Zakoni i propisi - Pravni savjeti 2 10.01.1996 Pravilnik o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu
     
   

Internet i poslovne usluge za poduzetnike


Besplatna izrada web stranice za tvrtke, obrtnike i udruge

Poslovni forum d.o.o. ove godine obilježava dvadeset godina uspješnog poslovanja. Tim povodom, poklanjamo Vam BESPLATNU izradu CMS web stranica.
Inače, redovna cijena izrade CMS web stranica je 3900 kuna + PDV

Link za opširnije informacije o BESPLATNOJ izradi web stranica

 
 
     


Link na pregled svih poslovnih i internet usluga



Neslužbeni pregled iz Narodnih novina:

HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbe članka 17. i 82. a u svezi s člankom 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 75/93) i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" br. 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 17. sjednici održanoj dana 27. listopada 1995. godine donijelo je

PRAVILNIK

O UVJETIMA I NAČINU OSTVARIVANJA PRAVA NA ZDRAVSTVENU ZAŠTITU

I. OPĆE ODREDBE

Članak 1.

Osiguranim osobama Hrvatskog zavoda za zdravstvenog osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju, Zavod u dijelu prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja koji se odnosi na zdravstvenu zaštitu osigurava pravo na:

1. primarnu zdravstvenu zaštitu,

2. specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu,

3. bolničku zdravstvenu zaštitu,

4. korištenje ortopedskih i drugih pomagala,

5. stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-
-protetske nadomjestke,

6. lijekove.

Članak 2.

Ovim Pravilnikom utvrđuju se uvjeti i način ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu iz članka 1. ovog Pravilnika.

Članak 3.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na području Republike Hrvatske prema odredbama Zakona o zdravstvenoj zašitti ("Narodne novine" br. 75/93, 11/94 - u daljnjem tekstu: Zakon) i Zakona o zdravstvenom osiguranju, te ovog Pravilnika, u zdravstvenim ustanovama ili kod zdravstvenih djelatnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik).

Članak 4.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na osnovi i valjanje iskaznice zdravstveno osigurane osobe kojom se dokazuje statut osigurane osobe u Zavodu (u daljnjem tekstu: iskaznica).

Bez valjanje iskaznice, osigurana osoba može ostvariti samo pravo na hitnu medicinsku pomoć.

Članak 5.

Troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva Zavoda, ako osigurana osoba ostvaruje tu zaštitu u utvrđenom opsegu, na način i pod uvjetima propisanim ovim Pravilnikom, drugim općim aktima Zavoda i prema sklopljenim ugovorima između Zavoda i ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog djelatnika koji su pružili tu zdravstvenu zaštitu.

Članak 6.

Osigurana osoba sudjeluje u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite u slučajevima, na način i prema postupku kako je određena općim aktima Zavoda.

Članak 7.

Kada ugovorna zdravstvena ustanova ili ugovorni zdravstveni djelatnik nisu u mogućnosti pružiti osiguranoj osobi potrebnu zdravstvenu zaštitu, obvezni su poduzeti sve što je potrebno u svrhu pružanja hitne medicinske pomoći i upućivanja osigurane osobe u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu.

Članak 8.

Osigurana osoba obvezna je tijekom ostvarivanja zdravstvene zaštite postupati sukladno savjetima i uputama doktora koji joj pruža tu zdravstvenu zaštitu.

Članak 9.

Osiguranik Zavoda koji ima mjesto stanovanja na području druge države, ostvaruje zdravstvenu zaštitu u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi, odnosno kod ugovornog zdravstvenog djelatnika koji su najbliži njegovom mjestu rada, ako to nije drukčije međudržavnim ugovorom uređeno.

II. NAČIN OSTVARIVANJA

ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

1. Primarna zdravstvena zaštita

Članak 10.

Mjere primarne zdravstvene zaštite utvrđene Zako-nom provode doktori medicine, specijalisti: opće medicine, pedijatri, ginekolozi, školske medicine, epidemiolozi, te doktori stomatologije i magistri farmacije.

a) Izbor doktora primarne zdravstvene zaštite

Članak 11.

Osigurana osoba bira doktora (u daljnjem tekstu: izabrani doktor), u pravilu, prema mjestu stanovanja kod najbliže ugovorne ustanove ili ugovornog zdravstvenog djelatnika.

Izbor doktora iz stavka 1. ovog članka za dijete mlađe od 18 godina obavlja roditelj ili skrbnik djeteta.

Slobodan izbor doktora iz stavke 1. ovog članka traje, u pravilu, najmanje godinu dana.

Osigurana osoba može promijeniti izabranog doktora unutar godine dana, ako:

- izabrani doktor prestane s radom, odnosno ako promijeni sjedište ordinacije,

- osigurana osoba promijeni mjesto stanovanja,

- između osigurane osobe i izabranog doktora postoji poremećaj međusobnih odnosa koji onemogu-ćava daljnje liječenje.

Članak 12.

Izabrani doktor može odbiti izbor osigurane osobe, ako:

- nije u mogućnosti primiti osiguranu osobu na liječenje jer broj prijavljenih osiguranih osoba prelazi broj utvrđen općim aktom Zavoda,

- između izabranog doktora i osigurane osobe postoji poremećaj međusobnih odnosa.

Članak 13.

Ne smatra se da je osigurana osoba promijenila izabranog doktora, ako joj zdravstvenu zaštitu pruži doktor koji privremeno zamjenjuje izabranog doktora za vrijeme dok se nalazi na godišnjem odmoru, bolovanju, službenom putu, te u ostalim slučajevima privremene nenazočnosti.

Poslove izabranog doktora u zamjeni ne može obavljati doktor pripravnik.

Članak 14.

Osigurana osoba obvezna je izvršiti izbor doktora u smislu odredbi članka 11. ovog Pravilnika, najkasnije do 15. prosinca tekuće godine za sljedeću godinu.

Ako osigurana osoba ne izvrši obvezu do roka iz stavke 1. ovog članka, zdravstvenu zaštitu nastavlja koristiti kod prethodno izabranog doktora.

Ako osigurana osoba nije izvšrila izbor doktora prema odrednicama prethodnih stavaka ovog članka, zdravstvenu zaštitu osigurat će joj se sklapanjem ugovora sa zdravstvenom ustanovom ili zdravstvenim djelatnikom privatke prakse koji imaju svoje sjedište najbliže mjestu prebivališta osigurane osobe.

b) Nadležnost izabranog doktora opće medicine

Članak 15.

Uz poslove iz članka 19. Zakona, izabrani doktor opće medicine primarne zdravstvene zaštite, obavlja i sljedeće poslove:

1. utvrđuje kada je bolovanje osiguranika nastupilo i prestalo, sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju i općem aktu Zavoda,

2. određuje izdvojenje osiguranika ako postoji sumnja da se radi o zaraznoj bolesti, te obavlja druge epidemiološke mjere sukladno vrijedećim zakonskim propisima,

3. određuje vrstu prijevoznog sredstva potrebnog za prijevoz bolesnika s obzirom na njegovo zdravstveno stanje i udaljenost prijevoza,

4. ocjenjuje stupanj trudnoće osiguranice poradi određivanja porodnog dopusta i porođaja na osnovi nalaza i mišljenja specijalista ginekologa,

5. utvrđuje potrebu nenazočnosti osiguranika s posla zbog njege bolesnog člana obitelji, sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju,

6. daje mišljenje o tome da li je bolovanje osiguranika svjesno prouzrokovano, odnosno da li je ozdravljenje namjerno sprečavano,

7. utvrđuje potrebu pratnje bolesnika za vrijeme putovanja, te daje mišljenje o potrebi boravka pratioca za vrijeme liječenja u drugom mjestu na području Republike Hrvatske,

8. na prijedlog doktora specijalista pedijatra utvrđuje potrebu rada sa skraćenim radnim vremenom majci s djetetom do tri godine života sukladno aktu Ministarstva zdravstva,

9. utvrđuje pravo na rad sa skraćenim vremenom nakon dužeg bolovanja osiguranika,

10. odobrava promjenu mjesta boravka za vrijeme bolovanja osiguranika, ako bi promjena mjesta boravka povoljno utjecala na brže ozdravljenje i osposobljavanje osiguranika za rad,

11. obrađuje dokumentaciju i upućuje osiguranika na liječničku, odnosno invalidsku komisiju,

12. obavlja i druge poslove u svezi s ostvarivanjem prava na zdravstvenu zaštitu, odnosno prava iz zdravstvenog osiguranja sukladno sklopljenom ugovoru sa Zavodom.

Zdravstveni djelatnici koji uz izabranog doktora sudjeluju u provođenju dijela mjera zdravstvene zaštite, obavljaju te poslove u okviru djelokruga svog rada, sukladno stručnoj osposobljenosti.

c) Liječenje u stanu osigurane osobe

Članak 16.

Osigurana osoba ima pravo na liječenje u stanu, tj. na kućnu posjetu doktora.

Odluku o liječenju u stanu donosi izabrani doktor.

Liječenje u stanu osigurane osobe može se provoditi samo pod nadzorom izabranog doktora kada zdravstveno stanje osigurane osobe zahtijeva strogo mirovanje, a ne postoji potreba za bolničkim liječenjem.

d) Zdravstvena njega u stanu osigurane osobe

Članak 17.

U svrhu zdravstvene zaštite i očuvanja kvalitete života, izabrani doktor može predložiti provođenje zdravstvene njege u stanu osigurane osobe.

Suglasnost za provođenje njege u stanu osigurane osobe daje kontrolor Zavoda.

Članak 18.

Stručnu pomoć i njegu poradi praćenja stanja poslije porođaja, osiguranoj osobi - rodilji i novorođe-nom djetetu pruža medicinska sestra ili babica.

e) Hitna medicinska pomoć

Članak 19.

Hitna medicinska pomoć podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe.

Osigurana osoba ostvaruje hitnu medicinsku pomoć bez uputnice kod najbližeg doktora primarne zdravstvene zaštite prema mjestu stanovanja, odnosno mjestu gdje se osigurana osoba zatekla u trenutku pružanja hitne medicinske pomoći, te u:

- hitnoj službi doma zdravlja,

- ustanovi hitne medicinske pomoći,

- hitnoj službi bolnice.

U slučaju potrebe, a nakon pružene hitne medicinske pomoći, doktor iz stavke 2. ovog članka obvezan je osigurati prijevoz osigurane osobe do bolnice.

Članak 20.

Osigurana osoba može hitnu medicinsku pomoć koristiti i u stanu kada zbog prirode bolesti nije u mogućnosti ostvariti tu pomoć u zdravstvenoj ustanovi.

2. Specijalističko-konzilijarna zdravstvena zaštita

Članak 21.

O potrebi upućivanja osigurane osobe na specijalističke preglede i dijagnostičke pretrage odlučuje izabrani doktor.

Osigurana osoba ostvaruje specijalističko-konzilijarnu

zdravstvenu zaštitu, u pravilu, kod doktora specija-lista u najbližoj ugovornoj zdravstvenoj ustanovi koja može pružiti traženu zdravstvenu uslugu.

Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice koju izdaje izabrani doktor iz članka 11. ovog Pravilnika.

Ako osigurana osoba želi specijalistički pregled ili dijagnostičku pretragu obaviti na području Republike Hrvatske u drugoj ugovornoj ustanovi, ostvaruje ih na osnovi izdane uputnice, s time da nema pravo na nadoknadu troškova prijevoza.

Članak 22.

Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, u dijelu stomatološke specijalistike, osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice doktora stomatologije.

Članak 23.

Izabrani doktor obvezan je, uz uputnicu za specijalistčko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu priložiti povijest bolesti i sve nalaze obavljenih dijagnostičkih pretraga.

Uputnica ima obilježje narudžbe za izvršenje traženih dijagnostičkih, odnosno terapijskih postupaka.

Uputnica za specijalistički pregled vrijedi 30 dana od dana izdavanja.

Članak 24.

Doktor specijalist nakon izvršenog dijagnostičkog odnosno terapijskog postupka obvezan je dostaviti izabranom doktoru nalaz i mišljenje o zdravstvenom stanju osigurane osobe s uputama za daljnje liječenje.

Članak 25.

Osigurana osoba obvezna je nakon obavljenog dijagnostičkog, odnosno terapijskog postupka javiti se s nalazom istog dana, a najkasnije u roku od 48 sati svom izabranom doktoru.

3. Bolnička zdravstvena zaštita

Članak 26.

O potrebi upućivanja osigurane osobe na bolničko liječenje odlučuje izabrani doktor, odnosno doktor u službi hitne medicinske pomoći.

Bolnička zdravstvena zaštita provodi se u ugovornim bolničkim ustanovama na osnovi izdane uputnice za bolničko liječenje koju osiguranoj osobi izdaje izabrani doktor iz članka 11. ovog Pravilnika, odnosno doktor u službi hitne medicinske pomoći.

Bolničko liječenje osigurana osoba, u pravilu, ostvaruje u najbližoj bolničkoj ustanovi prema mjestu stanovanja koja može pružiti traženu uslugu.

Ako se osigurana osoba želi liječiti u drugoj ugovornoj bolničkoj ustanovi na području Republike Hrvatske, može to ostvariti na osnovi izdane uputnice, s time da nema pravo na nadoknadu troškova prijevoza.

Članak 27.

Izabrani doktor obvezan je na uputnici za bolničko liječenje naznačiti vrstu djelatnosti, naziv ustanove u koju se osigurana osoba upućuje i uputnu dijagnozu bolesti, te priložiti cjelokupnu medicinsku dokumentaciju.

Uputnica za bolničko liječenje vrijedi 30 dana od dana izdavanja uputnice.

Članak 28.

Bolničko liječenje osiguranih osoba bolesnih od kroničnih bolesti provodi se u ugovornim bolničkim zdravstvenim ustanovama za liječenje duševnih bolesti, liječenje bolesti sustava za kretanje i liječenje bolesti osoba starije dobi, te djece s trajnim psihofizičkim smetnjama.

Članak 29.

Liječenje bolesti sustava za kretanje u ugovornoj bolničkoj ustanovi, osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice izabranog doktora ili kao nastavak bolničkog liječenja.

Bolničko liječenje bolesti sustava za kretanje iz stavke 1. ovog članka, odobrava kontrolor područnog ureda Zavoda prema sjedištu predlagača.

Članak 30.

Izabrani doktor predlaže liječenje bolesti sustava za kretanje na osnovi mišljenja konzilijarnog doktora specijalista.

Članak 31.

Indikacije za liječenje bolesti sustava za kretanje, utvrđuju se posebnim općim aktom Zavoda.

Članak 32.

Ugovorna bolnička ustanova obvezna je upućenu osiguranu osobu primiti na liječenje ili medicinsku obradu u najkraćem mogućem roku, a u slučajevima ugroženosti života, odmah.

Kada osiguranoj osobi na osnovi uputnice nije omogućeno bolničko liječenje u roku od 30 dana, doktor u bolnici obvezan je na uputnici navesti razloge neprihvaćanja i upute izabranom doktoru u svezi daljnjeg postupka.

Članak 33.

Ugovorna bolnička ustanova obvezna je nakon obavljenog bolničkog liječenja izdati osiguranoj osobi otpusno pismo i račun za izvršeno liječenje.

Članak 34.

Osigurana osoba obvezna je javiti se s otpusnim pismo iz članka 33. ovog Pravilnika osobno ili putem člana obitelji, odnosno treće osobe svom izabranom doktoru, najkasnije u roku od 48 sati, računajući od dana završetka bolničkog liječenja.

Članak 35.

Uputnica iz članka 21., stavke 3., članka 22. i članka 26., stavke 2. ovog Pravilnika je propisana tiskanica Zavoda koja mora sadržavati:

1. puni naziv Zavoda,

2. broj područnog ureda Zavoda osigurane osobe,

3. broj područnog ureda Zavoda obveznika uplate doprinosa,

4. broj osigurane osobe,

5. oznaku osnove osiguranja,

6. oznaku nositelja ili člana obitelji,

7. rok valjanosti iskaznice,

8. JMBG ili MB (matični broj stranaca),

9. oznaku države osiguranja (za ino-osigurane osobe),

10. ime i prezime osigurane osobe,

11. adresu stanovanja osigurane osobe,

12. broj obveze,

13. oznaku o nesudjelovanju osigurane osobe u troškovima liječenja,

14. oznaku uputnice,

15. oznaku vrste zdravstvene zaštite koju se uputnicom zahtijeva (specijalistički pregled, bolničko liječenje, dijagnostička pretraga i ambulantno liječenje) s naznakom njene šifre,

16. naziv zdravstvene ustanove i ordinacije u koju se osiguranu osobu upućuje,

17. uputnu dijagnozu,

18. šifru dijagnoze prema Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti,

19. pečat zdravstvene ustanove ili ordinacije privatne prakse,

20. šifru zdravstvene ustanove ili ordinacije privatne prakse,

21. potpis i faksimil sa šifrom izabranog doktora,

22. oznaku serije i broja uputnice,

23. mjesot i datum izdavanja uputnice.

Podatke iz stavke 1. od točke 2. do 11. ovog članka, na tiskanicu uputnice unosi se preslikom s iskaznice zdravstveno osigurane osobe, odnosno čitljivim upisom podataka iz tiskanice, koji mora biti izvršen tintom ili kemijskom olovkom plave ili crne boje.

Članak 36.

Tiskanica uputnice je formata A-5 (21 cm x 14,5 cm) i sastavni je dio ovog Pravilnika

Članak 37.

Tiskanice uputnica izdaje Zavod neposredno ugovornim doktorima medicine primarne zdravstvene zaštite.

4. Ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala

Članak 38.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na ortopedska i druga pomagala pod uvjetima i na način propisan općim aktom Zavoda.

5. Ostvarivanje prava na stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske nadomjestke

Članak 39.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na stomatološko-
-protetske nadomjestke i ortodontska pomagala pod uvjetima i na način propisan općim aktom Zavoda.

Članak 40.

Kada izabrani doktor stomatolog utvrdi da je nužna izrada stomatološko-protetskog nadomjeska i ortodontskog pomagala, osiguranoj osobi izdaje potvrdu o potrebi pomagala, ako posebnim općim aktom Zavoda nije drukčije propisano.

Članak 41.

Stomatoprotetski nadomjesci i ortodontska pomagala izrađuju se od standardnih materijala propisanih općim aktom Zavoda.

6. Ostvarivanje prava na lijekove

Članak 42.

Osigurane osobe Zavoda imaju pravo na korištenje lijekova koji su utvrđeni Listom lijekova, a primjenjuju se u medicinskoj terapiji u zdravstvenim ustanovama na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite na teret sredstava Zavoda (u daljnjem tekstu:

Bolnička lista lijekova) i Listom lijekova koji se mogu propisivati na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti (u daljnjem tekstu: Lista lijekova na recept).

Izabrani doktor, odnosno doktor u specijalističko-
-konzilijarnoj i bolničkoj zdravstvenoj zaštiti osiguranoj osobi Zavoda može na teret sredstava Zavoda propisati, odnosno primijeniti u medicinskoj terapiji samo na one lijekove koji su utvrđeni listama lijekova iz stavke 1. ovog članka.

Iznimno od stavke 1. i 2. ovog članka, na teret sredstava Zavoda osigurava se samo 50% iznosa nabavne cijene lijeka za koji je u Listi lijekova na recept, uz generički naziv lijeka, upisana oznaka "50%", s tim da preostalih 50% iznosa snosi osigurana osoba.

Članak 43.

Na teret sredstava Zavoda lijekove na recept može propisivati izabrani doktor samostalno ili na prijedlog doktora specijalista i doktor u službi hitne medicinske pomoći, i to isključivo lijekove utvrđene Listom lijekova na recept.

III. OSTVARIVANJE ZDRAVSTVENE

ZAŠTITE

Članak 44.

Zdravstvenu zaštitu na teret sredstava Zavoda mogu ostvariti samo osobe kojima je sukladno Zakonu utvrđen status osigurane osobe Zavoda.

Iznimno osiguranoj osobi, koja je liječenje započela za vrijeme trajanja statusa osigurane osobe Zavoda, produžuje se liječenje po prestanku tog statusa, ali najduže 30 dana od dana prestanka statusa.

Članak 45.

Osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu koristila na području Republike Hrvatske u zdravstvenoj ustanovi ili ordinaciji doktora privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite, obvezna je u cijelosti snositi nastale troškove zdravstvene zaštite.

Članak 46.

Osigurana osoba kojoj je ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse neopravdano naplatio zdravstvenu uslugu, ima pravo na povrat tih troškova ako u postupku pokrenutom na njen zahtjev predoči račun za plaćenu zdravstvenu uslugu.

U slučaju nadoknade troškova prema stavci 1. ovog članka, Zavod će ugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno zdravstvenom djelatniku privatne prakse naplatiti vraćeni iznos.

IV. PRIJELAZNE I ZAVRŠNE

ODREDBE

Članak 47.

Primjenu odredbi ovog Pravilnika Zavod osigurava ugovorom koji sklapa sa zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim djelatnicima privatne prakse.

Članak 48.

Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaju vrijediti odredbe Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu ("Narodne novine" br. 4/94, 94/94, 31/95 i 44/95).

Članak 49.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/95-01/66

Ur. broj: 338-01-04-95-1

Zagreb, 27. listopada 1995.

Predsjednik Upravnog vijeća

Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje

prim. dr. sci. Mate Ljubičić, v.r.