MINISTARSTVO ZDRAVSTVA

Na temelju članka 63. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 75/93), ministar zdravstva donosi

PRAVILNIK

o uvjetima i načinu provođenja dopunskog zdravstvenog osiguranja

Ovim pravilnikom propisuju se vrste dopunskog zdravstvenog osiguranja (u daljnjem tekstu: dopunsko osiguranje) te uvjeti i način provođenja dopunskog osiguranja

Osiguranikom, prema odredbama ovog pravilnika, smatra se osoba koja s osigurateljem zaključi ugovor o dopunskom osiguranju.

Osigurateljem, prema odredbama ovog pravilnika, smatra se pravna osoba, koja je sukladno odredbama Zakona o osiguranju ("Narodne novine" br. 9/94), registrirana za obavljanje djelatnosti osiguranja u Republici Hrvatskoj.

Dopunsko osiguranje odnosi se na:

1. razliku iznad vrijednosti zdravstvenih usluga obveznog zdravstvenog osiguranja;

2. veći opseg prava određenih Zakonom o zdravstvenom osiguranju:

- isplatu novčanih nadoknada i pomoći,

- pokriće dijela troškova zdravstvene zaštite (participacije),

- zdravstvene usluge koje nisu sastavni dio obveznog zdravstvenog osiguranja,

3. veći standard zdravstvenih usluga određenih Zaknom o zdravstvenom osiguranju:

- mogućnost korištenja prava iz zdravstvenog osiguranja na način koji nije predviđen u obveznom zdravstvenom osiguranju.

Za provođenje svake pojedine vrste dopunskog osiguranja iz članka 3. ovog pravilnika, osiguratelj mora ishoditi suglasnost ministra zdravstva.

Dopunsko osiguranje iz članka 3. ovog pravilnika, odnosi se samo na osobe koje imaju status osiguranika obveznog zdravstvenog osiguranja.

Osiguranik može s osigurateljem sklopiti ugovor o dopunskom osiguranju za jednu ili više vrsta dopunskog osiguranja

1. DOPUNSKO OSIGURANJE ZA RAZLIKU IZNAD VRIJEDNOSTI ZDRAVSTVENIH USLUGA OBVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Dopunsko osiguranje za razliku iznad vrijednosti zdravstvenih usluga obveznog zdravstverkog osiguranja, odnosi se na:

1. korištenje posebnih prostorija u zdravstvenoj ustanovi (smještaj u jednokrevetnoj ili dvokrevetnoj sobi s izvanstandardnom opremom, sanitarnim čvorom, telefonom, telefaxom, klima uređajem, poboljšanom prehranom i sl.);

2. dodatnu medicinsku njegu i uslugu za vrijeme boravka u zdravstvenoj ustanovi;

3. korištenje pomagala i nadomjestaka koji su izrađeni iz materijala koji nisu obuhvaćeni obveznim zdravstvenim osiguranjem;

4. korištenje lijekova s liste lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje, za koje osiguranik djelomično sudjeluje u pokriću troškova;

5 korištenje prijevoznog sredstva zdravstvene ustanove;

6. boravak roditelja s djetetom u zdravstvenoj ustanovi:

7. boravak člana obitelji ili skrbnika s osiguranikom u Zdravstvenoj ustanovi (ako je osiguranik slijep, invalid i sl.)

8. mogućnost biranja doktora medicine odnosno doktora medicine specijaliste u zdravstvenoj ustanovi,

9 korištenje većeg broja pregleda u primarnoj zdravstvenoj zaštiti odnosno kod doktora medicine specijaliste, nego je to predviđeno opsegom prava, standardikna i normativima obveznog zdravstvenog osiguranja.

2 DOPUNSKO OSIGURANJE ZA VEĆI OPSEG PRAVA ODREĐENIH ZAKONOM O ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

Isplata novčanih nadoknada i pomoći

Dopunsko osiguranje za isplatu novčanih nadoknada i pomoći, odnosi se na isplatu:

1. nadokrkade plaće zbog umanjenja zarade za vrijeme bolovanja;

2. nadoknadu plaće za vrijeme korištenja porodnog dopusta;

3. nadoknade putnih troškova u svezi s korštenjem

zdravstvene zaštite;

4. pomoći za opremu novorođenog djeteta:

5. nadoknade za pogrebne troškove

Pokriće dijela troškova zdravstvene zaštite (participacije)

Dopunsko osiguranje za pokriće dijela troškova zdravslvene zaštite, odnosi se na osobe koje su sukladno članku 50. Zakona o zdravstvenom osiguranju, obvezne sudjelovati u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite.

Zdravstvene usluge koje nisu sastavni dio obveznog

zdravstvenog osiguranja

Dopunsko osiguranje za zdravstvene usluge koje nisu sastavni dio obveznog zdravstvenog osiguranja, odnosi se na:

1. program preventivne zdravstvene zaštite u lječilištu;

2. zdravstvenu njegu u kući u trajanju i opsegu većem od trajanja i opsega iz obveznog zdravstvenog osiguranja;

3. stomatološku protetiku i stomatološko-protetske nadomjestke;

4. estetsku kirurgiju.

3. DOPUNSKO OSIGURANJE ZA VEĆI STANDARD ZDRAVSTVENIH USLUGA ODREĐENIH ZAKONOM O ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU

Mogućnost korištenja prava iz zdravstvenog osiguranja na način koji nije predviđen u obveznom zdravstvenom osiguranju

Dopunsko osiguranje za mogućnost korištenja prava iz zdravstvenog osiguranja na način koji nije predviđen u obveznom zdravstvenom osiguranju, odnosi se na:

1. korištenje zdravstvenih usluga kod doktora medicine koji nije izabrani doktor medicine osiguranika;

2. korištenje zdravstvenih usluga kod doktora medicine odnosno kod doktora medicine specijaliste s kojim, ili koji je uposlen u zdravstvenoj ustanovi, s kojom Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranije nije sklopio ugovor;

3. korištenje zdravstvenih usluga u određeno vrijeme;

4. korištenje zdravstvenih usluga kod doktora medicine odnosno kod doktora medicine specijaliste ili u zdravstvenoj ustarkovi u inozemstvu, ako to liječenje nije bilo odobreno od nadležnog tijela u Republici Hrvatskoj;

5. korištenje zdravstvenih usluga kod doktora medicine specijaliste izvan radnog vremena i bez uputnice izabranog doktora medicine primarne zdravstvene zaštite;

6. korištenje lijekova koji nisu na listi lijekova Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje.

Osiguranik s osigurateljem zaključuje ugovor (policu) o dopunskom osiguranju na temelju prethodne ponude.

Ugovor o dopunskom osiguranju mora sadržavati najmanje:

1. vrstu i opseg dopunskog osiguranja,

2. ime i prezime osiguranika, odnosno naziv pravne

osobe koja zaključuje ugovor u ime uposlenih djelatniks,

3. visinu premije i način plaćanja,

4. trajanje dopunskog osiguranja (naznaku prvog i posljednjeg dana)

Na temelju ugovora o dopunskom osiguranju, osiguranik od osiguratelja dobiva kartu dopunskog osiguranja kojom dokazuje status osiguranika.

Karta iz stavka 1 nvog članka izdaje se na punjem papiru dimenzija 85 x 55 mm, prema obrascu, koji je otiskan uz ovaj pravilnik i njegov je sastavni dio.

Prednja strana karte sadrži:

- na gornjoj lijevoj strani naziv i adresu osiguratelja

- desno od naziva i adrese osiguratelja ispisano je Karta dopunskog zdravstvenog osiguranja, a ispod toga ime i rezime, adresa, JMBG i mjesto rođenja te broj osobne iskaznice osiguranika, naznaku vrste i šifre dopunskog osiguranja, broj police s naznakom trajanja (od - do). mjesto i datum izdavanja karte i potpis osiguratelja.

U korištenju zdravstvene zaštite, osiguranici moraju u uz iskaznicu dopunskog osiguranja imati i iskaznicu obveznog zdravstvenog osiguranja.

Za prava koja proizlaze iz dopunskog osiguranja, osiguranik plaća premiju osiguratelju.

Visinu premije iz stavka 1 ovog članka određuje osiguratelj (vodeći računa o kretanju vrijednosti zdravstvene usluge, cijeni lijekova, ortopedskih i drugih pomagala, stomatološkog materijala i sl.).

Osiguratelj mora u polici dopunskog osiguranja odrediti sve uvjete vezane uz dopunsko osiguranje.

U okviru uvjeta iz stavka 1. ovog članka, osiguratelj mora odrediti zdravstvene ustanove, privatne zdravstvene djelatnike te zdravstvene djelatnike, kod kojih osiguranik može koristiti prava iz dopunskog osiguranja.

Sa zdravstvenim ustanovama, privatnim zdravstvenim djelatnicima te zdravstvenim djelatnicima iz stavka 2. ovog članka, osiguratelj zaključuje ugovor o pružanju zdravstvenih usluga osiguranicima dopunskog osiguranja, sukladno kojem su zdravstvene ustanove i privatni zdravstveni djelatnici obvezni pružati zdravstvene usluge osiguranicima.

Ugovor iz stavka 3. ovog članka, osiguratelj je obvezan dostaviti ministru zdravstva.

Dopunsko osiguranje može se ustanoviti, osim na na čin predviđen u članku 12. ovog pravilnika i neposrednim odnosom između osiguranika i zdravstvene ustanove, odnosno privatnog zdravstvenog djelatnika.

U slučaju iz stavka 1. ovog članka, osiguranik u zdravstvenoj ustanovi ili kod prlvatnog zdravstvenog djelatnika zaključuje ugovor o pružanju zdravstvene uslkcge.

Ugovor iz članka 18. stavak 2. ovog pravilnika mora sadržavati najmanje:

1. vrstu i opseg dopunskog osiguranja,

2. ime i prezime osiguranika,

3. visinu premije i način plaćanja,

4. trajnje dopunskog osiguranja (naznaku prvog i posljednjeg dana).

Ovaj pravilrlik stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim novinama"

Klasa: 011-02/94-03/19

Urbroj: 534-02-22-94-2

Zagreb, 25. travnja 1994.

KARTA
ADRESA DOPUNSKOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA OSIGURATEIJA
NAZIV I ADRESA OSIGURATELJA

Broj police
IME I PREZIME______________________________
ADRESA ____________________________________
JMBG I MJESTO ROĐENJA___________________
BROJ OSOBNE ISKAZNICE___________________
VRSTA DOPUNSKOG OSIGURANJA ___________
_____________________________________________
ŠIFRA DOPUNSKOG OSIGURANJA_____________
U ZAGREBU __________ _____________________

OSIGURATELJ