HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 17. stavke 3. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93), Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Narodne novine" broj 75/93 i 11/94) i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na sjednici 18. održanoj 13. prosinca 1995. godine, donijelo je

Ovim Pravilnikom, sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) i općim aktima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), utvrđuju se standardi i normativi prava koja se osiguravaju osiguranim osobama Zavoda obveznim zdravstvenim osiguranjem u 1996. godini.

Prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, sukladno stavci 1. ovog članka, obuhvaćaju: pravo na primarnu zadravstvenu zaštitu, pravo na specijalističko-
-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, pravo na bolničku zdravstvenu zaštitu, pravo na korištenje ortopedskih i drugih pomagala, pravo na lijekove i pravo na novčane nadoknade i pomoći.

II. ZDRAVSTVENI STANDARD

Standardi i normativi prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja čine zdravstveni standard u Republici Hrvatskoj (u daljnjem tekstu: Standard), koji se pod jednakim uvjetima i jednake kvalitete, a sukladno pravima određenim za pojedine osigurane osobe utvrđenim Zakonom, osigurava svim osiguranim osobama Zavoda, a određuje se na osnovi vrsta, opsega i kvalitete ostvarivanja prava.

Članak 3.

Standard je uvjetovan gospodarskim mogućnostima društva, demografskom strukturom pučanstva, vitalno-statističkim podacima, te patologijom i potrebama pučanstva.

1. Opseg prava na zdravstvenu zaštitu

U okviru Standarda, a na osnovi odredbi članka 17. Zakona, osiguranim osobama Zavoda za 1996. godinu, osigurava se pravo na zdravstvenu zaštitu, u opsegu određenom na osnovi prosječnog broja zdravstvenih usluga po osiguranoj osobi Zavoda, kako slijedi:

I. U primarnoj zdravstvenoj zaštiti:

- prema iskazanim potrebama za djecu do 15. godine života

- do 3 pregleda godišnje za osobe starije od petnaest godina,

- 2 patronažne posjete tijekom trudnoće i nakon porođaja,

- 1 PAP-a test - godišnje žena starijih od 20 godina,

- 0,25 kućnih posjeta doktora (jedanput tijekom 4 godine),

- 0,25 kućnih liječenja (jedanput tijekom 4 godine u trajanju od 10 dana);

- 0,0625 zdravstvene njege u kući (jedanput tijekom 16 godina u trajanju od 10 dana);

2. U stomatološkoj djelatnosti do 2 pregleda godišnje;

3. U laboratorijskoj dijagnostici:

- 0,5 dijagnostičkih pretraga (jedanput tijekom 2 godine) po osiguranoj osobi;

4. U korištenju lijekova s Liste lijekova do 5 recepata godišnje;

5. U specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti do 2 pregleda godišnje;

6. U sepcijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti do 0,2 dijagnostičke pretrage jedanput tijekom 5 godina - (RTG, EKG, UZV i slično);

7. U bolničkoj zdravstvenoj zaštiti:

- jedanput tijekom 8 godina u trajanju od 10 dana, (pravo na liječenje u bolnici za zbrinjavanje akutnih bolesti),

- jedanput tijekom 30 godina u trajanju od 21 dan, (pravo na liječenje u bolnici za zbrinjavanje kroničnih bolesti medicinskom rehabilitacijom).

2. Novčana vrijednost Standarda

Standard se određuje na osnovi standarda i normativa prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja, utvrđevnim ovim Pravilnikom, ostalim općim aktima Zavoda, a na osnovi osiguranih sredstava za obvezno zdravstveno osiguranje, u prosjeku po osiguraniku.

Standard iz stavke 1. ovog članka utvrđuje se u novčanom iznosu po osiguranoj osobi i u ukupnom novčanom iznosu za pojedino pravo sukladno planu prihoda i rashoda Zavoda za 1996. godinu, kako slijedi:

Red. VRSTA PRAVA Iznos po Ukupan

broj osig. iznos za

osobi pojedino

pravo u 000

I. PRAVO NA ZDRAVSTVENU

ZAŠTITU

1. Primarna razina zdravstvene zaštite

sa stomatološko protetskom pomoći 385,16 1.842.696

2. Sekundarna i tercijarna razina zdr.

zaštite 698,60 3.342.300

2.1. specijalističko-konzilijarna zdrav.

zaštita 155,05 741.800

2.2.1. zbrinjavanje bolesnika s akutnim

bolestima 475,49 2.274.860

2.2.2. zbrinjavanje bolesnika s kroničnim

bolestima 68,06 325.640

3. Pravo na ortopedska i druga

pomagala 30,43 145.600

4. Pravo na korištenje lijekova 221,66 1.060.484

5. Pravo na korištenje zdravstvene

zaštite u inozemstvu 1,71 8.200

UKUPNA ZDRAVSTVENA

ZAŠTITA 1.337,57 6.339.280

II. PRAVO NA NOVČANE

NADOKNADE I POMOĆI

1. Nadoknada plaće 199,16 952.817

2. Nadoknada putnih troškova 10,84 51.850

3. Pomoć za opremu novorođenog

djeteta 11,71 56.015

4. nadoknada za pogrebne troškove 4,24 20.300

UKUPNO NOVČANE

NADOKNADE I POMOĆI 225,95 1.080.982

SVEUKUPNA VRIJEDNOST

STANDARDA 1.563,51 7.480.262

Članak 6.

Potrebna sredstva za Standard osiguravaju se u Zavodu na način i u visini utvrđenoj zakonima i Statutom Zavoda, a raspoređuje se na osnovi Financijskog plana Zavoda i odluka o njegovom provođenju.

II. PROVOÐENJE ZDRAVSTVENE

Zavod osigurava provođenje zdravstvene zaštite u okviru Standarda putem ugovornih zdravstvenih ustanova i ugovornih zdravstvenih djelatnika privatne prakse.

Članak 8.

Zdravstvena zaštita utvrđuje se po djelatnostima na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini.

Članak 9.

Zdravstvenu zaštitu u djelatnostima na primarnoj razini, provode doktori medicine, doktori stomatolozi, doktori specijalisti opće medicine, školske medicine, pedijatri, ginekolozi, epidemiolozi, dipl. ing. medicinske biokemije, ljekarnički djelatnici i zdravstveni djelatnici više i srednje stručne spreme u domovim zdravlja, ljekarnama, zdravstvenim ustanovama hitne medicinske pomoći, ustanovama za zdravstvenu njegu u kući i privatnim ordinacijama.

Članak 10.

Patronažnu zdravstvenu skrb provodi patronažna sestra u suradnji s ugovorenim timovima zdravstvene zaštite u domovima zdravlja i privatnim ordinacijama.

Članak 11.

Zdravstvenu zaštitu u djelatnostima na sekundarnoj i tercijarnoj razini provode poliklinike i bolničke zdravstvene ustanove i državni zdravstveni zavodi.

IV. STANDARDI I NORMATIVI

Zdravstvena djelatnost na primarnoj razini obuhvaća:

1. djelatnost opće medicine,

2. djelatnost zdravstvene zaštite djece predškolskog uzrasta,

3. djelatnost školske medicine,

4. djelatnost zdravstvene zaštite žena,

5. djelatnost stomatološke zaštite,

6. djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku,

7. djelatnost hitne medicinske pomoći,

8. djelatnost patronaže,

9. djelatnost zdravstvene njege u kući,

10. djelatnost higijensko-epidemiološke zaštite,

11. ljekarničku djelatnost.

Članak 13.

Za provođenje zdravstvene zaštite na primarnoj razini utvrđuju se:

- kadrovski i vremenski normativi,

- standardni broj osiguranih osoba po timu,

- laboratorijska dijagnostika prema Popisu laboratorijsko-dijagnostičkih postupaka.

Pod vremenskim normativom iz stavke 1. ovog članka podrazumijeva se provođenje zdravstvene zaštite tijekom punog radnog vremena, utvrđenog sukladno odredbama zakona.

Članak 14.

Standardi i normativi zdravstvene djelatnosti na primarnoj razini navedeni su u tablici 1., a Popis laboratorijsko-dijagnostičkih postupaka u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u tablici 2., kako slijedi:

Tablica 1.

Red. Vrsta zdrav. djelatnosti Kadrovski normativ Stand. br.-

broj tima osig. u

1996. god.

1. Opća medicina

1.1. Obiteljski doktor 1 doktor medicine

ili spec. opće med.

1 med. sestra SSS 1.700

1.2. Starije osobe 1 doktor medicine

(iznad 65 god. u soc. ili spec. opće med.

ustanovama) 1 med. sestra SSS 750

1.3. Patronažna zdrav. skrb 1 med. sestra VŠS na

5.100 osiguranika

primarne zdrav. zaštite

1.4. Zdravstvena njega u 1 med. sestra općeg

kući bolesnika smjera SSS

2. Zdravstvena zaštita 1 spec. pedijatar 1 med.

predškolske djece sestra SSS 1.000

3. Zdravstvena zaštita 1 spec. školske med.

školske djece 1 med. sestra SSS 2.000

4. Zdravstvena zaštita 1 spec. ginekolog

žena 1 med. sestra SSS 6.000

5. Polivalentna 1 doktor stomatolog

stomatološka zaštita s 1 med. sestra SSS

protetikom 0,3 zub. teh. SSS 2.500

6. Higijensko-epidemološka 1 spec. epidemiologije

zaštita ili higijene ili ekologije

1 zdr. teh. VŠS.

1 zdrav. teh. SSS 50.000

7. Laboratorijska 1 dipl. ing. med.

dijagnostika biokemije

2 zdrav. teh. VŠS

8 zdrav. teh. SSS 40.800

8 Ljekarna 1 mr. farmacije

0,5 farm. tehničara 5.000

HITNA MEDICINSKA POMOĆ (HMP)

Na području doma zdravlja (u daljnjem tekstu: DZ) koji zbrinjava do 40.000 stanovnika HMP se ustrojava dežurstvom ili pripravnošću izabranih doktora primarne zdravstvene zaštite.

Na području DZ koji zbrinjava 40.000 stanovnika i više, HMP se ustrojava kao posebna služba, a djelatnici rade u redovnom radu (jedinice i stanice hitne medicinske pomoć).

Standardni tim pripravnosti: (SP)

1 - doktor medicine

1 - vozač (+ 1 sanitetsko vozilo)

Standardni tim dežurstva i stanica hitne medicinske pomoći (SHMP):

1 - doktor medicine

1 - med. sestra ili tehničar

1 - vozač (+ 1 sanitetsko vozilo)

Standardni tim sanitetskog prijevoza:

2 - vozača (+ 2 sanitetska vozila)

1 - med. sestra ili tehničar

Sastav standardnog tima prijavno-dojavne jedinice:

1 - med. sestra ili tehničar

U regionalnim centrima s više od 250.000 stanovnika službu se popunjava s 5 doktora medicine.

Red. Broj stanovnika Način ustroja Broj

broj timova

1. Do 15.000 dežurstvo ili 1

pripravnost

SP 1

2. od 15.000 do 25.000 dežurstvo 1

stanovnika pripravnost

(ili 2 pripravnosti) 1

SP 1

3. od 25.000 do 40.000 dežurstvo 1

stanovnika pripravnost

(ili 2 dežurstva) 2

SP 2

4. od 40.000 do 60.000 jedinica HMP 5

stanovnika SP 3

prijavno dojavne 5

jedinice

5. od 60.000 na svakih daljnjih 20.000 stanovnika

dodaje se i standardni tim HMP, sanitetski

prijevoz na svakih daljnjih 60.000 stanovnika

dodaje se 1 standardni tim. prijavno-dojavna

služba na svakih daljnjih 100.000 stanovnika

dodaje se 1 standardni tim.

U mjestima koja su udaljenja od sjedišta

jedinice ili stanice HMP više od 20 km

iznimno se može ustrojiti pripravnost ako su u

primarnoj zdravstvneoj zaštiti ugovorena najmanje

2 tima, uz uvjet da je to i mjesto stanovanja

tih doktora.

Dežurstvo i pripravnost ne mogu biti ustrojeni

na istom području.

6. U regionalnim centrima ustrojava dežurstvo za Sastav tima u

provođenje stomatološke zaštite i to: u dežur.: 1 dr.

Osijeku, Splitu, Rijeci i Zagrebu po 1 tim na stom, 1 medic.

jednom punktu. sestra SSS

7. U gradovima od 40.000 do 80.000 - stanovnika Sastav tima u

ustrojava se dežurstvo u ljekarni s 1 timom na dežur.: 1 ma-

jednom punktu. gistar farma-

U gradovima s većim brojem stanovnika cije

ustrojava se dežurstvo s 1 timom na jednom

punktu za svakih 100.000 stanovnika.

Tablica 2.

Red. Šifra Naziv

broj

1. 28101 (K) Sedimentacija eritrocita, (St)

2. 28010 K - Eritrociti... (E)

3. 28301 K - Hemoglobin (Hb)

4. 28801 K - Leukociti... (L)

5. 28810 Kvalitativna i kvantitativna analiza krvnog

razmaza,

6. 28041 K Retikulociti... (Rtc)

7. 28110 K - Hematokrit, (HE)

8. 28021 K - Trombociti (TR)

9. 28130 MCV

10. 28311 MCH

11. 28312 MCHC

12. 21310 Glukoza, (GUK)

13. 23301 Orani test opterećenja glukozom (o-GTT)

14. 21020 S-ukupni proteini

15. 21120 S ureja

16. 21130 S urat

17. 21141 S kreatinin

18. 21151 S Bilirubin ukupni

19. 21152 S Bilirubin direktni

20. 21402 S Triacil gliceroli (trigliceridi) (TG)

21. 21421 S Kolesterol

22. 21424 HDL Holesterol

23. 24601 S Aspartat aminotransferaza, (S-AST)

24. 24610 A Alanin aminotransferaza, (S-ALT)

25. 24681 S-gama-Glutamil transferaza, (GGT)

26. 24701 S, dU, SI, PTV (1) alfa: Amilaza, (I)

27. 24720 S-Alkalna fosfataza, (S-AP)

28. 28331 S-Ukupni kapaciteti vezanja željeza (TIBC)

29. 28333 S-Slobodni kapacitet vezanja željeza (UIBC)

30. 28350 S-Željezo (Fe)

31. 28601 K Vrijeme krvarenja kapilarne krvi (VK)

32. 28621 P Protrombinsko vrijeme (PV)

33. 21502 S, P - Kalij (Kalijev ion)

34. 21501 S, P - Natrij (Natrijev ion)

35. 19141 Vađenje kapilarne krvi

36. 19142 Vađenje venske krvi

37. 22630 F - Hemoglobin, kvalitativno (okultno krvarenje)

38. 27102 Mikroskopski pregled perinalnog otiska (ljepljivim

celofanom)

39. 27103 Mikroskopski pregled stolice na parazite - nativni

preparat

40. 22125 Urin-kompletna pretraga (traka, sediment, spec. tež.)

41. 22126 Urin-kemijska analiza (glukoza, proteini)

42. 22127 Urin-kemijska analiza (glukoza, ketoni)

43. 22540 U-Sediment: eritrociti, leukociti, cilindri, bakterije,

paraziti.

2. Na sekundarnoj i tercijarnoj razini

Standard u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti utvrđej je Popisom dijagnostičkih i terapijskih postupaka, a iskazuje se po djelatnostima i provodi u ordinacijama za:

1. dječje bolesti,

2. unutarnje bolesti,

3. plućne bolesti,

4. zarazne bolesti,

5. zloćudne bolesti,

6. živčane bolesti,

7. duševne bolesti,

8. fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju,

9. kožne i spolne bolesti,

10. ženske bolesti i porođaje,

11. opću kirurgiju i ostale kirurške grane,

12. očne bolesti

13. otorinolaringologiju,

14. ortodonciju,

15. protetiku,

16. dijagnostiku, odnosno dijagnostičkom laboratoriju.

Pod ordinacijama iz stavke 1. ovog članka smatraju se specijalističke ordinacije u polikliničkim i bolničkim ustanovama koje su u ugovornom odnosu sa Zavodom.

Članak 16.

Standard u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti iskazuje se po djelatnostima, a prema:

- broju bolesničkih ležaja u odnosu na broj stanovnika,

- prosječnom broju dana bolničkog liječenja.

Standardi u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti navedeni su u tablicama 4. i 5. kako slijedi:

BROJ BOLESNIČKIH LEŽAJA U ODNOSU NA

Tablica: 4.

Red. Grane bolničke Br. bolesničkih ležaja

broj djelatnosti na 1.000 stanovnika

I. Liječenje bolesnika

oboljelih od akutnih postupci

bolesti

najslo

uobičajeni složeniji ženiji ukupno

1. Unutarnje bolesti 0,562 0,0321 0,0160 0,6101

2. Plućne bolesti 0,178 0,0110 0,0055 0,2095

3. Živčane bolesti 0,193 0,0110 0,0055 0,2095

4. Dječje bolesti 0,308 0,0176 0,0088 0,3344

5. Duševne bolesti 0,264 0,0151 0,0076 0,2867

6. Zarazne bolesti 0,149 0,0085 0,0043 0,1618

7. Kožne i spolne

bolesti 0,070 0,0040 0,0020 0,0760

8. Bolesti sustava za

kretanje 0,106 0,0061 0,0030 0,1151

9. Ženske bolesti i

porođaji 0,456 0,0261 0,0131 0,4952

10. Kirurgija 0,598 0,0342 0,0171 0,6493

11. Ortopedija 0,176 0,0101 0,0051 0,1912

12. Neurokirurgija 0,053 0,0030 0,0015 0,0575

13. Urologija 0,053 0,0030 0,0015 0,0575

14. Zloćudne bolesti 0,053 0,0030 0,0015 0,0575

15. Očne bolesti 0,132 0,0075 0,0037 0,1432

16. Bolesti uha, grla i

nosa 0,149 0,0085 0,0042 0,1617

UKUPNO (1-16) 3,500 0,2000 0,1000 3,8000

- složeniji postupci na razini regionalnih centara (Osijek,

Rijeka, Split, Zagreb)

- najsloženiji postupci (kliničke bolnice u Zagrebu)

II. Liječenje bolesnika oboljelih od kroničnih bolesti

17. Duševne bolesti 0,700

18. Bolesti sustava za kretanje 0,440

19. Bolesti osoba starije dobi i djece s trajnim

psihofizičkim smetnjama 0,400

UKUPNO (17-19) 1,540

PROSJEČAN BROJ DANA BOLNIČKOG

Tablica: 5

I. LIJEČENJE BOLESNIKA OBOLJELIH OD

AKUTNIH BOLESTI

1. Unutarnje bolesti, plućne bolesti, živčane bolesti,

bolesti sustava za kretanje i zarazne bolesti

- uobičajena bolnička zdravstvena skrb 10

- Bolnička zdravstvena skrb u pojačanoj njezi do 4

- Bolnička zdravstvena skrb u jedinici intenzivnog

liječenja do 3

2. Dječje bolesti

- Uobičajena zdravstvena skrb 12

- Bolnička zdravstvena skrb u jedinici intenzivnog

liječenja novorođenčadi do 10

- Bolnička zdravstvena skrb u jedinici intenzivnog

liječenja do 4

- Bolnička zdravstvena skrb u poječanoj njezi do 4

3. Duševne bolesti

- Uobičajena bolnička zdravstvena skrb 21

- Bolnička zdravstvena skrb u pojačanoj njezi do 4

4. Kožne i spolne bolesti

- Uobičajena bolnička zdravstvena skrb 8

5. Kirurgija, ortopedija, neurokirurgija, urologija i

onkologija

- Uobičajena bolnička zdravstvena skrb 9

- Bolnička zdravstvena skrb u jedinici intenzivnog

liječenja do 3

- Bolnička zdravstvena skrb u pojačanoj njezi do 4

6. Ženske bolesti i porodiljstvo

- Uobičajena bolnička zdravstvena skrb 7

- Bolnička zdravstvena skrb u jedinici intenzivnog

liječenja do 3

- Bolnička zdravstvena skrb u pojačanoj njezi do 3

- Bolnička zdravstvena skrb u pojačanoj njezi

novorođenčadi do 2

7. Očne bolesti

- Uobičajena bolnička zdravstvena skrb 8

8. Bolesti uha, grla i nosa

- Uobičajena bolnička zdravstvena skrb 6

- Bolnička zdravstvena skrb u jedinici intenzivnog

liječenja do 2

- Bolnička zdravstvena skrb u pojačanoj njezi do 2

II. LIJEČENJE BOLESNIKA OBOLJELIH OD

KRONIČNIH BOLESTI

1. Duševne bolesti 60

2. Bolesti sustava za kretanje 21

3. Bolesti osobe starije dobi i djece s trajnim

psihofizičkim smetnjama 30

V. ZAVRŠNE ODREDBE

Ovaj Pravilnik stupa na snagu danom objave u "Narodnim novinama", a primjenjuje se od 1. siječnja 1996. godine.

Klasa: 025-04/95-01/77

Urbroj: 338-01-04-95-1

Zagreb, 13. prosinca 1995. godine.