UPRAVNO VIJEĆE HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi članka 50. i 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 75/93) i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine", broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 3. sjednici održanoj dana 27. siječnja 1994. godine, donijelo je

ODLUKU

O SUDJELOVANJU OSIGURANIH OSOBA U POKRIĆU DIJELA TROŠKOVA ZDRAVSTVENE ZAŠTITE

Sukladno odredbi članka 50. Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) ovom Odlukom propisuje se:

- u kojim oblicima zdravstvene zaštite, čiji troškovi padaju na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod), osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela tih troškova,

- iznos sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću troškova pojedinih oblika zdravstvene zaštite,

- koje osigurane osobe na osnovi Zakona i ove Odluke ne sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite,

- način naplate propisanog iznosa sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite,

- druga pitanja od značaja za provođenje ove Odluke.

Oblici zdravstvene zaštite u čijim troškovima sudjeluju osigurane osobe na osnovi Zakona i ove Odluke su:

1. Lijekovi izdani na recept prema općem aktu Zavoda.

2. Kućne posjete.

3. Dijagnostički, terapijski i rehabilitacijski postupci u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti.

4. Ortopedska pomagala, te sanitarne sprave.

5. Stomatološko-protetska pomoć i stomatološko-protetski nadomjesci.

6. Svaki pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

7. Smještaj i prehrana u bolničkoj zaštiti.

8. Smještaj i prehrana u lječilištima.

9. Prijevoz sanitetskim vozilom.

Osigurane osobe koje su zdravstvenu zaštitu ostvarile u inozemstvu, sudjeluju u troškovima te zdravstvene zaštite prema odredbama ove Odluke.

Iznos sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću troškova zdravstvene zaštite određuje se u određenom iznosu odnosno postotku za svaki pojedini oblik zdravstvene zaštite. Iznos sudjelovanja iz stavke 1. ovog članka, određuje se i usklađuje zavisno od ostvarene potrošnje pojedinog oblika zdravstvene zaštite, uzimajući u obzir socijalne prilike osigurane osobe, te o njegovoj primjerenosti poradi nesputavanja osiguranih osoba u korištenju zdravstvene zaštite.

Ako je iznos sudjelovanja osiguranih osoba u pokriću troškova pojedinog oblika zdravstvene zaštite propisan ovom Odlukom veći od cijene tog oblika zdravstvene zaštite, osigurana osoba dužna je platiti punu cijenu tog oblika zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova lijekova izdanih na recept u ljekarni ili depou, u iznosu od 2.500 HRD po jednom receptu. Iznimno od odredbe stavke 1. ovog članka, osigurane osobe ne sudjeluju u pokriču troškova za lijek na recept koji se osiguranoj osobi osigurava na teret sredstava Zavoda u visini od 50% od cijene lijeka. Odredba stavke 1. i 2. ovog članka primjenjuje se i u slučajevima nadoknađivanja troškova za lijekove prema zahtjevu osigurane osobe.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova kućne posjete doktora medicine primarne zdravstvene zaštite, koja je obavljena na zahtjev osigurane osobe, u iznosu od 11.500 HRD. Kućnom posjetom iz stavke 1. ovog članka ne smatra se:

a) korištenje kućne posjete kao nastavak započetog korištenja zdravstvene zaštite, prema prvobitno podnijetom zahtjevu za kućnu posjetu,

b) hitna intervencija koju u stanu osigurane osobe obavlja doktor medicine primarne zdravstvene zaštite u službi hitne medicinske pomoći,

c) zdravstvena njega u stanu osigurane osobe,

d) patronažni posjet.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova korištenja dijagnostičkih, terapijskih i rehabilitacijskih postupaka u specijalističko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti i to:

1. Za svaki pregled kod doktora specijaliste koji se prema općem aktu Zavoda omogućuje osiguranoj osobi na osnovi uputnice, ako općim aktom nije drukčije propisano, u iznosu od 8.000 HRD.

2. Za svaki posjet osigurane osobe dijagnostićkom laboratoriju na osnovu uputnice, bez obzira na broj i vrstu dijagnostićkih pretraga, u iznosu od 4.000 HRD.

3. Za svako dijagnostićko snimanje izabrane regije bez obzira na broj snimaka:

a) za EKG, rendgen, ultrazvuk i sl. u iznosu od 8.000 HRD,

b) za angiografiju i pretrage za koje se kontrasno sredstvo injekcijom unosi u tijelo, u iznosu od 30.000 HRD,

c) za kompjuteriziranu tomografiju (CT), u iznosu od 80.000 HRD,

d) za magnetsku rezonancu (MR), u iznosu od 115.000 HRD,

4. Za svaki oblik liječenja fizikalnom medicinom i medicinskom rehabilitacijom, i to za svaki terapijski zahvat, u iznosu od 1.000 HRD.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova za svaki pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti u iznosu od 2.500 HRD.

Osigurane osobe sudjeluju u troškovima smještaja i prehrane (troškovi pansiona) za vrijeme bolničkog liječenja, po danu, i to:

1 Za vrijerne liječenja u općoj bolnici i kliničkim ustanovama te dnevnom stacionaru u visini od 10% od cijene pansiona.

2. Za vrijeme liječenja u specijalnoj bolnici za fizikalnu medicinu i medicinsku rehabilitaciju u visini od 20% od cijene pansiona. Odredba stavke 1. točke 1. ovog članka ne odnosi se na slučajeve liječenja u jedinici intenzivne skrbi.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova za ortopedska pomagala, sanitarne sprave, te stomatološko-protetsku pomoć i stomatološko-protetske nadomjeske, na način i u visini kako je to određeno općim aktom Zavoda.

Osigurane osobe sudjeluju u pokriću dijela troškova, sanitetskog prijevoza, u paušalnom iznosu od 30.000 HRD, kada se prijevoz koristi na udaljenosti do 50 km, u paušalnom iznosu od 60.000 HRD, kada se prijevoz koristi na udaljenosti do 100 km, a u paušalnom iznosu od 100.000 HRD, kada se prijevoz koristi na udaljenosti preko 100 km.

Osigurane osobe, koje koriste zdravstvenu zaštitu u zemljama s kojima Republika Hrvatska nema zaključene međunarodne sporazume ili sklopljene ugovore o socijalnom osiguranju i koji tu zdravstvenu zaštitu koriste putem hrvatskih konzularno-diplomatskih predstavništava, sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite u visini deseterostrukog iznosa propisanog ovom Odlukom ako sudjelovanje nije utvrđeno u određenom posotku od cijene pojedinog oblika zdravstvene zaštite.

Osigurane osobe koje zdravstvenu zaštitu koriste u inozemstvu na osnovi općeg akta Zavoda iz članka 16. stavke 4. Zakona, ili ako Zavod u povodu njihovog zahtjeva odlučuje o nadoknadi troškova korištenja te zaštite, sudjeluju u pokriću dijela troškova u visini propisanoj ovom Odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite.

III. OSIGURANE OSOBE KOJE NE SUDJELUJU U POKRIĆU DIJELA TROŠKOVA ZDRAVSTVENE ZAŠTlTE

Osigurane osobe ne sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite:

1. Kada zdravstvenu zaštitu koriste poradi ozljede na radu i oboljenja od profesionalnih bolesti.

2. Kod preventivnih mjera utvrđenih planom i programom mjera zdravstvene zaštite.

3. Prilikom liječenja od zaraznih bolesti, sukladno Zakonu o zaštiti pučanstva od zaraznih bolesti.

4. Materinstva i djece do navršene 15-te godine žlvota.

5. Prilikom liječenja od duševnih bolesti koje predstavljaju opasnost za njihov život, život građana i imovinu.

6. Ako su bile sudionici domovinskog rata (vojni invalidi domovinskog rata, osobe kojima je aktom potvrđeno sudjelovanje u domovinskom ratu te priznat status pripadnika hrvatske domovinske vojske).

Sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, propisanog ovom Odlukom, oslobađaju se osigurane osobe kojima mjesečni prihod ne prelazi iznos propisan člankom 17. ove Odluke (imovinski cenzus) ako ovom Odlukom nije drukčije propisano. Pod prihodom iz stavke 1. ovog članka, smatra se prihod iz radnog odnosa (prihod iz radnog odnosa, od obavljanja samostalne privredne ili neprivredne djelatnosti od obavljanja sporednih djelatnosti te iznos mirovine i drugih novčanih davanja prema propisima mirovinskog i invalidskog osiguranja osim davanja za tuđu njegu i pomoć) i prihod od poljodjelske djelatnosti (katastarski prihod), iskazan u mjesečnom iznosu za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, a koji se odnosi na svakog člana zajedničkog kućanstva podnositelja zahtjeva. Članovima zajedničkog kućanstva, u smislu stavke 2. ovog članka smatraju se supružnici (bračni i izvanbračni, neovisno od toga da li su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji, i članovi obitelji iz članka 6. stavke 1. točke 2., 3. i 4. Zakona.

Pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, sukladno odredbi članka 16. ove Odluke, osigurana osoba ima ako njen pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi jednoipostruki iznos minimalne plaće vrijedeći za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, odnosno, ako njen pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesečni iznos od 4.000 HRD. Iznimno od stavke 1. ovog članka osiguranik-umirovljenik ima pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, ako njegov pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi dvostruki iznos minimalne plaće vrijedeće za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, odnosno ako njegov pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesečni iznos od 7.000 HRD. Iznimno od stavke 1. i 2. ovog članka, osigurana osoba koja je zbog svog trajnog tjelesnog oštećenja nepokretna ili se za kretanje mora koristiti pomoću druge osobe ili odgovarajućim pomagalom, ima pravo na oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, ako njen pripadajući prihod iz radnog odnosa ne prelazi trostruki iznos minimalne plaće vrijedeće za mjesec koji prethodi mjesecu podnošenja zahtjeva, odnosno, ako njen pripadajući katastarski prihod ne prelazi mjesećni iznos od 10.000 HRD. Ako osigurana osoba, odnosno njeno zajedničko kućanstvo osim prihoda iz radnog odnosa ima i katastarski prihod, prihod iz radnog odnosa dijeli se s iznosom od 1 posto iznosa utvrđenog sukladno stavci 1., 2. i 3. ovog članka, a katastarski prihod iz stavke 1. ovog članka s 40,00 iz stavke 2. ovog članka s 70,00 odnosno iz stavke 3. ovog članka s 100,00 pa ako zbroj oba količinka ne prelazi 100, smatra se da osigurana osoba ispunjava uvjet za oslobađanje od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite. Činjenicu iz stavke 3. ovog članka, da je osigurana osoba zbog svog trajnog tjelesnog oštećenja nepokretna ili se za kretanje mora koristiti pomoću druge osobe ili odgovarajućim pomagalom, utvrđuje kontrotor Zavoda na osnovi pregleda osigurane osobe i rješenja o stupnju tjelesnog oštećenja ili invalidnosti, izdanog prema odgovarajućim propisima, odnosno na osnovi medicinske dokumentacije, o čemu izdaje potvrdu koja sadrži slijedeće podatke:

- naziv područnog ureda Zavoda,

- propis na temelju kojeg se izdaje,

- ime i prezime osigurane osobe,

- dg. bolesti ili stanja,

- oznaka rješenja o priznatom tjelesnom oštećenju,

- ocjena kontrolora o nepokretnosti ili o pokretnosti osigurane osobe uz pomoć druge osobe ili pomagala,

- ime, prezime i potpis kontrolora Zavoda. Pod minimalnom plaćom u smislu ovog članka podrazumijeva se preračunata minimalna plaća koja služi za utvrđivanje oporezivog dohotka, poreznih stopa i osobnih odbitaka prema Zakonu o porezu na dohodak.

Iznimno od odredbe članka 16. ove Odluke, od sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, propisanog ovom Odlukom, oslobađaju se i:

1. Osiguranici - članovi obitelji pripadnika Hrvatske vojske i Ministarstva unutarnjih poslova (supružnici, djeca i roditelji) poginulih ili umrlih od posljedica ranjavanja u domovinskom ratu

2. Osiguranici - dobrovoljni davaoci krvi, koji su nosioci priznanja za pedeset ili više davanja krvi, te davaoci organa ljudskog tijela u svrhu liječenja

3. Osiguranici - štićenici socijalnih ustanova, za koje nadležno tijelo socijalne skrbi u cijelosti ili djelomice snosi troškove skrbi.

Članak 19. Osigurane osobe ne sudjeluju u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite kada zdravstvenu zaštitu koriste kao hitnu medicinsku pomoć samo dok takva pomoć traje.

Iznose sudjelovanja u pokriću dijela troškova pojedinih oblika zdravstvene zaštite propisanih ovom Odlukom naplaćuje neposredno osiguranoj osobi zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik privatne prakse, a za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu nadležno diplomatsko-konzularno predstavništvo, odnosno Zavod prilikom odlučivanja o zahtjevu osigurane osobe. Iznosi sudjelovanja iz stavke 1. ovog članka, ne naplaćuju se osiguranoj osobi samo u slučaju kada je na osnovi odgovarajuće medicinske dokumentacije, odnosno isprave kojom se dokazuje status osigurane osobe Zavoda moguće utvrditi da osigurana osoba nije obvezna sudjelovati u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite. Zdravstvena ustanova odnosno zdravstveni djelatnik iz stavke 1. ovog članka dužan je osiguranoj osobi prilikom naplate propisanog iznosa sudjelovanja izdati potvrdu koja mora sadržati slijedeće podatke:

- naziv zdravstvene ustanove odnosno zdravstvenog djelatnika privatne prakse,

- ime i prezime korisnika zdravstvene zaštite,

- dijagnozu bolesti, - naplaćeni iznos sudjelovanja,

- faksimil i potpis doktora medicine odnosno doktora stomatologije.

Podatak da osigurana osoba ne sudjeluje u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, osim za slučajeve iz članka 15. točke 1.-5. ove Odluke, u ispravu kojom se dokazuje status osigurane osobe Zavoda unosi i ovjerava nadležni područni ured Zavoda odnosno njegova ispostava. Podatak iz stavke 1. ovog članka unosi se riječima: "Osigurana osoba oslobodena pokrića troškova zdravstvene zaštite na osnovi članka___________ Odluke. Oslobađanje vrijedi do___________________.

Osigurane osobe koje su prema odredbama ove Odluke oslobođene sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, oslobođene su u trajanju od:

1. Trajno - u slučajevima iz članka 15. točke 6. i članka 18. točke 1. i 2. ove Odluke.

2. Jedne godine, od dana priznavanja tog prava odnosno do kada su prestali razlozi zbog kojih je to pravo priznato - u slučajevima iz članka 16. i 18. točke

3. ove Odluke. Nakon isteka roka iz stavka 1. točke 2. ovog članka, područni ured Zavoda, odnosno njegova ispostava na zahtjev osigurane osobe, produžit će rok oslobađanja od sudjelovanja, ako za to postoje i dalje razlozi propisani ovom Odlukom.

Doktor medicine primarne zdravstvene zaštite dužan je prilikom propisivanja lijeka na recept, odnosno izdavanja uputnice za korištenje specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite, na osnovi podataka iz isprave kojom se dokazuje status osigurane osobe Zavoda, odnosno odredaba ove Odluke, naznačiti na receptu, odnosno uputnici, da je osigurana osoba oslobođena sudjelovanja u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, i to ovjeriti potpisom i pečatom.

Ugovorom između zdravstvene ustanove, odnosno zdravstvenog djelatnika privatne prakse i Zavoda, određuju se međusobni odnosi u svezi s obračunom i evidencijom sredstava ostvarenih naplatom sudjelovanja osiguranih osoba u troškovima zdravstvene zaštite propisanih ovom Odlukom.

Stupanjem na snagu ove Odluke prestaje vrijediti Odluka o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine", broj 29/93, 51/93, 65/93 i 98/93) i Odluke o iznosima sudjelovanja osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine", broj 84/93, 98/93 i 107/93).

Ova Odluka stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/94-01/16

Urbroj: 338-24-94-1

Zagreb, 27. siječnja 1994.