HRVATSKI ZAVOD ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Na osnovi odredbi članka 64. Zakona o zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 75/93) i članka 14. Statuta Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje ("Narodne novine" broj 1/94), Upravno vijeće Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje na 2. sjednici održanoj 5. siječnja 1994. godine, donijelo je

ODLUKU

O OSNOVAMA ZA SKLAPANJE UGOVORA SA ZDRAVSTVENIM USTANOVAMA I ZDRAVSTVENIM DJELATNICIMA PRIVATNE PRAKSE ZA 1994. GODINU

Ovom Odlukom utvrđuje se način provođenja zdravstvene zaštite, formiranje cijena zdravstvene zaštite, te načini i uvjeti pod kojima Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje (u daljnjem tekstu: Zavod) sklapa ugovore sa zdravstvenim ustanovama i zdravstvenim djelatnicime privatne prakse za 1994. godinu.

Način i uvjeti pod kojima Zavod sklapa ugovore za provođenje zdravstvene zaštite utvrđuje se sukladno Pravilniku o standardima i normativima obveznog zdravstvenog osiguranja za 1994. godinu i drugim općim aktima Zavoda.

Zdravstvenu zaštitu provode zdravstvene ustanove i zdravstveni djelatnici privatne prakse uključeni u mrežu zdravstvene djelatnosti na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini sa kojima je Zavod sklopio ugovor.

Zavod raspisuje natječaj za sklapanje ugovora za obavljanje primarne, specijalističko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite. Odluku o izboru najpovoljnijih ponudača za pružanje zdravstvene zaštite donosi Zavod.

S izabranom zdravstvenom ustanovom, odnosno izabranim zdravstvenim djelatnikom privatne prakse, Zavod sklapa ugovor o provođenju zdravstvene zaštite na pojedinoj razini zdravstvene djelatnosti. Zdravstvena ustanova, odnosno zdravstveni djelatnik privatne prakse iz prethodne stavke je ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse. Ugovorna zdravstvena ustanova, odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse dužni su istaknuti taj naziv sa naznakom ugovorene zdravstvene djelatnosti.

Ugovorom se određuje - vrsta zdravstvene djelatnosti, - opseg i kvaliteta obavljanja zdravstvene djelatnosti. - poćetak i razdoblje obavljanja zdravstvene djelatnosti, - način obavljanja zdravstvene djelatnosti, - cijena zdravstvene usluge, način i rokovi plaćanja, - ostala prava i obveze.

Za provođenje zdravstvene zaštite na primarnoj razini, Zavod sklapa ugovore s domovima zdravlja, ljekarnama, zavodima za javno zdravstvo, ustanovama za hitnu medicinsku pomoć, ustanovama za zdravstvenu njegu u kući i zdravstvenim djelatnicima privatne prakse (doktorima medicine, doktorima stomatologije, magistrima farmacije i zdravstvenim,djelatnicima više i srednje stručne spreme).

Za provođenje primarne zdravstvene zaštite iz djelatnosti opće medicine, zdravstvene zaštite djece predškolskog uzrasta, školske medicine, zdravstvene zaštite žena i zubozdravstvene zaštite osnovu za sklapanje ugovora predstavlja broj osiguranih osoba koje su se na osnovi slobodnog izbora doktora medicine i doktora stomatologije opredjelile za pojedini tim, a sukladno utvrdenom standardu. U domovima zdravlja doktori medicine i doktori stomatologije koji provode primarnu zdravstvenu zaštitu iz djelatnosti za koje se ugovor sklapa, supotpisuju ugovoreni broj osiguranih osoba koje su ih izabrale, odnosno broj osiguranih osoba koje po mjestu stanovanja pripadaju toj ordinaciji. Doktori medicine i doktori stomatologije koji prelaze iz doma zdravlja u privatnu praksu preuzimaju osigurane osobe koje su ih izabrale i prenose njihove osobne zdravstvene kartone. Broj osiguranih osoba po timu za koji se sklapa ugovor u pravilu je utvrđeni standard. Doktori medicine i doktori stomatologije u privatnoj praksi, koji dosada nisu imali sklopljen ugovor sa Zavodom, prilikom prvog sklapanja ugovora sa Zavodom trebaju imati minimum od 500 osiguranih osoba kao osnovu za sklapanje ugovora.

Broj osiguranih osoba po pojedinom timu, za koji se sklapa ugovor u odnosu na utvrđeni standard, može iznositi najviše 20% iznad standarda. Iznimno dozvoljeni najviši broj osiguranih osoba po timu u djelatnosti opće medicine je 2.100. U područjima gdje postoje veća odstupanja u organiziranju zdravstvene zaštite, zbog demografskih karakteristika (otoci, gustoća naseljenosti), posebna komisija Zavoda na razini Direkcije priznat će standard neovisno od stvarnog broja osiguranih osoba po pojedinom timu.

Poradi utvrdenog različitog standarda broja osiguranih osoba po timu ovisno o dobnoj skupini i pojačanim mjerama zdravstvene zaštite za pojedine kategorije osiguranih osoba, broj osiguranih osoba za djelatnost opće medicine i zubozdravstvene zaštite iskazuje se po dobnim skupinama: - djeca (0 - 7 g.), - školska djeca (7-18 g.). - odrasli (18-65 g.). - osobe starije dobi (iznad 65 g.).

Osnova i uvjet za sklapanje ugovora za provođenje primarne zdravstvene zaštite u patronažnoj zdravstvenoj skrbi, laboratorijskoj dijagnostici i hitnoj medicinskoj pomoći je utvrđen standard i normativ za tu djelatnost. U utvrdenom standardu uključen je ugovoreni broj osiguranih osoba pri domu zdravlja i kod doktora medicine na razini primarne zdravstvene zaštite u privatnoj praksi koji gravitiraju toj zdravstvenoj ustanovi.

Za provođenje mjera higijensko-epidemiološke zdravstvene zaštite Zavod sklapa ugovor sa zavodom za javno zdravstvo i domom zdravlja sukladno programu mjera zdravstvene zaštite, standardu, broju djelatnika i područjima na kojima se mjere provode, te za to osiguranim potrebnim sredstvima.

Poradi opskrbe pučanstva lijekovima, Zavod sklapa ugovore sa ljekarnama sukladno utvrđenom standardu.

Mjere zdravstvene zaštite na sekundarnoj razini obuhvačaju specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu i bolničko liječenje.

Za provođenje najsloženijih oblike zdravstvene zaštite iz specijalističkih djelatnosti koji se provode na tercijarnoj razini, Zavod sklapa ugovore s državnim zdravstvenim zavodima, klinikama, kliničkim bolnicama i kliničkim bolničkim centrima prema utvrđenom standardu. Za obavljanje javno-zdravstvene djelatnosti Zavod sklapa ugovore sa državnim zdravstvenim zavodima na osnovi ugovorenog programa kojim se utvrđuju potrebni djelatnici, sredstva i vremensko razdoblje za izvršenje.

Ugovorne zdravstvene ustsnove i ugovorni zdravstveni djelatnici privatne prakse na primarnoj razini dužni su svim osiguranim osobama Zavoda pružiti hitnu medicinsku pomoć, bez obzira na mjesto prebivališta osigurane osobe i bez posebnog ispostavljanja računa. Ugovorna zdravstvena ustanova i ugovorni zdravstveni djelatnici privatne prakse pružaju zdravstvene usluge građanima stranih država s kojima Republika Hrvatska ima sklopljen sporazum o socijalnom osiguranju, kao i onim građanima stranih država kojima je priznat status izbjeglica prema međudržavnom sporazumu, odnosno prema Uredbi Vlade Republihe Hrvatske. Za izvršene zdravstvene usluge osobama iz prethodne stavke, ugovorna zdravstvena ustanova odnosno ugovorni zdravstveni djelatnik privatne prakse ispostavljaju pojedinačne račune zavodu.

Za provođenje mjera zdravstvene zaštite utvrđuju se cijene na primarnoj, sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite. Na primarhoj razini cijena se utvrđuje primjenom iznosa po osiguranoj osobi za djelatnost opće medicine, zdravstvene zaštite djece predškolskog uzrasta školske medicine, zdravstvene zaštite žena, zubozdravstvene zaštite, patronažne zdravstvene skrbi, laboratorijske dijagnostike i higijensko epidemiološke zaštite, a za djelatnost hitne medicinske pomoći prema cijeni standardnog tima za hitnu medicinsku pomoć, sanitetski prijevoz, prijavno-dojavnu jedinicu, dežurstvo i pripravnost. Za izvršene usluge prijevoza u hitnoj medicinskoj pomoći i sanitetskom prijevozu, zdravstvene ustanove obračunavaju iznos u visini od 15 posto cijene litre benzina 98 oktana po prijeđenom kilometru prema priloženim, radnim, odnosno putnim nalozima Kada se jednim sanitetskim kolima prevoze istodobno dvije ili više osiguranih osoba obračunava se postotak iz prethodne stavke ove točke na ukupan broj stvarno prijeđenih kilometara za sve osigurane osobe prema radnom nalogu za sanitetsko vozilo.

Za ljekarničku djelatnost cijena se utvrđuje na osnovi Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima i utvrđene cijene boda za tu djelatnost.

Mjere zdravstvene njege bolesnika u kući plaćaju se prema utvrđenoj cijeni sata njege. Na sekundarnoj i tercijarnoj razini zdravstvene zaštite cijene se utvrđuju primjenom Popisa dijagnostičkih i terapijskih postupaka u zdravstvenim djelatnostima i utvrđene cijene boda za te djelatnosti, te cijene pansiona za bolničho liječenje. Ako ugovorna zdravstvena ustanova prilikom pružanja zdravstvene zaštite koristi lijekove, materijale, krv i krvne derivate i radioizotope koji su iskazani na temperaturnoj listi osigurane osobe, a navedeni su u Popisu šifara grupa materijala i lijekova posebno ih iskazuje u računu koji se ispostavlja Zavodu.

Cijene zdravstvene zaštite iskazane po razinama zdravstvene zaštite i po vrstama zdravstvene djelatnosti sastavni su dio ove Odluke.

Ova Odluka stupa na snagu danom objave u "Narodnim novinama", a primjenjuje se od 1. siječnja 1994. godine.

Klasa: 025-04/94-01/04

Urbroj: 338-24-94-t

Zagreb. 5. siječnja 1994.