HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbi članka 64. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 11. sjednici održanoj 29. studenog 1994. godine, donijelo je

ODLUKU

O OSNOVAMA ZA SKLAPANJE UGOVORA SA ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA I ZDRAVSTVENIM DJELATNICIMA PRIVATNE PRAKSE ZA 1995. GODINU

Ovom Odlukom utvrđuje se način provođenja zdravstvene zaštite, formiranje cijena zdravstvene zaštite, te način i uvjeti pod kojima Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) sklapa ugovore sa zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim djelatnicima privatne prakse za 1995. godinu.

Način i uvjeti pod kojima Zavod sklapa ugovore za provođenje zdravstvene zaštite, utvrđuju se sukladno Pravilniku o standardima i normativima prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za 1995. godinu, drugim općim aktima Zavoda, odnosno na osnovi prava osiguranih osoba Zavoda na slobodan izbor doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite. Osigurane osobe Zavoda biraju doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite za razdoblje od najmanje godinu dana, u pravilu, prema mjestu stanovanja osigurane osobe.

Na osnovi odredaba članka 6. Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Narodne novine" broj 75/93 i 11/94. u daljnjem tekstu: Zakon), zdravstvena djelatnost obavlja se na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini. Zdravstvenu zaštitu na pojedinoj razini zdravstvene djelatnosti iz prethodne stavke, a za osigurane osobe zavoda, provode zdravstvene ustanove i zdravstveni djelatnici privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor.

Sukladno odredbama članka 39. Zakona, Zavod raspisuje natjećaj za popunjavanje mreže zdravstvene djelatnosti poradi obavljanja primarne, specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, te donosi odluku o odabiru najpovoljnijeg ponuđača, uz suglasnost ministra zdravstva.

S odabranom zdravstvenom ustanovom, odnosno odabranim zdravstvenim djelatnikom privatne prakse, Zavod sklapa ugovor o provođenju zdravstvene zaštite na pojedinoj razini zdravstvene djelatnosti. Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik privatne prakse iz prethodne stavke je ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse. Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse dužni su istaknuti taj naziv sa naznakom ugovorene zdravstvene djelatnosti.

Ugovorom se određuje: - vrsta zdravstvene djelatnosti, - opseg i kvaliteta obavljanja zdravstvene djelatnosti, - početak i razdoblje obavljanja zdravstvene djelatnosti, - naćin obavljanja zdravstvene djelatnosti, - sredstva za obavljanje zdravstvene djelatnosti, - način, uvjeti i rokovi plaćanja, - ostala prava i obveze

Ugovorne zdravstvene ustanove i ugovorni zdravstveni djelatnici privatne prakse dužni su na svim razinama zdravstvene zaštite, osiguranim osobama Zavoda pružiti hitnu medicinsku pomoć, bez obzira na mjesto prebivališta osigurane osobe. Pod hitnom medicinskom pomoći iz stavke 1. ovog članka, a sukladno odredbama općih akata Zavoda, podrazumijeva se pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni za otklanjanje neposrednih opasnosti po život i zdravlje osobe.

Ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse pružaju zdravstvene usluge osiguranim osobama iz država s kojima Republika Hrvatska ima sklopljen ugovor o zdravstvenom osiguranju, kao i osobama kojima je priznat status izbjeglica prema međudržavnom sporazumu, odnosno prema Uredbi Vlade Republike Hrvatske.

Zdravstvena djelatnost na primarnoj razini obuhvaća:

1. djelatnost opće medicine,

2 djelatnost zdravstvene zaštite djece predškolskog uzrasta,

3. djelatnost školske medicine,

4. djelatnost zdravstvene zaštite žena

5. djelatnost zubozdravstvene zaštite,

6. djelatnost za dijagnostiku,

7. djelatnost hitne medicinske pomoći,

8. djelatnost patronaže,

9. djelatnost zdravstvene njege u kući,

10. djelatnost higijensko-epidemiološke zaštite,

11. ljekarničku djelatnost

Zdravstvenu zaštitu u djelatnostima na primarnoj razini provode: doktori medicine, doktori stomatologije, ljekarnički djelatnici, zdravstveni djelatnici više i srednje stručne spreme. Za provođenje zdravstvene zaštite iz stavke 1. ovog članka, Zavod sklapa ugovore s domovima zdravlja, ljekarnama, zavodima za javno zdravstvo, ustanovanka za hitnu medicinsku pomoć, ustanovama za zdravstvenu njegu bolesnika u kući i zdravstvenim djelatnicima privatne prakse.

Za provođenje primarne zdravstvene zaštite iz djelatnosti opće medicine, zdravstvene zašlite djece predškolskog uzrasta, školske medicine, zdravstvene zaštite žena i zubozdravstvene zaštite, osnovu za sklapanje ugovora predstavlja broj osiguranih osoba koje su se opredijelile za pojedinog doktora medicine, odnosno doktora stomatologije.

Broj osiguranih osoba po timu za koji se sklapa ugovor, u pravilu je utvrđen standardom sukladno Pravilniku o standardima i normativima prava iz obveznog zdravstvenog osiguranja za 1995. godinu (u daljnjem tekstu: Standard). Iznimno od odredbe stavke 1. ovog članka, doktori medicine i doktori stomatologije u zdravstvenim ustanovama, odnosno u privatnoj praksi, prilikom sklapanja ugovora sa Zavodom, dužni su osigurati minimum od 50% Standardom propisanog broja osiguranih osoba po timu za tu djelatnost, odnosno dozvoljava im se najviši broj osiguranih osoba po timu, koji ne može biti veći od 50% Standardom propisanog broja osiguranih osoba po timu za tu djelatnost, a Zavod će, sukladno tome, osigurati naknadu odgovarajuću ugovorenom broju osiguranih osoba.

Iznimno od odredaba članka 12. ove Odluke, u područjima gdje postoje veća odstupanja u organiziranju zdravstvene zaštite zbog demografskih karakteristika (otoci, gustoća naseljenosti), posebna komisija Zavoda na razini Direkcije, utvrdit će standard prema popisu osiguranih osoba po pojedinom timu.

U domovima zdravlja, doktori medicine i doktori stomatologije koji provode primarnu zdravstvenu zaštitu iz djelatnosti za koje se sklapa ugovor, supotpisuju ugovoreni broj osiguranlh osoba koje su ih izabrale, odnosno broj osiguranih osoba koje prema mjestu stanovanja pripadaju toj ordinaciji, na posebnoj tiskanici koja je prilog ugovoru. Poradi osiguranja prava na zdravstvenu zaštitu pod jednakim uvjetima za sve osigurane osobe Zavoda, a na naćelima dostupnosti i kontinuiranosti korištenja rećenog prava, doktori medicine i doktori stomatologije iz stavke 1. ovog članka, prilikom sklapanja ugovora Zavoda s domom zdravlja, potpisuju i posebnu izjavu Zavodu (aneks ugovora) Izjava iz stavke 2. ovog članka obvezivat će doktora medicine, odnosno doktora stomatologije da ako tijekom 1995. godine dobije odobrenje za otvaranje privatne prakse, može otpočeti s radom kao privatni zdravstveni djelatnik samo ako je njegova privatna ordinacija smještena u istom prostoru dotadašnje ordinacije doma zdravlja ili u neposrednoj blizini, te ako preuzme svoje pripadajuće osiguranike za koje se supotpisao, sukladno stavci 1. ovog članka.

Osnova i uvjet za sklapanje ugovora o provođenju primarne zdravstvene zaštite u patronažnoj zdravstvenoj skrbi, laboratorijskoj dijagnostici i hitnoj medicinskoj pomoći utvrđeni su Standardom za te djelatnosti. U Standardu iz stavke 1. ovog članka, uključen je ugovoreni broj osiguranih osoba pri domu zdravlja i kod doktora medicine na razini primarne zdravstvene zaštite u privatnoj praksi koji gravitiraju toj zdravstvenoj ustanovi.

Za provođenje higijensko-epidemiološke zdravstvene zaštite i prevencije Zavod sklapa ugovor s Hrvatskim zavodom za javno zdravstvo i domovima zdravlja, sukladno Standardu, broju djelatnika i područjima u kojima se mjere provode.

Poradi opskrbe osiguranih osoba Zavoda lijekovima, Zavod sklapa ugovore s ljekarnama, sukladno utvrđenom Standardu, i pod uvjetom da ljekarna vodi propisano materijalno knjigovodstvo.

Zdravstvena zaštita na sekunardnoj razini obuhvaća specijalisličko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu.

Za provođenje specijalističko-konzilijarne zdravstvene zaštite, Zavod sklapa ugovore s poliklinikama domovima zdravlja i zdravstvenim djelatnicima - specijalistima privatne prakse.

Za provođenje specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, Zavod sklapa ugovore s općim bolnicama, specijalnim bolnicama, klinikama, klinićkim bolnicama i kliničkim bolničkim centrikna.

Za provođenje najsloženijih oblika zdravstvene zaštite iz specijalistićkih djelatnosti, koje se provode na tercijarnoj razini, Zavod sklapa posebne ugovore s driavnim zavodima, kliničkim bolničkim centrima, kliničkim bolnicama i klinikama.

Za provođenje zdravstvene zaštite utvrđuju se cijene na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite.

Na razini primarne zdravstvene zaštite cijena se utvrđuje primjenom iznosa po osiguranoj osobi.

Iznimno od odredaba članka 23., ove Odluke u slučajevima pružanja zdravstvene zaštite zbog ozljede na radu, profesionalnih bolesti, ozljeda prouzročenih nanošenjem tjelesnih ozljeda od strane druge fizičke osobe (tučnjava i sl.) i ozljeda koje su posljedica prometne nezgode, cijena se utvrđuje na osnovi Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenoj djelatnosti i utvrđene cijene boda određenog za specijalističko-konzilijarnu i bolničku zdravstvenu zaštitu. Za pruženu zdravstvenu zaštitu iz stavke 1. ovog članka, zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik privatne prakse dužni su ispostavljene pojedinačne račune, sukladno odredbama stavke 1. ovog članka, dostaviti Zavodu, poradi provođenja postupaka nadoknade štete, na osnovi članaka 51., 84. i 89. Zakona o zdravstvenom osiguranju.

Za pruženu zdravstvenu zaštitu na svim razinama zdravstvene djelatnosti na osnovi odredaba članka 8. ove Odluke (međudržavni ugovori o zdravstvenom osiguranju i izbjeglice), ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse, ispostavljaju pojedinačne račune Zavodu primjenom cijene utvrđene sukladno odredbama stavke 1. članka 24. ove Odluke.

Za djelatnost hitne medicinske pomoći, cijena se utvrđuje prema vrijednosti standardnog time za hitnu medi cinsku pomoć, sanitetski prijevoz, prijavno dojavnu jedinicu, dežurstvo i pripravnost. Za izvršene usluge prijevoza u hitnoj medicinskoj pomoći i sanitetskim prijevozom, cijena se utvrđuje po prijeđenom kilometru, prema priloženim radnim, odnosno putnim nalozima.

Za ljekarničku djelatnost, cijena se utvrđuje na osnovi cijene lijeka iz Liste lijekova Zavoda, Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima i utvrđene cijene boda za tu djelatnost. U slučaju kada cijena lijeka nije utvrđena Listom lijekova Zavoda, Zavod priznaje nabavnu cijenu koštanja tog lijeka, a ljekarnička se usluga obračunava sukladno odredbama prethodne stavke.

Provođenje zdravstvene njege u kući, plaća se prema utvrđenoj cijeni sata njege.

Na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite, cijene se utvrđuju primjenom Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima, utvrđene cijene boda i cijene pansiona za bolničko lijećenje. Ako ugovorna zdravstvena ustanova, prilikom pružanja zdravstvene zaštite, koristi lijekove, materijale, krv i krvne derivate i radioizotope koji su iskazani na temperaturnoj listi osigurane osobe, a navedeni su u popisu iz Bolničke liste lijekova Zavoda, posebno se iskazuju u računu koji se ispostavlja Zavodu.

Cijene zdravstvene zaštite iskazane po razinama zdravstvene zaštite i prema vrstama zdravstvene djelatnosti sastavni su dio ove Odluke.

Ova Odluka stupa na snagu danom objave u "Narodnim novinama", a primjenjuje se od 1. siječnja 1995. godine.

Klasa: 025-04/94-01/78

Urbroj : 338-01-94-24-1

Zagreb, 29. studenoga 1994.