukovod, plastičnu cjevčicu za spoj osobnog umetka i slušnog pomagala, akumulatorske baterijice, odnosno obične baterijice za slušno pomagalo, punjač akumulatora baterijica, pribor za održavanje slušnog pomagala, te električni vod kod džepnog slušnog pomagala.

Djeca do navršene 18. godine života koja se nalaze na kontinuiranoj slušno-govornoj rehabilitaciji, odnosno osigurane osobe na redovnom školovanju, imaju pravo na dva cjelokupna slušna pomagala.

Slušno pomagalo i punjač baterija daju se osiguranoj osobi na uporabu, uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba s potpunim gubitkom sluha (gluha osoba) ima pravo na sljedeća surdotehnička pomagala:

- džepnu vibracijsku budilicu,

- svjetlosni signalizator plača djeteta "Beby cry"

Pomagalo iz stavke 1., podstavke 2. ovog članka može ostvariti jedan od roditelja s potpunim gubitkom sluha do navršene sedme godine života djeteta

Osigurana osoba zbog laringektomije ima pravo na:

1. cjelokupni uređaj za omogućavanje glasnog govora

2. plastičnu govornu protezu.

Cjelokupni uređaj za omogućavanje glasnog govora obuhvaća uređaj za omogućavanje glasnog govora, akumulatorske baterijice, punjač akumulatora, vibrator i ostale dijelove navedene u Popisu.

Uređaj iz stavke 1. točke 1. ovog članka daje se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba ima pravo na:

- utegu zbog ingvinalne, femoralne ili skrotalne te umbilikalne hernije koje se ne može operacijski izliječiti

- suspenzorij zbog skrotalne hernije, traumatskih ili inflamatornih promjena na mošnicama ili testisima, odnosno varikokele koje se ne može operacijski izliječiti,

- trbušni pojas zbog umbilikalne ili neke druge hernije trbušnog zida koje se ne može operacijski izliječiti,

- trbušni pojas za trudnice s izrazito slabom trbušnom stijenkom.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala sustava za kretanje:

- jednu ili par štaka u svrhu poboljšanja kretanja zbog ozljeda ili bolesti sustava za kretanje,

- hodalicu s tri ili četiri nožice, sa ili bez kotača, u svrhu poboljšanja kretanja zbog ozljeda, odnosno stanja navedenih u prethodnoj podstavki.

Pomagala iz stavke 1., ovog članka daju se na uporabu, uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala:

- nepropusni podložak za krevet za jednokratnu uporabu kada postoji inkontinencija, a osigurana osoba zbog nepokretnosti dugo leži u krevetu,

- antidekubitalni jastuk za sjedenje, zbog teškog oštećenja sustava za kretanje, odnosno amputacije obiju natkoljenica, paraplegije, tetraplegije, hemiplegije i tetrapareze,

- antidekubitalni madrac za osiguranu osobu koja je nepokretna s potpunim motoričkim i senzibilnim deficitom koja najveći dio dana provodi u krevetu.

Osigurana osoba ima pravo na:

- prilagođavajuću umjetnu dojku nakon operacijskog postupka,

- trajnu umjetnu dojku koju se daje nakon nošenja prilagođavajuće dojke,

- platneni grudnjak s umetkom kod amputacije dojke koje se odobrava osiguranoj osobi umjesto trajne umjetne dojke ako je to za nju povoljnije.

Osigurana osoba ima pravo na vlasulju od umjetnog vlakna prigodom trajnog ili privremenog gubitka kose kao posljedice zračenja ili kemoterapije, hormonalne disfunkcije, odnosno skalpiranja kože glave uslijed ozljede.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala za probavni sustav:

1. zbog kolostome odnosno ileostome:

- samoljepive vrećice za stolicu,

- vrećice s dvokomponentnim sustavom,

- irigator s dodatkom za stomu

2. ostala pomagala za probavni sustav:

- rektalnu plastičnu sondu,

- irigator s priborom za stoma otvor

- štrcaljke od 20 do 100 ccm s gumenom cijevi ili sondom za umjetnu prehranu.

Osigurana osoba koja koristi stoma vrećice s dvokomponentnim sustavom ima pravo na dodatni broj baznih pločica ili vrećica kada joj preostane jedan od dijelova navedenog pomagala.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala za urogenitalni sustav zbog inkontinencije urina:

- kondome s dvostrukom trakom,

- kondome koji se lijepe ljepilom,

- kondome samoljepive s otvorom za vrećice za urin,

- vrećice za urin za jednokratnu uporabu

- vrećice za urin za višekratnu uporabu s ispustom,

- elektrostimulator uz uvjet da osigurana osoba zadovoljava uvjete elektrofiziološkog testa,

- elektronski uređaj za noćnu enurezu kod djece.

Osigurana osoba uz odgovarajući broj pomagala iz stavke 1. ovog članka može ostvariti pravo na odgovarajući broj pomagala iz članka 65. i 66. ovog Pravilnika.

Pravo iz stavke 2. ovog članka osigurana osoba ostvaruje na osnovi prijedloga ugovornog doktora i uz odobrenje povjerenstva za pomagala.

Pomagala iz stavke 1., podstavke 6. i 7. ovog članka daju se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala za urogenitalni sustav zbog urostome:

- samoljepive plastične vrećice,

- vrećice za urin s dvokomponentnim sustavom.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća pomagala za urogenitalni sustav zbog retencije urina:

- urin kateter za jednokratnu uporabu,

- trajni kateter,

- gel za podmazivanje i dezinfekciju uretre,

- ogledalo za samokateterizaciju žena.

Osigurana osoba starija od 3 godine ima pravo uz odobrenje povjerenstva za pomagala zbog stanja, odnosno bolesti s inkontinencijom urina i/ili stolice na sljedeća pomagala:

1. obične pelene i gumene gaćice

2. kombinaciju anatomskih uložaka po mjeri za dan uz određeni broj mrežastih elastičnih gaćica, te pelene u spoju s gaćicama po mjeri za noć u količini kako je to navedeno u Popisu.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na pomagalo iz stavke 1. ovog članka zbog:

- prirođene mane urogenitalnog ili probavnog sustava,

- bolesti i ozljede živčanog sustava koje imaju za posljedicu inkontinenciju,

- bolesti i ozljeda organa male zdjelice koje imaju za posljedicu inkontinenciju,

- smetnje svijesti prema "Glasgow coma scale" od 0-8,

- mentalne retardacije djece starije od 3. godine.

Osigurana osoba ima pravo na sljedeća cjelokupna pomagala za respiratorni sustav:

- koncentrator kisika, kada osigurana osoba boluje od teškog spastičnog bronhitisa i kronične opstruktivne bolesti pluća težeg stupnja, a potrebno je dugotrajno liječenje kisikom,

- inhalator zbog kroničnih oboljenja dišnih putova težeg stupnja u kojih je nužna dugotrajna uporaba inhalatora,

- endotrahealnu kanilu, s priborom u traheotomije.

Za pomagala iz stavke 1., podstavke 1. i 2. ovog članka potrebno je prethodno provesti dijagnostički postupak u za to osposobljenim i opremljenim zdravstvenim ustanovama.

Pomagala iz stavke 1., podstavke 1. i 2. ovog članka daje se osiguranim osobama na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba koja boluje od šećerne bolesti ima pravo na sljedeća pomagala:

- štrcaljke za inzulin za jednokratnu uporabu, igle za davanje i izvlačenje inzulina ili štrcaljke za inzulin s integriranom iglom,

- uređaj za davanje inzulina kod učestale terapije humanim Inzulinom, uz odgovarajući broj igala,

- dijagnostičke trake za provjeru glukoze u krvi (vizualno očitavanje),

- dijagnostičke trake za provjeru glukoze i ketona u urinu (vizualno očitavanje),

- lancete za vađenje krvi iz prsta,

- dijagnostičke trake za provjeru glukoze u krvi pomoću uređaja za brzo očitavanje

- uređaj za brzo očitavanje vrijednosti glukoze u krvi.

Pomagalo iz stavke 1., podstavke 7. ovog članka daje se osiguranoj osobi koja prima inzulin više puta dnevno i učestalo provjerava glukozu u krvi uz suglasnost kontrolora.

Pomagalo iz stavke 1., podstavke 7. ovog članka daje se osiguranoj osobi na uporabu uz obvezu vraćanja Zavodu.

Osigurana osoba koja je ostvarila pravo na pomagalo navedeno u Popisu, ima pravo na rezervne dijelove, odnosno potrošni materijal za to pomagalo prema odredbama ovog Pravilnika.

Rezervne dijelove i potrošni materijal propisuje ugovorni doktor sukladno ovom Pravilniku uz suglasnost kontrolora Zavoda, odnosno odobrenje povjerenstva za pomagala sukladno članku 23. stavci 3. i 4. ovog Pravilnika.

Osigurana osoba pri liječenju insuficijencije bubrega uporabom sustava za kućnu hemodijalizu, odnosno peritonejsku dijalizu, ima pravo na potrošni materijal te na uređaj za grijanje peritonejske otopine koji su navedeni u Popisu.

Osigurana osoba pri liječenju šećerne bolesti uporabom crpke za kontinuirano davanje inzulina ima pravo na rezervne dijelove i potrošni materijal naveden u Popisu.

Potrošni materijal iz stavke 1. i 2. ovog članka, te rezervne dijelove iz stavke 2. ovog članka propisuje ugovorni doktor a osigurana osoba ih ostvaruje uz suglasnost kontrolora Zavoda, odnosno osnovom odobrenja povjerenstva za pomagala sukladno članku 23. stavci 3. i 4. ovog Pravilnika.

Osigurana osoba koja je smještena u bolničkoj zdravstvenoj ustanovi ne ostvaruje pravo na pomagala propisana ovim Pravilnikom koja su zdravstvene ustanove obvezne osigurati osnovom sklopljenog ugovora sa Zavodom.

Povjerenstva za pomagala osniva se:

- u područnim uredima Zavoda: Zagreb, Split, Rijeka i Osijek

- u Direkciji Zavoda.

Sastav povjerenstava za pomagala iz članka 72. ovog Pravilnika, kao i način rada i postupanja uređen je posebnim općim aktom Zavoda.

Povjerenstva za pomagala u područnim uredima Zavoda u Zagrebu, Splitu, Rijeci i Osijeku (u daljnjem tekstu: povjerenstva za pomagala Zavoda) odobravaju:

- pomagala iz Popisa kojih je vrijednost iznad 3000 kuna

- veći broj pomagala od propisanih ovim Pravilnikom

- pravo na pomagalo i prije isteka roka uporabe pomagala propisanih ovim Pravilnikom

- pravo na popravak pomagala iz članka 23. stavke 4. ovog Pravilnika

- teleskopske naočale

- ležište proteze za batrljak

- antidekubitalni jastuk.

Povjerenstva za pomagala Zavoda obavljaju i druge poslove sukladno odredbama ovog Pravilnika i drugih općih akata Zavoda.

Na ocjenu ugovornog doktora o potrebi propisivanja pomagala osigurana osoba ima pravo u roku od 3 dana nakon dane ocjene uložiti prigovor povjerenstvu za pomagala Zavoda iz članka 74. ovog Pravilnika.

Osigurana osoba ima pravo u roku od 3 dana nakon zaprimljene obavijesti o uskraćenoj suglasnosti kontrolora Zavoda za pomagalo uložiti prigovor povjerenstava za pomagala Zavoda iz članka 74. ovog Pravilnika.

Povjerenstvo za pomagala Direkcije Zavoda odlučuje u postupku medicinskog vještačenja u prvom stupnju, te daje odobrenje za:

- pomagala koja nisu navedena u Popisu u smislu članka 14. ovog Pravilnika

- mioelektronsku protezu za ruke

- invalidska kolica na elektromotorni pogon

- koncentrator kisika

- antidekubitalni madrac.

Povjerenstvo za pomagala Direkcije Zavoda daje odobrenje za popravak, te nabavu rezervnih dijelova i potrošnog materijala za pomagala iz stavke 1. ovog članka.

Na osnovi odluke povjerenstva za pomagala Zavoda iz članka 74. stavke 1. ovog Pravilnika, te odluke Povjerenstva za pomagala Direkcije Zavoda iz članka 76. ovog Pravilnika, kojom je usvojen zahtjev osigurane osobe, mjerodavni područni ured Zavoda ovjerovit će potvrdu o pomagalu.

U slučaju kada se odlukom povjerentsva za pomagala iz stavke 1. ovog članka odbije zahtjev osigurane osobe, mjerodavni područni ured Zavoda izdat će osiguranoj osobi na njen zahtjev rješenje u prvostupanjskom upravnom postupku.

Protiv rješenja iz stavke 2. ovog članka osigurana osoba ima pravo žalbe Direkciji Zavoda.

Zavod sklapa ugovore s isporučiteljem pomagala na osnovi javnog natječaja i postupka utvrđivanja vrijednosti pomagala.

Nakon provedenog postupka utvrđivanja vrijednosti pomagala iz stavke 1. ovog članka, objavit će se Popis s utvrđenim cijenama pomagala.

Ugovorom iz članka 78. stavke 1. ovog Pravilnika uređuje se:

- vrsta, količina i vrijednost pomagala

- rokovi isporuke pomagala, jamstveni rok naveden u jamstvenom listu u kojem se utvrđuje odgovornost ugovornog isporučitelja za ispravnost i kakvoću pomagala

- osiguranje servisa, popravaka i rezervnih dijelova za pomagala s cijenama

- odgovornost za štetu nastalu zbog neizvršavanja, odnosno nepravodobnog izvršavanja ugovornih obveza

- način i rokovi plaćanja i rok na koji se ugovor sklapa

- uvjete glede zaposlenika, opreme i prostora ugovornog isporučitelja za ispunjavanje obveza iz ugovora

- način obavljanja nadzora izvršenja ugovornih obveza.

Katalog, odnosno prospekt pomagala za koje se sklapa ugovor, koje je obvezan priložiti ugovorni isporučitelj pomagala sastavni je dio ugovora iz stavke 1. ovog članka.

Katalog, odnosno prospekt pomagala sastavni je dio ugovora iz stavke 1. ovog članka.

Katalog, odnosno prospekt pomagala mora sadržavati: fotografiju ili skicu pomagala s naznakom sastavnih i rezervnih dijelova i njihovom cijenom, oblik pomagala, vrstu materijala od kojeg se pomagalo izrađuje, tražene medicinske i tehničke uvjete pomagala.

U slučaju nastale štete Zavod će potraživati nadoknadu štete:

- ugovornu zdravstvenu ustanovu, i doktora medicine zaposlenika te ustanove, odnosno ugovornog doktora medicine privatne prakse kada su propisali pomagalo suprotno odredbama ovog Pravilnika

- isporučitelja koji je osiguranoj osobi isporučio pomagalo neodgovarajuće kakvoće, količine, cijene i roka isporuke

- osiguranu osobu koja je iz neopravdanih razloga onemogućila izradu naručenog pomagala po mjeri, nije preuzela naručeno pomagalo, namjerno je uništila preuzeto pomagalo, te koja nije prema odrednicama ovog Pravilnika vratila pomagalo dobiveno na uporabu.

Odštetni zahtjev Zavoda utvrđuje se najmanje u visini vrijednosti pomagala koju je Zavod platio sa svim ovisnim troškovima.

Početkom primjene ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o ortopedskim i drugim pomagalima ("Narodne novine" broj 13/93, 17/93, 26/93, 53/93, 26/94 i 81/94 - u daljnjem tekstu: Pravilnik o pomagalima), osim broja bodova za pomagala koja su utvrđena tim Pravilnikom, a navedena su u Popisu ortopedskih i drugih pomagala koji je sastavni dio Pravilnika o pomagalima.

Početkom primjene ovog Pravilnika, uz potvrde i tiskanice iz ovog Pravilnika, ostaju u primjeni potvrde o potrebi izdavanja, odnosno popravku pomagala koje su sastavni dio Pravilnika o pomagalima, a najduže 30 dana od dana primjene ovog Pravilnika.

Do utvrđivanja cijena pomagala iz članka 78. stavke 2. ovog Pravilnika primjenjivat će se vrijednost pomagala utvrđena brojem bodova u Popisu ortopedskih i drugih pomagala kao i sudjelovanje osiguranih osoba u dijelu troškova za pomagala sukladno Pravilniku o pomagalima iz članka 81. ovog Pravilnika te vrijednost boda utvrđena posebnom odlukom Upravnog vijeća Zavoda.

Pomagala koja su propisana ovim Pravilnikom, a nisu utvrđena u Popisu ortopedskih i drugih pomagala iz članka 81. ovog Pravilnika, osiguranim osobama priznat će se prema prodajnoj cijeni pomagala.

Osigurana osoba koja je koristila pravo na pomagalo prema Pravilniku o pomagalima iz članka 81. ovog Pravilnika, nastavlja koristiti stečeno pravo do isteka roka utvrđenog tim Pravilnikom, ako je to za nju povoljnije.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim novinama", a primjenjuje se od 1. siječnja 1977. godine.

Klasa: 025-04/96-01/44
Urbroj: 338-01-04-96-1
Zagreb, 25. listopada 1996. godine