UPRAVNO VIJEĆE HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbe članka 27. i 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 75/93) i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine", broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 3. sjednici održanoj 27. siječnja 1994. godine, donijelo je

PRAVILNIK

O SASTAVU, OVLASTIMA I NAČINU RADA KONTROLORA I LIJEČNIČKIH KOMISIJA HRVATSKOG ZAVODA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Ovim Pravilnikom, sukladno odredbama Zakona o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) uređuje se sastav, ovlasti i način rada kontrolora i liječničkih komisija Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

U postupku nadzora u svezi ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu kao i drugih prava iz zdravstvenog osiguranja, sudjeluju kontrolor i liječnička komisija.

Kontrolor je djelatnik Zavoda, ovlašten za obavljanje nadzora nad radom doktora medicine i doktora stomatologije primarne zdravstvene zaštite, a posebice nadzora u svezi korištenja bolovanja osiguranika, te drugih poslova utvrđenih ovim Pravilnikom i općim aktima Zavoda.

Liječnička komisija je tijelo Zavoda za stručno-medicinsko vještačenje i odlučivanje u slučajevima predviđenim Zakonom, ovim Pravilnikom i ostalim općim aktima Zavoda. Liječnička komisija osniva se pri područnim uredima i Direkciji Zavoda.

Članovi liječničke komisije iz članka 4. Pravilnika, u pravilu su djelatnici Zavoda, a iznimno mogu biti i djelatnici prema ugovoru, ako se u pojedinim područnim uredima Zavoda, putem natječaja ne može osigurati dovoljan broj doktora medicine za rad u komisiji.

Broj kontrolora i broj liječničkih komisija utvrđuje posebnim aktom direktor Zavoda, ovisno o veličini područnog ureda Zavoda, prometnoj povezanosti i broju zdravstvenih ustanova, broju doktora medicine privatne prakse te broju osiguranih osoba.

Kontrolori i članovi liječničkih komisija odgovorni su za svoj rad rukovoditelju područnog ureda i direktoru Zavoda.

Za kontrolora može biti imenovan doktor medicine s najmanje pet godina radnog iskustva u primarnoj zdravstvenoj zaštiti ili doktor medicine specijalist. Kontrolora imenuje direktor Zavoda. Kontroloru Zavod izdaje službenu iskaznicu.

Kontrolor je ovlašten za obavljanje nadzora sukladno Zakonu, ovom Pravilniku, te drugim općim aktima Zavoda, a posebice za nadzor u svezi: - rada doktora medicine primarne zdravstvene zaštite (pisanje uputnica, recepta, evidencija bolovanja i sl.), - korištenja bolovanja od prvog dana korištenja bolovanja osiguranika, - kontrole bolovanja na zahtjev poslodavca.

Sukladno odredbama općeg akta Zavoda kontrolor daje suglasnost za: - bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom rnedicinom u ugovornoj bolničkoj ustanovi, - provođenje zdravstvene njege u stanu osigurane osobe.

Kontrolor izdaje nalog izabranom doktoru medicine primarne zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: izabrani doktor) o upućivanju osiguranika invalidskoj komisiji i prije isteka 12 mjeseci naprekidnog bolovanja, ako utvrdi da su promjene u zdravstvenom stanju osiguranika konačne.

Kontrolor vodi evidenciju izvršenih kontrola i o tome izvješćuje rukovoditelja područnog ureda Zavoda.

Kontrolor obavlja nadzor pregledom zdravstvenog kartona osigurane osobe pri izabranom doktoru i priložene medicinske dokumentacije, a po potrebi i pregledom osigurane osobe.

Kontrolor obavlja i druge poslove sukladno Zakonu, aktima Zavoda, ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, te zdravstvenih djelatnika privatne prakse.

Liječničke komisije su: liječnička komisija koja se osniva pri područnim uredima Zavoda i Komisija doktora medicine vještaka koja se osniva pri Direkciji zavoda.

1. Liječnička komisija područnog ureda

Za člana liječničke komisije područnog ureda Zavoda (u daljnjem tekstu¡ liječnička komisija) može biti imenovan doktor medicine primarne zdravstvene zaštite s najmanje pet godina radnog iskustva ili doktor medicine specijalist.

Liječnička komisija ima predsjednika i dva člana, Predsjednika i članove liječničke komisije imenuje direktor Zavoda. Radom liječničke komisije rukovodi predsjednik komisije koji je odgovoran za njezin rad.

Odluka liječničke komisije je valjana kada komisija radi u punom sastavu, odnosno kad radi u sastavu od dva člana, ako je donijeta jednoglasno.

Liječnička komisija daje mišljenje o:

- postojanju stanja ili bolesti uzrokovanih ozljedom na radu ili oboljenjem od profesionalne bolesti,

- opravdanosti zahtjeva osigurane osobe za povrat troškova nastalih poradi liječenja u inozemstvu,

- potrebi premještaja bolesnika iz inozemstva na bolničko liječenje u zemlji, te o vrsti prijevoznog sredstva. Liječnička komisija donosi mišljenje u pismenom obliku. Protiv mišljenja liječničke komisije iz stavke 1. ovog članka može se izjaviti prigovor Komisiji doktora medicine vještaka Direkcije.

Liječnička komisija obavlja i druge poslove sukladno Zakonu, općim aktima Zavoda te ugovorima sklopljenim između Zavoda i zdravstvenih ustanova, odnosno zdravstvenih djelatnika privatne prakse.

Liječnička komisija ovjerava svjedodžbu o zdravstvenom stanju osigurane osobe poradi korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu za vrijeme rada ili privremenog boravka u inozemstvu.

Liječnička komisija obavlja vještačenje na osnovi prigovora:

- osiguranika i kontrolora na ocjenu izabranog doktora o opravdanosti bolovanja osiguranika.

- osigurane osobe, na ocjenu izabranog doktora o potrebi bolničkog liječenja medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom medicinom, odnosno o uskraćenoj suglasnosti kontrolora o potrebi tog liječenja.

- osigurane osobe, na ocjenu izabranog doktora o potrebi provođenja zdravstvene njege u stanu osigurane osobe, odnosno o uskraćenoj suglasnosti kontrolora o potrebi te njege.

Liječnička komisija dužna je sve prigovore i zahtjeve rješavati odmah, a najkasnije prvog radnog dana od primitka prigovora, odnosno zahtjeva.

Na osnovi priložene medicinske dokumentacije, a po potrebi i pregleda osiguranika, liječnika komisija donosi rješenje. Medicinska dokumentacija iz stavke 1. ovoga članka obavezno sadrži podatke o:

- tijeku bolesti,

- pruženim dijagnostičkim i terapijskim postupcima,

- rezultatima provedenog liječenja,

- ocjeni i mišljenju izabranog doktora o bolovanju. Rješenje lijčničke komisije kojom se odlučuje o pravima iz članka 22. ovoga Pravilnika konačno je.

Član liječničke komisije kao predstavnik Zavoda sudjeluje u radu nadležnog tijela mirovinskog i invalidskog osiguranja u ocjeni radne sposobnosti i invalidnosti osiguranika.

2. Komisija doktora medicine vještaka Direkcije

Odredbe ovog Pravilnika koje se odnose na sastav, način rada i pristupanja liječničke komisije na odgovarajući način primjenjuje se i na rad Komisije doktora medicine vještaka.

Komisija doktora medicine vještaka prema potrebi ima više vijeća. Članove Komisije doktora medicine vještaka imenuje direktor Zavoda.

Kada se rješava o pravima osiguranika u žalbenom postupku Komisija doktora medicine vještaka na osnovi medicinske dokumentacije, obvezno daje svoj nalaz i mišljenje sukladno ovom Pravilniku i općim aktima Zavoda.

Komisija doktora medicine vještaka obavlja i druge poslove sukladno općim aktima Zavoda.

Protiv ocjene izabranog doktora o pravu na korištenje bolovanja osiguranik može izjaviti prigovor liječničkoj komisiji u roku od 8 dana od dana donošenja ocjene.

Ako kontrolor nije suglasan s ocjenom izabranog doktora o bolovanju, podnosi prigovor nadležnoj liječničkoj komisiji, u roku od 8 dana od dana saznanja za tu ocjenu.

Ako je liječnička komisija suglasna s prigovorom osiguranika i utvrdi pravo na bolovanje, dužna je izabranom doktoru odrediti daljnji tijek liječenja osiguranika, te obavijestiti o tome kontrolora poradi provođenja daljnjeg nadzora nad liječenjem osiguranika.

Prigovor kontrolora na ocjenu izabranog doktora o bolovanju osiguranika ne odgađa izvršenje, pa se osiguraniku priznaje pravo na bolovanje od dana donošenja rješenja liječničke komisije. Prigovor osiguranika na ocjenu izabranog doktora o bolovanju, koji je podnijet odmah, a najkasnije u roku od 24 sata od dana donošenja navedene ocjene, odgađa izvršenje te ocjene do donošenja rješenja liječničke komisije. Po primitku prigovora u smislu stavke 1. i 2. ovog članka, izabrani doktor dužan je odmah osiguranika uputiti nadležnoj liječničkoj komisiji izdajući mu uputnicu za liječničku komisiju, čiji je sadržaj i oblik propisan tiskanicom, koju izdaje Zavod.

Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o ovlastima, dužnostima i sastavu liječničkih komisija ("Narodne novine", broj 32/91 i 29/93) i Pravilnik o načinu obavljanja kontrole ponašanja osiguranika za vrijeme privremene nesposobnosti - spriječenosti za rad ("Narodne novine", broj 39/91.).

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana nakon objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/94-01/17

Urbroj: 338-24-9-1

Zagreb, 27. siječnja 1994.