HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbi članka 64. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 18. sjednici održanoj 13. prosinca 1995. godine, donijelo je

Ovom Odlukom utvrđuje se način provođenja zdravstvene zaštite, formiranje cijena zdravstvene zaštite, te način i uvjeti pod kojima Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) sklapa ugovore sa zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim djelatnicima privatne prakse za 1996. godinu.

Članak 2.

Način i uvjeti pod kojima Zavod sklapa ugovore za provođenje zdravstvene zaštite, utvrđuju se sukladno pravilniku o standardima i normativima prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za 1996. godinu, drugim općim aktima Zavoda, odnosno na osnovi prava osiguranih osoba Zavoda za slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe zavoda biraju doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite za razdoblje od najmanje godinu dana, u pravilu, prema mjestu stanovanja osigurane osobe.

Članak 3.

Na osnovi odredaba članka 6. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Narodne novine" broj 75/93 i 11/94, u daljnjem tekstu: Zakon), zdravstvena djelatnost obavlja se na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini.

Zdravstvenu zaštitu na pojedinoj razini zdravstvene djelatnosti iz prethodne stavke, a za osigurane osobe Zavoda, provode zdravstvene ustanove i zdravstveni djelatnici privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor.

Članak 4.

Sukladno odredbama članka 39. Zakona, Zavod raspisuje natječaj za popunjavanje mreže zdravstvene djelatnosti u svezi obavljanja primarne, specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, te donosi odluku o odabiru najpovoljnijeg ponuđača, uz suglasnost ministra zdravstva.

Članak 5.

S odabranom zdravstvenom ustanovom, odnosno odabranim zdravstvenim djelatnikom privatne prakse, Zavod sklapa ugovor o provođenju zdravstvene zaštite na pojedinoj razini zdravstvene djelatnosti.

Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik privatne prakse iz prethodne stavke je ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse.

Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse obvezni su istaknuti taj naziv s naznakom ugovorene zdravstvene djelatnosti.

Članak 6.

Ugovorom se određuje:

- vrsta zdravstvene djelatnosti,

- opseg i kvaliteta obavljanja zdravstvene djelatnosti,

- početak i razdoblje obavljanja zdravstvene djelatnosti,

- način obavljanja zdravstvene djelatnosti,

- sredstva za obavljanje zdravstvene djelatnosti,

- način, uvjeti i rokovi plaćanja,

- ostala prava i obveze.

Članak 7.

Ugovorne zdravstvene ustanove i ugovorni zdravstveni djelatnici privatne prakse obvezni su na svim razinama zdravstvene zaštite osiguranim osobama Zavoda pružiti hitnu medicinsku pomoć, bez obzira na mjesto prebivališta osigurane osobe.

Pod hitnom medicinskom pomoći iz stavke 1. ovog članka, a sukladno odredbama općih akata Zavoda, podrazumijeva se pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni za otklanjanje neposrednih opasnosti po život i zdravlje osobe.

Članak 8.

Ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse pružaju zdravstvene usluge osiguranim osobama iz države s kojima Republika Hrvatska ima sklopljen ugovor o zdravstvenom osiguranju, kao i osobama kojima je priznat status izbjeglica prema zakonu, odnosno međudržavnom sporazumu.

PRIMARNA RAZINA ZDRAVSTVENE

Zdravstvena djelatnost na primarnoj razini obuhvaća:

1. djelatnost opće medicine,

2. djelatnost zdravstvene zaštite djece predškolskog uzrasta,

3. djelatnost školske medicine,

4. djelatnost zdravstvene zaštite žena,

5. djelatnost stomatološke zaštite,

6. djelatnost za laboratorijsku dijagnostiku,

7. djelatnost hitne medicinske pomoći,

8. djelatnost patronaže,

9. djelatnost zdravstvene njege u kući,

10. djelatnost higijesnko-epidemiološke zaštite,

11. ljekarničku djelatnost.

Članak 10.

Zdravstvenu zaštitu u djelatnostima na primarnoj razini provode: doktori medicine, doktori stomatolozi, doktori specijalisti opće medicine, školske medicine, pedijatri, ginekolozi, epidemiolozi, dipl. ing. medicinske biokemije, ljekarnički djelatnici, zdravstveni djelatnici više i srednje stručne spreme.

Za provođenje zdravstvene zaštite iz stavke 1. ovog članka, Zavod sklapa ugovore s domovima zdravlja, ljekarnama, zavodima za javno zdravstvo, ustanovama za hitnu medicinsku pomoć, ustanovama za zdravstvenu njegu bolesnika u kući i zdravstvenim djelatnicima privatne prakse.

Članak 11.

Za provođenje primarne zdravstvene zaštite iz djelatnosti opće medicine, zdravstvene zaštite djece predškolskog uzrasta, školske medicine, zdravstvene zaštite žena i stomatološke zaštite, osnovu za sklapanje ugovora čini broj osiguranih osoba koje su se opredijelile za pojedinog doktora medicine, odnosno doktora stomagologije.

Članak 12.

Broj osiguranih osoba po timu za koji se sklapa ugovor, utvrđen je standardom sukladno Pravilniku o standardima i normativima prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za 1996. godinu (u daljnjem tekstu: Standard).

Iznimno od odredbe stavke 1. ovog članka, doktori medicine i doktori stomatologije u zdravstvenim ustanovama, odnosno u privatnoj praksi, prilikom sklapanja ugovora sa Zavodo, obvezni su osigurati minimum od 50% Standardom propisanog broja osiguranih osoba po timu za tu djelatnost. Zavod će sukladno tome osigurati nadoknadu odgovarajuću ugovorenom broju osiguranih osoba.

Članak 13.

Iznimno od odredaba članka 12. ove Odluke, u područjima gdje postoje veća odstupanja u organiziranju zdravstvene zaštite zbog nedostatka Standardom propisanog broja osiguranih osoba po timu, odnosno broja timova (otoci, gustoća naseljenosti, turistička sezona i sl.), posebna komisija Zavoda na razini Direkcije, utvrdit će standard prema popisu osiguranih osoba po pojedinom timu i mogućnost, odnosno potrebu sklapanja ugovora o provođenju zdravstvene zaštite.

Članak 14.

U domovima zdravlja, doktori medicine i doktori stomatologije koji provode primarnu zdravstvenu zaštitu iz djelatnosti za koje se sklapa ugovor, supotpisuju ugovoreni broj osiguranih osoba koje su ih izabrale, odnosno broj osiguranih osoba koje prema mjestu stanovanja pripadaju toj ordinaciji, na posebnoj tiskanici koja je dodatak ugovoru.

Poradi osiguranja prava na zdravstvenu zaštitu pod jednakim uvjetima za sve osigurane osobe Zavoda, a na načelima dostupnosti i kontinuiranosti korištenja rečenog prava, doktori medicine i doktori stomatologije iz stavke 1. ovog članka, prilikom sklapanja ugovora Zavoda s domom zdravlja, potpisuju i posebnu izjavu Zavoda (aneks ugovoru).

Izjava iz stavke 2. ovog članka obvezivat će doktora medicine, odnosno doktora stomatologije da ako tijekom 1996. godine dobije odobrenje za otvaranje privatne prakse, može otpočeti s radom kao privatni zdravstveni djelatnik, samo ako je njegova privatna ordinacija smještena u istom prostoru dotadašnje ordinacije doma zdravlja ili u neposrednoj blizini, te ako preuzme svoje pripadajuće osiguranike za koje se supotpisao, sukladno stavci 1 ovog članka.

Članak 15.

Osnove i uvjeti za sklapanje ugovora o provođenju primarne zdravstvene zaštite u patronažnoj zdravstvenoj skrbi, laboratorijskoj dijagnostici i hitnoj medicinskoj pomoći utvrđeni su Standardom za te djelatnosti.

U Standard iz stavke 1. ovog članka, uključen je ugovorni broj osiguranih osoba pri domu zdravlja i kod doktora medicine na razini primarne zdravstvene zaštite u privatnoj praksi koji gravitiraju toj zdravstvenoj ustanovi.

Članak 16.

Za provođenje higijensko-epidemiološke zdravstvene zaštite i prevencije Zavod sklapa ugovor s Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo i županijskim zavodima za javno zdravstvo, sukladno Standardu, broju djelatnika i područjima u kojima se mjere provode.

Članak 17.

Poradi opskrbe osiguranih osoba Zavoda lijekovima, Zavod sklapa ugovore s ljekarnama, sukladno utvrđenim Standardu, i pod uvjetom da ljekarna vodi propisano materijalno knjigovodstvo.

SEKUNDARNA I TERCIJARNA

Zdravstvena zaštita na sekundarnoj razini obuhvaća specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu.

Članak 19.

Za provođenje specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, Zavod sklapa ugovore s poliklinikom i bolnicama, te iznimno i s domovima zdravlja i zdravstvenim djelatnicima - specijalistima privatne prakse.

Članak 20.

Za provođenje specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, Zavod sklapa ugovore s općim bolnicama, specijalnim bolnicama, klinikama, kliničkim bolnicama i kliničkim bolničkim centrima.

Članak 21.

Za provođenje najsloženijih oblika zdravstvene zaštite iz specijalističkih djelatnosti, koje se provode nat tercijarnoj razini, Zavod sklapa posebne ugovore s državnim zavodima, kliničkim bolničkim centrima, kliničkim bolnicama i klinikama.

CIJENE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Za provođenje zdravstvene zaštite utvrđuju se cijene na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite i to kako slijedi.

Članak 23.

Na razini primarne zdravstvene zaštite cijena je utvrđena primjenom iznosa po osiguranoj osobi, a sukladno odredbama Standarda.

Iznimno od odredaba prethodne stavke, u slučaju kada nisu zadovoljeni Standardom predviđeni uvjeti kadrovskog normativa (VŠS-zubar, SSS-patronažna sestra i sl.), posebna komisija Zavoda će utvrditi mogućnost ugovaranja za provođenje primarne zdravstvene zaštite, te utvrditi posebnu cijenu.

Članak 24.

Iznimno od odredaba članka 23. ove Odluke, u slučajevima pružanja zdravstvene zaštite zbog oz-ljede na radu, profesionalnih bolesti, ozljeda prouzročenih nanošenjem tjelesnih ozljeda od strane druge fizičke osobe (tučnjava i sl.) i ozljeda koje su posljedica prometne nezgode, cijena se utvrđuje na osnovi Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenoj djelatnosti i utvrđene cijene boda određenog za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu.

Za pruženu zdravstvenu zaštitu iz stavke 1. ovog članka, zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik privatne prakse obvezni su ispostavljene pojedinačne račune, sukladno odredbama stavke 1. ovog članka, dostaviti Zavodu, poradi provođenja postupaka nadoknade štete, na osnovi članaka 51., 84. i 89. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

Članak 25.

Za pruženu zdravstvenu zaštitu na svim razinama zdravstvene djelatnosti na osnovi odredaba članka 8. ove Odluke (međudržavni ugovori o zdravstvenom osiguranju i izbjeglice), ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse, ispostavljaju pojedinačne račune Zavodu primjenom cijene utvrđene sukladno odredbama članka 24. stavke 1. ove Odluke.

Članak 26.

Za djelatnost hitne medicinske pomoći, cijena je utvrđena prema vrijednosti standardnog tima za hitnu medicinsku pomoć, sanitetski prijevoz, prijavno dojavnu jedinicu, dežurstvo i pripravnost.

Za izvršene usluge prijevoza u hitnoj medicinskoj pomoći i sanitetskim prijevozom, cijena se utvrđuje po prijeđenom kilometru, prema priloženim radnim, odnosno putnim nalozima.

Članak 27.

Za ljekarničku djelatnost, cijena se utvrđuje na osnovi cijene lijeka iz Liste lijekova Zavoda, Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima i utvrđene cijene boda za tu djelatnost.

U slučaju kada cijena lijeka nije utvrđena Listom lijekova Zavoda, Zavod priznaje nabavnu cijenu lijeka, a ljekarničku se uslugu obračuanva sukladno odredbama prethodne stavke.

Članak 28.

Provođenje zdravstvene njege u kući, plaća se prema utvrđenoj cijeni sata njege.

Članak 29.

Na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite, cijene se utvrđuju primjenom Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima, utvrđene cijene boda i cijene pansiona za bolničko liječenje.

Ako ugovorna zdravstvena ustanova, prilikom pružanja zdravstvene zaštite koristi lijekove, materijale, krv i krvne derivate te radioizotope koji su iskazani na temperaturnoj listi osigurane osobe, a navedeni su u popisu iz Bolničke liste lijekova Zavoda, posebno ih se iskazuje u računu koji se ispostavlja Zavodu.

Članak 30.

Ova Odluka stupa na snagu danom objave u "Narodnim novinama", a primjenjuje se od 1. siječnja 1996. godine.

Klasa: 025-04/95-01/76

Urbroj: 338-01-04-95-1

Zagreb, 13. prosinca 1995.