HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbe članka 27. i 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93 i 55/96) i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 24. sjednici održanoj 8. listopada 1996. godine, donijelo je

PRAVILNIK

O SASTAVU, OVLASTIMA I NAČINU RADA KONTROLORA I LIJEČNIČKIH POVJERENSTAVA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Ovim Pravilnikom, sukladno odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) uređuje se sastav, ovlasti i način rada kontrolora i liječničkih povjerenstava Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

Nadzor u svezi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu kao i drugih prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja provode kontrolor Zavoda i liječničko povjerenstvo Zavoda.

Kontrolori zavoda i članovi liječničkih povjerenstava Zavoda, u pravilu, zaposlenici su Zavoda.

Potreban broj kontrolora Zavoda, kao i potreban broj vijeća liječničkih povjerenstava Zavoda, te područje mjerodavnosti liječničkih povjerenstava Zavoda utvrđuje posebnim aktom direktor Zavoda, ovisno o veličini područnog ureda Zavoda, prometnoj povezanosti, broju ugovornih zdravstvenih ustanova, odnosno ugovornih doktora privatne prakse i broju osiguranih osoba koje imaju prebivalište na području određenog područnog ureda.

Kontrolori Zavoda i članovi liječničkih povjerenstava Zavoda odgovorni su za svoj rad direktoru Zavoda, odnosno po direktoru ovlaštenom zaposleniku Zavoda.

Za kontrolora Zavoda može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine specijalist, odnosno doktor stomatologije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci ili doktor stomatologije specijalist, odnosno magistar farmacije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci.

Svojstvo kontrolora Zavoda dokazuje se posebnom iskaznicom kontrolora Zavoda.

Obrazac iskaznice kontrolora Zavoda izrađen je na punijem papiru bijele boje, veličine 84x53 mm i zaštićen omotom od prozirne plastične mase.

Obrazac iskaznice sadrži:

a) na prednjoj strani:

1. naziv Zavoda u lijevom gornjem kutu na hrvatskom jeziku, a u desnom kutu na engleskom jeziku, s oznakom Zavoda u sredini

2. naziv - iskaznica kontrolora Zavoda

3. mjesto za fotografiju veličine 35x30 mm na kojem se u donjem lijevom kutu otiskuje pečat Direkcije Zavoda

4. ime i prezime nositelja iskaznice

5. jedinstveni matični broj građana nositelja iskaznice

b) na poleđini:

6. tekst ovlasti nositelja iskaznice

7. evidencijski broj iskaznice

8. nadnevak izdavanja iskaznice

9. mjesto za pečat Direkcije Zavoda i potpis direktora Zavoda.

Obrazac iskaznice kontrolora Zavoda tiskan je uz ovaj Pravilnik i čini njegov sastavni dio.

Način izdavanja iskaznice kontrolora Zavoda, kao i način uporabe iskaznice propisuje direktor Zavoda.

Kontrolor Zavoda ovlašten je za obavljanje nadzora nad provođenjem ugovornih obveza ugovornih zdravstvenih ustanova, odnosno ugovornih zdravstvenih djelatnika privatne prakse, a posebice za nadzor u svezi:

- korištenja bolovanja osiguranika od početka korištenja bolovanja

- opravdanosti bolovanja na zahtjev poslodavca

- vođenja medicinske i nemedicinske dokumentacije

- podataka iz izvješća:

- o izdanim uputnicama za specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu i bolničku zdravstvenu zaštitu

- o potrošnji lijekova prema izdanim receptima

- o stopi bolovanja

- o izdanim putnim nalozima u svezi korištenja zdravstvene zaštite

- o drugim potrebnim podacima sukladno ugovornim obvezama.

Kontrolor Zavoda nadzire izvršenje ugovornih obveza zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih djelatnika privatne prakse:

- uvidom u medicinsku i drugu dokumentaciju koju su zdravstvene ustanove, odnosno zdravstveni djelatnici privatne prakse obvezni voditi osnovom sklopljenog ugovora sa Zavodom

- pregledom zdravstvenih kartona osiguranih osoba

- pregledom osigurane osobe, kada ocijeni da je to nužno za utvrđivanje objektivne dijagnoze i zdravstvenog stanja osigurane osobe.

Kontrolor Zavoda obavlja i druge poslove sukladno Zakonu, općim aktima Zavoda, ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, te zdravstvenih djelatnika privatne prakse, kao i po nalogu direktora Zavoda, odnosno ovlaštenog zaposlenika Zavoda.

Sukladno odredbama općih akata Zavoda kontrolor Zavoda daje suglasnost za ostvarivanje prava osiguranih osoba Zavoda iz obveznog zdravstvenog osiguranja:

- provođenje bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom u ugovornoj specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju

- provođenje zdravstvene njege u stanu osigurane osobe

- nabavu ortopedskih i drugih pomagala, odnosno stomatoloških pomagala.

Kontrolor Zavoda daje ocjenu, nalaz i mišljenje o zdravstvenom stanju osigurane osobe koja odlazi u inozemstvo po privatnom poslu u svrhu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu.

Navedna ocjena, nalaz i mišljenje izdaje se na osnovi medicinske dokumentacije ugovorne zdravstvene ustanove odnosno ugovornog zdravstvenog djelatnika privatne prakse.

Kontrolor Zavoda obvezan je voditi brigu o upućivanju osiguranika mjerodavnom tijelu mirovinskog i invalidskog osiguranja zbog ocjene radne sposobnosti i invalidnosti osiguranika u Zakonom propisanom roku, kao i prije isteka Zakonom propisanih 12 mjeseci neprekidnog bolovanja, ako utvrdi da su promjene zdravstvenog stanja osiguranika konačne.

Pri donošenju ocjene o radnoj sposobnosti i invalidnosti osiguranika, u radu mjerodavnog tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja, kao predstavnici Zavoda sudjeluju kontrolori Zavoda koje imenuje svojom odlukom direktor Zavoda.

Kontrolor Zavoda obvezan je, na osnovi prikupljenih podataka o obavljenom nadzoru, sačinjavati izvješća na za to propisanoj tiskanici i dostavljati ih direktoru Zavoda, odnosno ovlaštenom zaposleniku Zavoda najmanje jednom mjesečno.

Liječničko povjerenstvo Zavoda je stručno-medicinsko tijelo koje obavlja vještačenja, te daje nalaz, ocjenu i mišljenje u slučajevima predviđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i ostalim općim aktima Zavoda.

Liječnička povjerenstva Zavoda imaju predsjednika i dva člana, a imenuje ih direktor Zavoda.

Radom liječničkog povjerenstva Zavoda upravlja predsjednik povjerenstva.

Odluka lliječničkog povjerenstva Zavoda je valjana kada povjerenstvo radi u punom sastavu.

Ako liječničko povjerenstvo, iz opravdanih razloga radi u sastavu od dva člana, mišljenje, nalaz i ocjena pravovaljani su ako su donijeti jednoglasno.

Liječnička povjerenstva Zavoda osnivaju se:

- u područnim uredima Zavoda: Zagreb, Rijeka, Split i Osijek

- u Direkciji Zavoda.

Liječnička povjerenstva na razini područnih ureda Zavoda iz članka 16. podstavke 1. ovog Pravilnika su:

- liječničko povjerenstvo Zavoda

- liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Zavoda.

Liječnička povjerenstva u Direkciji Zavoda iz članka 16. podstavke 2. ovog Pravilnika su:

- liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda

- liječničko povjerenstvo za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda

- više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda.

Za člana liječničkog povjerenstva Zavoda, iz članka 17., podstavke 1., odnosno liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda i višeg liječničkog povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 18., podstavke 1. i 3. ovog Pravilnika, može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicne specijalist.

Za člana liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Zavoda iz članka 17. podstavke 2., odnosno liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 18. podstavke 2. ovog Pravilnika, može biti imenovan doktor medicine, odnosno doktor stomatologije s najmanje pet godina radnog iskustva u struci, ili doktor medicine, odnosno stomatologije - specijalist.

Ovlasti i način rada liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Zavoda iz članka 17., podstavke 2., odnosno liječničkog povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Direkcije Zavoda iz članka 18., podstavke 2. ovog Pravilnika uređena je posebnim općim aktima Zavoda.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika daju nalaz, ocjenu i mišljenje:

- o postojanju stanja ili bolesti uzrokovanih ozljedom na radu ili oboljenjem od profesionalne bolesti

- o opravdanosti zahtjeva osigurane osobe za povrat troškova nastalih zbog liječenja u inozemstvu

- o potrebi provođenja dijagnostičkog postupka magnetskom rezonancom (MR),

- o potrebi premještaja bolesnika iz inozemstva na bolničko liječenje u zemlju, te o vrsti prijevoznog sredstva

- o zdravstvenom stanju osiguranika na osnovi medicinske dokumentacije zdravstvene ustanove u svrhu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu za osiguranike koje je državno tijelo, pravna ili fizička osoba uputila na rad u inozemstvo

- o nesposobnosti za samostalni život i rad člana obitelji osiguranika kada je to potrebno za utvrđivanje statusa osigurane osobe.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz stavke 1. i 2. ovog članka obavljaju i druge poslove sukladno Zakonu, općim aktima Zavoda, te ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih djelatnika privatne prakse.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika obavljaju vještačenje na osnovi prigovora:

- osiguranika i kontrolora Zavoda na ocjenu izabranog doktora o opravdanosti bolovanja osiguranika

- osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora medicine o potrebi bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom, odnosno uskraćenu suglasnost kontrolora Zavoda o potrebi tog liječenja

- osigurane osobe na ocjenu izabranog doktora medicine o potrebi provođenja zdravstvene njege u stanu osigurane osobe, odnosno uskraćenu suglasnost kontrolora Zavoda o potrebi te njege

- osiguranika i kontrolora Zavoda na ocjenu izabranog doktora o potrebi prijevoza te vrsti prijevoznog sredstva, kao i određivanju potrebe pratioca osiguranoj osobi u svezi ostvarivanja zdravstvene zaštite.

Liječnička povjerenstva za ortopedska i druga pomagala Zavoda iz članka 17. podstavke 2. ovog Pravilnika obavljaju vještačenje na osnovi prigovora osigurane osobe na ocjenu mjerodavnog doktora medicine u svezi propisivanja ortopedskih i drugih pomagala, odnosno na uskraćenu suglasnost kontrolora Zavoda za odobrenje ortopedskih i drugih pomagala.

Liječničko povjerenstvo Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika daje nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi priložene medicinske dokumentacije, a po potrebi i pregleda osiguranika.

Medicinska dokumentacija iz stavke 1. ovog članka obvezno sadrži podatke:

- o tijeku bolesti i provedenom liječenju

- o provedenim dijagnostičkim i terapijskim postupcima

- o rezultatima provedenog liječenja i dijagnozi

- o ocjeni i mišljenju izabranog doktora o bolovanju.

Na osnovi nalaza, ocjene i mišljenja liječničkih povjerenstava Zavoda iz članka 21. stavke 1. i 2. kao i članka 22. ovog Pravilnika osiguranoj osobi izdaje se u mjerodavnom područnom uredu Zavoda na njezin zahtjev rješenje u prvostupanjskom upravnom postupku.

Članovi liječničkih povjerenstava Zavoda iz članka 17. podstavke 1. i članka 18. podstavke 1. i 3. ovog Pravilnika, kao predstavnici Zavoda sudjeluju u radu mjerodavnog tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja pri ocjenjivanju radne sposobnosti i invalidnosti osiguranika.

Članove liječničkih povjerenstava Zavoda, koji sudjeluju u radu mjerodavnog tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja, imenuje direktor Zavoda.

Odredbe ovog Pravilnika, koje se odnose na način rada i postupanje liječničkih povjerenstava Zavoda, iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika, primjenjuje se i na rad liječničkih povjerenstava Direkcije Zavoda iz članka 18. podstavke 1. i 3. ovog Pravilnika.

Kada rješava o pravima osiguranih osoba u drugostupanjskom upravnom postupku, sukladno ovom Pravilniku i općim aktima Zavoda, liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda, odnosno više liječničko povjerenstvo Direkcije Zavoda obvezno daje svoj nalaz, ocjenu i mišljenje na osnovi medicinske dokumentacije koja je priložena uz priziv na prvostupanjsko rješenje.

Liječnička povjerenstva Direkcije Zavoda iz članka 18. ovog Pravilnika obvezna su pružati stručnu pomoć, kao i obavljati stručni nadzor nad radom kontrolora i liječničkih povjerenstava Zavoda zbog jedinstvene metode i kriterija pri medicinskom vještačenju.

Osiguranik može izjaviti prigovor liječničkom povjerenstvu Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika na ocjenu izabranog doktora medicine o pravu na korištenje bolovanja u roku od 8 dana od dana donošenja ocjene.

Prigovor iz stavka 1. ovog članka osiguranik podnosi izabranom doktoru medicine.

Ako kontrolor Zavoda nije suglasan s ocjenom izabranog doktora medicine o bolovanju, podnosi prigovor mjerodavnom liječničkom povjerenstvu Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika u roku od 8 dana od dana spoznaje za tu ocjenu.

Ako je liječničko povjerenstvo Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika suglasno s prigovorom osiguranika, te utvrdi pravo na bolovanje, obvezno je izabranom doktoru medicine odrediti daljnje liječenje osiguranika, te izvijestiti o tome kontrolora Zavoda zbog provođenja nadzora liječenja osiguranika.

Prigovor kontrolora Zavoda na ocjenu izabranog doktora medicine o bolovanju osiguranika ne odgađa izvršenje, pa se osiguraniku priznaje pravo na bolovanje do dana donošenja mišljenja liječničkog povjerenstva Zavoda.

Prigovor osiguranika na ocjenu izabranog doktora medicine o bolovanju, koji je podnijet odmah, a najkasnije u roku od 24 sata od dana donošenja ocjene, odgađa izvršenje te ocjene do donošenja ocjene nalaza i mišljenja liječničkog povjerenstva Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika.

Nakon primitka prigovora u smislu stavke 1. i 2. ovog članka, izabrani doktor medicine obvezan je odmah osiguranika uputiti mjerodavnom liječničkom povjerenstvu Zavoda.

Liječnička povjerenstva Zavoda iz članka 17. podstavke 1. ovog Pravilnika obvezna su sve zahtjeve i prigovore u svezi ocjene radne sposobnosti rješavati odmah, a najkasnije prvog radnog dana od primitka prigovora, odnosno zahtjeva.

Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o sastavu, ovlastima, i načinu rada kontrolora i liječničkih komisija Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" br. 9/94, 13/94 i 44/95).

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana nakon objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/96-01/74
Urbroj: 338-01-04-96-1
Zagreb, 8. listopada 1996.