HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 50. i 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93) i članka 14. Statute Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 13. sjednici održanoj 28. ožujka 1995. godine donijelo je

ODLUKU

O SUDJELOVANJU OSIGURANIH OSOBA U POKRIĆU DIJELA TROšKOVA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Sukladno odredbi članka 50. Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) ovom odlukom propisuje se:

- u kojim oblicima zdravstvene zaštite, čiji troškovi padaju na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela tih troškova,

- iznos sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću troškova pojedinih oblika zdravstvene zaštite,

- koje osigurane osobe na osnovi Zakona i ove odluke ne sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite,

- način uplate propisanog iznosa sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite,

- druga pitanja od značenja za provođenje ove odluke.

Oblici zdravstvene zaštite u čijim troškovima sudjeluju osigurane osobe na osnovi Zakona i ove odluke su:

1. Lijekovi izdani na recept prema općem aktu Zavoda,

2. Kućne posjete,

3. Dijagnostički, terapijski i rehabilitacijski postupci u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti,

4. ortopedska pomagala, te sanitarne sprave,

5. Stomatološko-protetska pomoć i stomatološko-protetski nadomjesci,

6. Svaki pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti,

7. Smještaj i prehrana u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti,

8. Smještaj i prehrana u lječilištima,

9. Prijevoz sanitetskim vozilom.

Osigurane osobe koje su zdravstvenu zaštitu ostvarile u inozemstvu, sudjeluju u troškovima te zdravstvene zaštite prema odredbama ove odluke.

Iznos sudjelovauja osiguranih osoba u pokriću troškova zdravstvene zaštite određuje se u određenom iznosu, odnosno postotku za svaki pojedini oblik zdravstvene zaštite.

Iznos sudjelovanja iz stavke 1. ovog članka, određuje se i usklađuje ovisno od ostvarenog korištenja pojedinog oblika zdravslvene zaštite, uzimajući u obzir socijalne prilike osigurane osobe, te o njegovoj primjerenosti poradi nesputavanja osiguranih osoba u korištenju zdravstvene zaštite.

Ako je iznos sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću troškova pojedinog oblika zdravstvene zaštite propisan ovom odlukom, veći od cijene tog oblika zdravstvene zaštite, osigurana osoba dužna je platiti punu cijenu tog oblika zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova za lijekove izdane na recept u ljekarni ili depou, u iznosu od 2.50 kn po jednom receptu.

lznimno od odredbe stavke 1. ovog članka, osigurane osobe ne sudjeluju u pokriću troškova za lijek izdan na recept, koji se osiguranoj osobi osigurava na teret sredstava Zavoda u visini od 50% od cijene lijeka.

Odredbe stavke 1. i 2. ovog članka primjenjuje se i u slučajevima nadoknađivanja troškova za lijekove prema zahtjevu osigurane osobe.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova kućne posjete doktora medicine primarne zdravstvene zaštite koja je obavljena na zahtjev osigurane osobe u iznosu od 11,50 kn.

Kućnom posjetom iz stavke 1. ovog članka, ne smatra se:

a) korištenje kućne posjete kao nastavak započetog korištenja zdravstvene zaštite, prema prvobitno podnjetom zahtjevu za kućnu posjetu,

b) hitna intervencija koju u stanu osigurane osobe obavlja doktor medicine primarne zdravstvene zaštite u službi hitne medicinske pomoći,

c) zdravstvena njega u stanu osigurane osobe,

d) patronažni posjet.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova korištenja dijagnostičkih, terapijskih i rehabilitacijskih postupaka u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti i to:

1. Za svaki pregled kod doktora specijalista koji se prema općem aktu Zavoda omogućuje osiguranoj osobi na os novi uputnice, ako općim aktom nije drukčije propisano, u iznosu od 8,00 kn.

2. Za svaki posjet osigurane osobe dijagnostičkom laboratoriju na osnovi uputnice, bez obzira na broj i vrstu dijagnostičkih pretraga, u iznosu od 4,00 kn.

3. Za svako dijagnostičko snimanje izabrane regije, bez obzira na broj snimaka:

a) za EKG, rendgen, ultrazvuk i sl. u iznosu od 8,00 kn

b) za angiografiju i pretrage za koje se kontrasno sredstvo injekcijom unosi u tijelo, u iznosu od 30,00 kn

c) za kompjuteriziranu tomografiju (CT) u iznosu od 80,00 kn

d) za magnetsku rezonancu (MR), u iznosu od 115,00 kn

4. Za svaki oblik liječenja fizikalnom medicinom i medicinskom rehabilitacijom, i to za svaki terapijski postupak u iznosu od 1,00 kn.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova za svaki pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštili u iznosu od 2.50 kn.

Osigurane osobe sudjeluju u troškovima smještaja i prehrane (troškovi pansiona) za vrijeme bolničkog liječenja, po danu, i to

1. Za vrijeme liječenja u općoj bolnici i u kliničkim ustanovama, te dnevnom stacionaru u visini od 10% od cijene pansiona.

2. Za vrijeme liječenja u specijalnoj bolnici za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju u visini od 20% od cijene pansiona.

Odredba stavke 1. točke 1. ovog članka ne odnosi se na slučajeve liječenja u jedinici intenzivne skrbi.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova za ortopedska pomagala, sanitarne sprave, te stomatološko

-protetsku pomoć i stomatološko-protetske nadomjeske, na način i u visini kako je to određeno općim aktom Zavoda.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova sanitetskog prijevoza u paušalnom iznosu od 30,00 kn kada se prijevoz koristi na udaljenosti do 50 km, u paušalnom iznosu od 60,00 kn kada se prijevoz koristi na udajenosti do 100 km, a u paušalnom iznosu od 100,00 kn kada se prijevoz koristi na udaljenosti preko 100 km.

Osigurane osobe koje koriste zdravstvenu zaštitu u zemljama s kojima Republika Hrvatske nema zaključene međunarodne sporazume ili sklopljene ugovore o socijalnom osiguranju, i koji tu zdravstvenu zaštitu koriste putem hrvatskih konzularno-diplomatskih predstavništva, sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite u visini desetorostrukog iznosa propisanog ovom odlukom, ako sudjelovanje nije utvrđeno u određenom postotku od cijene pojedinog oblika zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe koje zdravstvenu zaštitu koriste u inozemstvu na osnovi općeg akta Zavoda iz članka 16. stavke 4. Zakona, ili ako Zavod u povodu njihovog zahtjeva odlučuje o nadoknadi troškova korištenja te zaštite, sudjeluju u pokriću dijela troškova u visini propisanoj ovom odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe ne sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite:

1. Kada zdravstvenu zaštitu korište zbog ozljede na radu i oboljenja od profesionalnih bolesti.

2. Kod preventivnih mjera utvrđenih planom i programom mjera zdravstvene zaštite.

3. Prilikom liječenja od zaraznih bolesti, sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti.

4. Materinstva i djece do navršene 15-te godine života

5. Prilikom liječenja od duševnih bolesti koje predstavljaju opasnost za njihov život, živog građana i imovinu.

6. Ako su bile sudionici domovinskog rata (vojni invalidi domovinskog rata, osobe kojima je aktom potvrđeno sudjelovanje u domovinskom ratu).

Sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, propisanog ovom odlukom, oslobađaju se osigurane osobe kojima mjesečni prihod ne prelazi iznos propisan člankom 18. ove odluke (imovinski cenzus), ako ovom odlukom nije drukčije propisano.

Pod prihodom iz stavke 1. ovog članka, smatra se prihod iz radnog odnosa (prihod iz radnog odnosa, od obavljanja samostalne privredne ili neprivredne djelatnosti, od obavljanja sporednih djelatnosti, te iznos mirovine i drugih novčanih davanja prema propisima mirovinskog i invalidskog osiguranja, osim davanja za tuđu njegu i pomoć) i prihod od poljodjelske djelatnosti (katastarski prihod), iskazan u mjesečnom iznosu za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, a koji se odnosi na svakog člana zajedničkog kućanstva podnositelja zahtjeva.

Članovima zajedničkog kućanstva, u smislu stavke 2. ovog članka, smatraju se supruzi (bračni i izvanbračni) neovisno od toga da li su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji, i članovi obitelji iz članka 6. stavke 1. točke 2., i 3. i 4. Zakona

Iznimno od odredbe članka 16. stavke 2. ove odluke, ako osiguranik za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva za oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite ne može iskazati svoj ukupan prihod zbog neisplaćene plaće, pravo na oslobađanje utvrdit će se na osnovi prihoda iskazanog za posljednji mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva.

Ako se pravo na oslobađanje utvrđuje sukladno stavci 1. ovog članka to se pravo utvrđuje prema imovinskim cenzusima iz članka 18. ove odluke koji su vrijedili za mjesec za koji je iskazan i ukupan prihod.

Pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriču dijela troškova zdravstvene zaštite, sukladno odredbi članka 16. ove odluke, osigurana osoba ima ako njen pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi jednoipostruki iznos minimalne plaće vrijedeće za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, odnosno ako njen pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesečni iznos od 40,00 kn.

Iznimno od stavke 1. ovog članka, osiguranik - umirovljenik ima pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, ako njegov pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi dvostruki iznos minimalne plaće vrijedeće za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, odnosno ako njegov pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesečni iznos od 54,00 kn.

Iznimno od stavke 1. i 2. ovog članka, osigurana osoba koja je zbog svog trajnog tjelesnog oštećenja nepokretna ili se kreće uz pomoć druge osobe, ili koristi odgovarajuče pomagalo, ima pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, ako njen pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi trostruki iznos minimalne plaće vrijedeće na mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, odnosno, ako njen pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesečni iznos od 81,00 kn.

Ako osigurana osoba, odnosno njeno zajedničko kućanstvo osim prihoda iz radnog odnosa ima i katastarski prihod, prihod iz radnog odnosa dijeli se s iznosom od 1 posto iznosa utvrđenog sukladno stavci 1., 2. i 3. ovog članka, a katastarski prihod iz stavke 1. ovog članka s 0,40, iz stavke 2. ovog članka s 0,54, odnosno iz stavke 3. ovog članka s 0,81, pa ako zbroj oba količnika ne prelazi 100, smatra se da osigurana osoba ispunjava uvjet za oslobađanje od sudjelovarija u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite.

Činjenicu iz stavke 3. ovog članka, da je osigurana osoba zbog svog trajnog tjelesnog oštećenja nepokretna ili zbog toga mora koristiti pomoć druge osobe ili odgovarajuće pomagalo, utvrđuje kontrolor Zavoda na osnovi pregleda osigurane osobe, odnosno na osnovi medicinske dokumentacije, o čemu izdaje potvrdu koja sadrži slijedeće podatke:

- naziv područnog ureda Zavoda,

- propis na osnovi kojeg se izdaje,

- ime i prezime osigurane osobe,

- dg. bolesti ili stanja,

- oznaku medicinske dokumentacije na osnovi koje je dana ocjena,

- ocjenu kontrolora o nepokretnosti ili o pokretnosti osigurane osobe uz pomoć druge osobe ili pomagala,

- ime, prezime i potpis kontrolora Zavoda.

Pod minimalnom plaćom u smislu ove odluke podrazumijeva se minimalna plaća u Republici Hrvatskoj umanjena za propisane obvezne doprinose.

Iznimno od odredbe članka 16. ove odluke, od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, propisanog ovom odlukom, oslobađaju se i:

1. Osiguranici - članovi obitelji pripadnika Hrvatske vojske i Ministarstva unutarnjih poslova (supruzi, djeca i roditelji) poginulih ili umrlih od posljedica ranjavanja u domovinskom ratu,

2. Osiguranici - članovi obitelji pripadnika Hrvatske vojske i Ministarstva unutarnjih poslova (supruzi, djeca i roditelji) nestalih ili zatočenih u domovinskom ratu,

3. Osiguranici - umirovljenici, kojima je administrativna komisija Vlade Republike Hrvatske rješenjem priznala status bivših političkih zatvorenika,

4. Osobe kojima je priznat status pripadnika hrvatske domovinske vojske,

5. Osiguranici - osobe kojima je prema ranije vrijedećem propisu, rješenjem priznat status sudionika narodnooslobodilačkog rata,

6. Osiguranici - dobrovoljni davaoci krvi koji su nosioci priznanja za pedeset ili više davanja krvi, te davaoci dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja,

7. Osiguranici - štićenici socijalnih ustanova, za koje nadležno tijelo socijalne skrbi u cijelosti ili djelomice snosi troškove skrbi,

8. Osiguranici - prognanici, odnosno prognanici-povratnici.

Osigurane osobe ne sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite kada zdravstvenu zaštitu koriste kao hitnu medicinsku pomoć, samo dok takva pomoć traje.

Iznose sudjelovanja u pokriću dijela troškova pojedinih oblika zdravstvene zaštite propisanih ovom odlukom, naplaćuje neposredno osiguranoj osobi zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik privatne prakse, a za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu nadležno diplomatsko konzularno predstavništvo, odnosno Zavod prilikom odlučivanja o zahtjevu osigurane osobe.

Iznosi sudjelovanja iz stavke 1. ovog članka, ne naplaćuju se osiguranoj osobi samo u slučaju kada je na osnovi odgovarajuće medicinske dokumentacije, odnosno isprave kojom se dokazuje stutus osigurane osobe Zavoda, odnosno potvrde Zavoda iz članka 24. ove odluke, moguće utvrditi da osigurana osoba nije obvezna sudjelovati u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite.

Zdravstvena ustanova, odnosno zadravstveni djelatnik iz stavke 1. ovog članka, dužan je osiguranoj osobi prilikom naplate propisanog iznosa sudjelovanja izdati potvrdu koja mora sadržavati slijedeće podatke:

- naziv zdravstvene ustanove, odnosno zdravstvenog djelatnike privatne prakse,

- ime i prezime korisnika zdravstvene zaštite,

- dijagnozu bolesti,

- naplaćeni iznos sudjelovanja,

- pečat zdravstvene ustanove, te potpis osobe koja je izdala potvrdu.

Podatak da osigurana osoba ne sudjeluje u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, osim za slučajeve iz članka 15. točke 1. - 5. ove odluke, u ispravu kojom se dokazuje status osigurane osobe Zavoda, unosi i ovjerava nadležni područni ured Zavoda.

Podatak iz stavke 1. ovog članka glasi: "osigurana osoba oslobođena je pokrića troškova zdravstvene zaštite, na osnovi članka__ odluke.Oslobađanje vrijedi do__"

Iznimno od odredbe članka 23. ove odluke, osigurana osoba, kojoj je nakon 1. prosinca 1994. godine izdana nova iskaznica zdravstveno osigurane osobe, propisana odlukom o sadržaju i obliku isprave kojom se dokazuje status osigurane osobe Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 57/94), pravo da ne sudjeluje u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite dokazuje potvrdom Zavoda.

Potvrda iz stavke 1. ovog članka veličine je 85,6 x 53,98 mm, a izrađena je od tvrdog bijelog papira, čiji su sadržaj i oblik otiskani uz ovu odluku i čine njen sastavni dio.

Osigurane osobe koje su prema odredbama ove odluke oslobođene sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, oslobođene su u trajanju:

1. Trajno - u slučajevima iz članka 15. točke 6. i članka 20. točke 1, 3, 4, 5. i 6. ove odluke,

2. Jedne godine od dana priznavanja tog prava, odnosno do dana prestanka razloga zbog kojih je to pravo priznato - u slučajevima iz članka 16. i 20. točke 7. ove odluke,

3. Do povratka nestale ili zatočene osobe - u slučajevima iz članka 20. točke 2. ove odluke,

4. Za vrijeme dok imaju priznat status prognanika, odnosno prognanika - povratnika.

Nakon isteka roka iz stavke 1. točke 2. ovog članka, područni ured Zavoda, na zahtjev osigurane osobe, produžit će rok oslobađanja od sudjelovanja, ako za to postoje i dalje razlozi propisani ovam Odlukom.

Doktor medicine primarne zdravstvene zaštite dužan je prilikom propisivanja lijeka na recept, odnosno izdavanje uputnice za korištenje specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, na osnovi podataka iz isprave kojom se dokazuje status osigurane osobe Zavoda, odnosno potvrde iz članka 24., te odredaba članka 15. točke 1. do 5. ove odluke naznačiti na receptu, odnosno uputnici, da je osigurana osoba oslobođena sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite.

Ugovorom između zdravstvene ustanove, odnosno zdravstvenog djelatnika privatne prakse i Zavoda, određuju se međusobni odnosi u svezi s obračunom i evidencijom sredstava ostvarenih naplatom sudjelovanja osiguranih osoba u troškovima zdravstvene zaštite propisanih ovom odlukom.

Stupanjem na snagu ove odluke, prestaje vrijediti odluka o sudjelovanju osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite ("Narodne novine" broj 9/94 i 89/94).

Ova odluka stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/95-01/15

Urbroj: 338-01-24-95-1

Zagreb, 28. ožujka 1995.