HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbi članka 17. i 82. a u svezi članka 103. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", br. 75/93.), i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine", br. 1/94). Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. na 2. sjednici održanoj dana 5. siječnja 1994. godine donijelo je

PRAVILNIK

o uvjetima i načinu ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu

Pravilnikom o uvjetima i načinu ostvarivanja zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: Pravilnik) utvrđuju se uvjeti i način ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu obuhvaćenu obaveznim zdravstvenim osiguranjem osiguranih osoba Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod).

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na području Republike Hrvatske prema odredbama Zakona o zdravstvenoj zaštiti ("Narodne novine", br. 75/93. - u daljnjem tekstu: Zakon) i Zakona o zdravstvenom osiguranju, te ovog Pravilnika, u zdravstvenim ustanovama ili kod zdravstvenih djelatnika privatne prakse s kojima je Zavod sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik).

Osigurana osoba ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu na osnovi valjane iskaznice zdravstveno osigurane osobe kojom se dokazuje status osigurane osobe u Zavodu (u daljnjem tekstu: iskaznica).

Bez valjane iskaznice, osigurana osoba može ostvariti samo pravo na hitnu medicinsku pomoć.

Troškovi zdravstvene zaštite terete sredstva Zavoda, ako osigurana osoba ostvaruje tu zaštitu u utvrđenom opsegu, na način i pod uvjetima propisanim ovim Pravilnikom i sklopljenim ugovorom između Zavoda i ugovorne zdravstvene ustanove, odnosno ugovornog zdravstvenog djelatnika, koji su pružili tu zdravstvenu zaštitu.

Osigurana osoba sudjeluje u pokriću dijela troškova zdravstvene zaštite, u slučajevima, na način i po postupku kako je odredeno općim aktom Zavoda.

Kada ugovorna zdravstvena ustanova ili ugovorni zdravstveni djelatnik nisu u mogućnosti pružiti osiguranoj osobi potrebnu zdravstvenu zaštitu, dužni su poduzeti mjere poradi pružanja hitne medicinske pomoći i upućivanja osigurane osobe u odgovarajuću zdravstvenu ustanovu.

Osigurana osoba dužna je tijekom ostvarivanja zdravstvene zaštite postupati sukladno savjetima i uputama nadležnog doktora.

Osiguranik koji ima mjesto stanovanja izvan područja Republike Hrvatske, ostvaruje u pravilu, zdravstvenu zaštitu u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi odnosno kod ugovornog zdravstvenog djelatnika koji su najbliži njegovom mjestu rada.

1. Primarna zdravstvena zaštita

Mjere primarne zdravstvene zaštite utvrđene Zakonom provode doktori medicine, specijalisti opće medicine, pedijatri, specijalisti ginekologije, školske medicine i doktori stomatologije.

Osigurana osoba ostvaruje primarnu zdravstvenu zaštitu u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog zdravstvenog djelatnika.

Osigurana osoba bira doktora iz stavke 1. ovog članka (u daljnjem tekstu: izabrani doktor) u pravilu prema mjestu stanovanja kod najbliže ugovorne ustanove ili ugovornog zdravstvenog djelatnika.

Hitnu medicinsku pomoć i kućnu posjetu doktora, osigurana osoba ostvaruje kod najbližeg doktora primarne zdravstvene zaštite prema mjestu stanovanja, odnosno mjestu gdje se osigurana osoba zatekla u momentu potrebe pružanja hitne medicinske pomoći.

Izbor doktora iz stavke 1. ovog članka, za dijete mlađe od 18 godina obavlja roditelj ili staratelj djeteta.

Slobodan izbor doktora iz članka 9. ovog Pravilnika, traje u pravilu najmanje godinu dana.

Osigurana osoba može promijeniti izabranog doktora unutar godine dana, ako:

- izabrani doktor prestane s radom, odnosno ako promijeni sjedište ordinacije,

- osigurana osoba promijeni mjesto stanovanja,

- između osigurane osobe i izabranog doktora nastupi poremećaj odnosa koji onemogućava daljnje liječenje.

Izabrani doktor može odbiti izbor osigurane osobe, ako:

- nije u mogućnosti primiti osiguranu osobu na liječenje jer broj prijavljenih osiguranih osoba prelazi normativ utvrđen općim aktom Zavoda,

- izmedu izabranog doktora i osigurane osobe postoji poremećaj međusobnih odnosa.

Ne smatra se da je osigurana osoba promijenila izabranog doktora, ako joj zdravstvenu zaštitu pruži doktor koji privremeno zamjenjuje izabranog doktora za vrijeme dok se nalazi na godišnjem odmoru, bolovanju, službenom putu, te u ostalim slučajevima privremene odsutnosti.

Poslove izabranog doktora u zamjeni ne može obavljati doktor pripravnik.

Pored dijelova poslova iz članka 19. Zakona, izabrani doktor opće medicine primarne zdravstvene zaštite, obavlja i slijedeće poslove:

1. utvrđuje kada je bolovanje osiguranika nastupilo i prestalo, sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju i općem aktu Zavoda.

2. ocjenjuje stupanj trudnoće osiguranice poradi određivanja porodnog dopusta i poroda, na temelju nalaza i mišljenja specijalista ginekologa.

3. utvrđuje potrebu pratnje bolesnika za vrijeme putovanja, te daje mišljenje o potrebi boravka pratioca za vrijeme liječenja u drugom mjestu na području Republike Hrvatske.

4. utvrđuje potrebu odsutnosti osiguranika s posla zbog njege oboljelog člana obitelji, sukladno Zakonu o zdravstvenom osiguranju,

5. određuje izolaciju osiguranika ako postoji sumnja da se radi o zaraznoj bolesti, te obavlja druge epidemiološke mjere sukladno vrijedećim zakonskim propisima,

6. određuje vrstu prijevoznog sredstva potrebnog za prijevoz bolesnika s obzirom na njegovo zdravstveno stanje i relaciju puta prijevoza,

7. daje mišljenje o tome da li je bolovanje osiguranika svjesno prouzrokovano, odnosno da li je ozdravljenje namjerno sprečavano,

8. na prijedlog doktora specijaliste pedijatra utvrđuje potrebu o produženju rada sa skraćenim radnim vremenom majci s djetetom do tri godine života sukladno aktu Ministarstva zdravstva,

9. utvrđuje pravo na rad sa skraćenim radnim vremenom nakon dužeg bolovanja osiguranika,

10. odobrava promjenu mjesta liječenja za vrijeme bolovanja osiguraniku koji ima prebivalište u drugom mjestu, ako bi promjena mjesta liječenja povoljno utjecala na brže ozdravljenje i osposobljavanje osiguranika za rad,

11. obrađuje dokumentaciju i upućuje osiguranika na liječničku, odnosno invalidsku komisiju,

12. obavlja i druge poslove u svezi s ostvarivanjem prava na zdravstvenu zaštitu, odnosno prava iz zdravstvenog osiguranja koja su mu povjerena ugovorom.

Zdravstveni djelatnici, koji uz izabranog doktora sudjeluju u provođenju dijela mjera zdravstvene zaštite, obavljaju te poslove u okviru djelokruge svog rada, sukladno stručnoj osposobljenosti.

2. Specijalističko-konzilifarna zdravstvena zaštita

Osigurana osoba koristi specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu kod doktore specijalista u ugovornoj zdravstvenoj ustanovi ili kod ugovornog doktora specijaliste.

Izabrani doktor odlučuje o potrebi upućivanja na specijalističke preglede ili dijagnostičke pretrage.

Specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu, osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice koju izdaje izabrani doktor.

Uputnica sadrži podatke o osiguranoj osobi i naznaku postupaka koji se traže sukladno uputnoj dijagnozi bolesti.

Uputnica za izvršenje postupaka na prijedlog doktora specijaliste treba sadržavati: dijagnozu bolesti - vezano uz naziv traženih postupaka, podatke o doktoru specijalisti (ime i prezime doktora specijalista koji preporuča taj postupak, specijalnost, naziv zdravstvene ustanove gdje je doktor specijalist uposlen),

Uz uputnicu izabrani doktor dužan je priložiti povijest bolesti i nalaze obavljene dijagnostičke pretrage.

Uputnica ima obilježje narudžbe za izvršenje traženih postupaka.

Uputnica za specijalistički pregled vrijedi 30 dana od dana izdavanja.

Doktor specijalist nakon izvršenog pregleda dostavlja izabranom doktoru nalaz i mišljenje o zdravstvenom stanju osigurane osobe s uputama o daljnjem liječenju.

Osigurana osoba dužna je nakon obavljenog specijalističkog pregleda i pretrage javiti se istog dana, a najkasnije u roku od 48 sati svom izabranom doktoru poradi daljnjeg liječenja.

Nakon obavljenog pregleda kod doktora specijaliste, osigurana osoba može, ako nije zadovoljna rezultatom liječenja, ponovno zatražiti uputnicu za specijalistički pregled.

Izabrani doktor dužan je na uputnici naznačiti da se radi o ponovljenoj pretrazi, na zahtjev osigurane osobe, te uz uputnicu priložiti svu medicinsku dokumentaciju prethodne specijalističke pretrage. Troškove ponovljene pretrage snosi osigurana osoba.

Ako su rezultati ponovne specijalističke pretrage, bitno različiti prethodnom rezultatu, troškove za takav pregled Zavod će refundirati osiguranoj osobi.

3. Bolnička zdravstvena zaštita

Bolnička zdravstvena zaštita provodi se u ugovornim bolničkim ustanovama, na osnovi izdane uputnice za bolničko liječenje, koju osiguranoj osobi izdaje izabrani doktor iz članka 9. ovog Pravilnika.

Izabrani doktor dužan je na uputnici za bolničko liječenje naznačiti naziv ustanove i djelatnost u koju se osigurana osoba upućuje.

Uputnica za bolničko liječenje vrijedi 30 dana od dana izdavanja uputnice.

Bolničko liječenje osigurana osoba, u pravilu, ostvaruje u najbližoj ugovornoj bolničkoj ustanovi prema mjestu stanovanja, na osnovi uputnice izabranog doktora.

Osiguranoj osobi koja se želi liječiti u drugoj ugovornoj bolničkoj ustanovi na području Republike Hrvatske, izabrani doktor izdat će uputnicu za takvo liječenje uz naznaku "na vlastiti zahtjev".

Osigurena osoba koja koristi zdravstvenu zaštitu iz stavke 2. ovog članka, nema pravo na troškove prijevoza.

Ugovorna bolnička ustanova, dužna je upućenu osiguranu osobu primiti na liječenje ili medicinsku obradu u najkraćem mogućem roku, a u slučajevima ugroženosti života, odmah.

Kada osigurana osoba na osnovi uputnice nije primljena na bolničko liječenje, nadležni doktor u bolnici dužan je na uputnici navesti razloge neprimanja i upute izabranom doktoru.

Osiguranici na bolovanju upućeni na bolničko liječenje ili medicinsku obradu imaju prednost u prijemu.

Pri otpustu osigurane osobe, a nakon obavljenog bolničkog liječenja, ugovorna bolnička ustanove dužna je izdati osiguranoj osobi otpusno pismo.

S otpusnim pismom, iz stavke 1. ovog članka, osigurana osoba je dužna javiti se osobno ili putem člana obitelji, odnosno treće osobe svom izabranom doktoru, najkasnije u roku od 48 sati, računajući od dana završetka bolničkog liječenja.

4. Liječenje medicinskom rehabilftacijom i fizikalnom medicinom

Liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom medicinom u ugovornoj bolničkoj ustanovi, odnosno ugovornom lječilištu osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice izabranog doktora ili kao nastavak bolničkog liječenja.

Bolničko liječenje medicinskom rehabilitacijom ili fizikalnom medicinom iz stavke 1. ovog članka, odobrava kontrolor područnog ureda Zavoda prema sjedištu ustanove iz stavke 1. ovog članka.

Izabrani doktor predlaže liječenje medicinskom rehabilitacijom ili fizikalnom medicinom na osnovi mišljenja konzilijarnog doktora specijaliste.

Obrazloženi prijedlog, uz potrebnu medicinsku dokumentaciju, izabrani doktor dostavlja na suglasnost kontroloru Zavoda.

Kontrolor Zavoda razmatra prijedlog i daje suglasnost, sukladno članku 22. ovog Pravilnika.

Indikacije za liječenje medicinskom rehabilitacijom i fizikalnom medicinom, utvrđuju se posebnim općim aktom Zavoda.

Ambulantno liječenje medicinskom rehabilitacijom ili fizikalnom medicinom osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice izabranog doktora.

Ambulantno liječenje iz stavke 1. ovog članka osigurana osoba provodi u najbližoj ugovornoj ustanovi specijaliziranoj za liječenje medicinskom rehabilitacijom ili fizikalnom medicinom, prema mjestu stanovanja.

5. Hitna medicinska pomoć

Hitna medicinska pomoć podrazumijeva pružanje dijagnostičkih i terapijskih postupaka koji su nužni u otklanjanju neposredne opasnosti po život i zdravlje osigurane osobe.

Osigurana osoba ostvaruje hitnu medicinsku pomoć sa ili bez uputnice kod najbližeg doktora, te u:

- hitnoj službi doma zdravlja,

- stanici hitne pomoći.

- hitnoj službi bolnice.

U slučaju potrebe upućivanja osigurane osobe kojoj je pružena hitna medicinska pomoć, u drugu zdravstvenu ustanovu, doktor iz stavke 2. ovog članka, sukladno medicinskoj indikaciji, dužan je osigurati sanitetski prijevoz, odnosno prijevoz kolima hitne medicinske pomoći, uz medicinski nadzor, do zdravstvene ustanove u koju se osigurana osoba upućuje.

Osigurana osoba može u slučaju potrebe za hitnom medicinskom pomoći, koristiti liječnički pregled, liječenje i drugu medicinsku pomoć u stanu, kada zbog prirode bolesti nije u mogućnosti ostvariti pomoć u zdravstvenoj ustanovi.

Hitnu medicinsku pomoć u stanu, osiguranoj osobi pruža doktor u službi hitne medicinske pomoći pri domu zdravlja ili pri stanici hitne pomoći.

6. Liječenje u stanu osigurane osobe

Liječenje u stanu osigurane osobe može se provoditi samo pod nadzorom izabranog doktora, kada zdravstveno stanje osigurane osobe zahtijeva strogo mirovanje i svakodnevni nadzor zdravstvenog djelatnika, a ne postoji izričita potreba za bolničkim liječenjem.

Odluku o liječenju u stanu donosi izabrani doktor kada smatra opravdanim uzimajući u obzir medicinske razloge, te socijalne, stambene i druge uvjete.

7. Zdravstvena njega u stanu osigurane osobe

U svrhu zdravstvene prevencije i očuvanja kvalitete života, izabrani doktor može predložiti provođenje zdravstvene njege u stanu osigurane osobe.

Suglasnost za provodenje njege u stanu osigurane osobe daje kontrolor Zavoda.

Stručnu pomoć i njegu poradi praćenja stanja poslije poroda, osiguranoj osobi - porodilji i novorođenom djetetu pruža medicinska sestra ili babica.

8. Propisivanje i izdavanje lijekova

Lijekove na recept, na teret sredstava Zavoda može propisivati izabrani doktor samostalno ili na prijedlog doktora specijalista i doktor u službi hitne medicinske pomoći.

Na teret sredstava Zavoda, izabrani doktor iz članka 31. ovog Pravilnika može propisivati samo one lijekove koji su utvrđeni listom lijekova koji se mogu propisivati osiguranim osobama Zavoda.

9. Ostvarivanje prava na ortopedska i druga pomagala

Osigurana osoba ostvaruje pravo na ortopedska i druga pomagala pod uvjetima i na način propisan općim aktom Zavoda.

10. Ostvarivanje prava na stomatološku zdravstvenu zaštitu

Stomatološku zdravstvenu zaštitu osigurana osoba ostvaruje na način i po postupku koji je propisan ovim Pravilnikom i drugim općim aktima Zavoda.

Osigurana osoba ostvaruje pravo na stomatološko-protetske nadomjestke i ortodontska pomagala, pod uvjetima i na način propisan općim aktom Zavoda.

Kada izabrani doktor stomatolog utvrdi da je nužna izrada stomatološko-protetskog pomagala osiguranoj osobi izdaje potvrdu o potrebi pomagala, ako posebnim općim aktom Zavoda nije drukčije propisano.

Stomatološki zahvat kod doktora specijalista stomatološke protetike oralne i dentalne patologije, parodontologije oralne kirurgije i ortodoncije, osigurana osoba ostvaruje na osnovi uputnice izabranog doktora stomatologa.

Uputnica vrijedi 30 dana od dana izdavanja.

Kontrolu kvalitete stomatološko-protetskog nadomjestka i ortodontskog pomagala, na osnovi vlastite inicijative ili na zahtjev osigurane osobe, obavlja ovlašteni djelatnik Zavoda.

Stomatoprotetski nadomjestci i ortodontska pomagala izrađuju se od standardnih materijala propisanih općim aktom Zavoda.

Zdravstvena zaštita osigurava se osiguraniku i članovima obitelji osiguranika koji su po njemu osigurani na teret sredstava Zavoda, od dana stjecanja statusa osiguranika pa do isteka 30 dana od dana prestanka statusa osiguranika.

Osiguraniku iz članka 39. ovog Pravilnika, kod kojeg je za vrijeme trajanja statusa osiguranika Zavoda, nastupila privremena nesposobnost za rad, produžuje se liječenje po prestanku statusa osiguranika, sukladno odredbama.Zakona o zdravstvenom osigurariju i općih akata Zavoda.

Osigurana osoba koja je zdravstvenu zaštitu ostvarila na način suprotan odredbama ovog Pravilnika, dužna je sama snositi nastale troškove zdravstvene zaštite:

1. u cijelosti, ako je zdravstvenu zaštitu koristila na području Republike Hrvatske u zdravstvenoj ustanovi ili ordinaciji doktora privatne prakse s kojima Zavod nije sklopio ugovor o pružanju zdravstvene zaštite,

2. u punom iznosu troškove prijevoza kada je zdravstvena zaštita ostvarena izvan mjesta propisanog za njeno korištenje,

3. u dijelu, koji čini razliku vrijednosti standarda zdravstvene zaštite utvrđenog općim aktom Zavoda i ostvarenog po vlastitom izboru osigurane osobe.

Osigurana osoba dužna je izvršiti izbor doktora, u smislu odredbi članka 9. ovog Pravilnika, najkasnije do 15. prosinca tekuće godine za slijedeću godinu.

Ako osigurana osoba ne izvrši obvezu do roka iz stavke 1. ovog članka, zdravstvenu zaštitu nastavlja koristiti kod prethodno izabranog doktora.

Osigurana osoba koja nije do sada izvršila izbor doktora iz članka 9. ovog Pravilnika, dužna je taj izbor izvršiti u pravilu prema mjestu stanovanja.

Primjenu odredbi ovog Pravilnika, Zavod osigurava ugovorom koji sklapa sa zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim djelatnicima privatne prakse.

Ovlašćuje se Upravno vijeće Zavoda da po potrebi donosi upute i tumačenje odredbi ovog Pravilnika.

Danom stupanja na snagu ovog Pravilnika, prestaju vrijediti odredbe Pravilnika o uvjetima i načinu ostvarivanja zdravstvene zaštite osiguranika Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske ("Narodne novine", br. 55/90, 5/91, 14/91, 70/91, 29/83 i 65/93).

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 025-04/94-01/06.

Urbroj: 338-24-94-1

Zagreb, 5. siječnja 1994.