REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi članka 101. stavke 3. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 12/91 - pročišćeni tekst,19/91, 53A/91,18/92 i 69/92) i član ka 22. Statuta Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske ("Narodne novine" broj 48/90), Skupština Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske na 11 sjednici održanoj 31. ožujka 1993. godine, donijela je

ODLUKU

o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite

1.) Osnovne odredbe

Ovom odlukom prema odredbi članka 101. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" br. 12/91 - pročišćeni tekst,19/91, 53A/91, 18/92 i. 69/92 - u daljnjem tekstu: Zakon), određuju se:

-oblici zdravstvene zaštite, za koje se određuje sudjelovanje osiguranika u troškovima korištenja tih oblika. zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: učešće),

-iznos učešča osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite,

-osiguranici, koji na osnovi Zakona I ove odluke ne sudjeluju u troškovima korištenja zdravstvene zaštite,

-način naplate učešća osiguranika,

-druga pitanja od značaja za provođenje ove odluke.

Oblici zdravstvene zaštite u čijim troškovima korištenja osiguranici sudjeluju na osnovi Zakona i ove odluke su:

1. Iijekovi izdani na recept, prema općem aktu Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske ( u daljnjem tekstu: Republičkl fond),

2 kućne posjete,

3 dijagnostički, terapeutski i rehabilitacijski postupci u polikliničko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti,

4. proteze i druga ortopedska pomagala, te sanitarne sprave,

5. zubotehnička pomoć i zubotehnička sredstva,

6.prvi i ponovni pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti,

7.bolničko liječenje, u dijelu troškova smještaja i prehrane,

8.liječenje u lječilištima, u dijelu troškova smještaja i prehrane,

9.prijevoz sanitetskim vozilom.

Osiguranici koji su zdravstvenu zaštitu ostvarili u inozemstvu, sudjeluju u troškovima korištenja te zdravstvene zaštite prema odredbama ove odluke.

Iznos učešća u troškovima zdravstvene zaštite određuje se u postotku od cijene ili u određenom iznosu za pojedini oblik zdravstvene zaštite.

Iznos učešća prema stavki 1. ove točke određuje se i usklađuje zavisno od ostvarene potrošnje pojedinog oblika zdravstvene zaštite (financijske i naturalne), obraćajući pažnju pri tome na socijalne prilike i vrste bolesti osiguranika, te o njegovoj primjerenosti poradi nesputavanja osiguranika u korištenju zdravstvene zaštite.

Ovlašćuje se Izvršni odbor Skupštine Republičkog fonda da sukladno odredbi stavke 2. ove točke, uzimajući u obzir i promjene u svezi podataka o najnižoj osnovnoj plaći djelatnika u javnim djelatnostima i javnim poduzećima, propiše iznose učešća u troškovima zdravstvene zaštite.

Ako je iznos učešća za pojedini oblik zdravstvene zaštite, propisan ovom odlukom, veći od cijene tog oblika zdravstvene zaštite osiguranik plaća puni iznos cijene korištenog oblika zdravstvene zaštite.

2.) Oblici zdravstvene zaštite i iznos ućešća osiguranika

Osiguranici sudjeluju u troškovima lijekova izdanih na recept u ljekani ili drugoj organizaciji zdravstva u iznosu od 650.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 750.- HRD u mješeću svibnju i u iznosu od 850.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine, po jednom receptu.

Odredba stavke 1. ove točke primjenjuje se i u slučajevima nadoknađivanja troškova za lijekove prema zahtjevu osiguranika.

Osiguranici sudjeluju u troškovima kućne posjete liječnika primarne zdravstvene zaštite, koja je obavljena na zahtjev osiguranika, u iznosu od 3.200.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 3.700.- HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 4.200.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine.

Pod kučnom posjetom u smislu stavke 1. ove točke ne smatra se :

a) korištenje kućne posjete kao nastavak započetog korištenja zdravstvene žaštite, po prvotno podnijetom zahtjevu za ku6nu posjetu,

b) hitna intervencija koju obavlja liječnik stanice za hitnu medicinsku pomoć i

c) kućne posjete koje se obavljaju u okviru organiziranog kučnog liječenja osiguranika.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja dijagnostičkih, terapeutskih i rehabilitacijskih postupaka u polikliničko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti i to:

1. za svaki pregled kod liječnika specijaliste, koji se prema općem aktu Republičkog fonda, osiguraniku pruža na osnovi uputnice, u iznosu od 2.100.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 2.500.- HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 2.800.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine,

2. za svaki posjet dijagnostičkom laboratoriju bez obzira na broj i vrstu dijagnostičkih pretraga u iznosu od 1.000.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 1.300.- HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 1.400.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine,

3. za svako dijagnostičko snimanje, bez obzira na broj snimaka odnosne regije:

a) za EKG, rentgen, ultrazvuk i sl. u iznosu od 2.100.HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 2.500.- HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 2.800.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine,

b) za angiografiju i sl. u iznosu od 10.600.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 12.400.- HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 14.000.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine,

c) za kompjutoriziranu tomografiju (CT) u iznosu od 21.200.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 24.700.- HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 28.100 - HRD u mjesecu lipnj u 1993. godine,

d) za magnetsku rezonancu (MR) u iznosu od 31.800.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 37.000.- HRD u mjesecu svibnju i 42.200.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine,

4. za svaki oblik terapeutskih i rehabilitacijskih postupaka, bez obzira na broj istovrsnih postupaka, u iznosu od 1.000.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 1.300.- HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 1.400.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja primarne zdravstvene zaštite i to za svaki prvi i ponovni pregled, u iznosu od 650.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 750.- HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 850.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine.

Osiguranici sudjeluju u troškovima smještaja i prehrane za vrijeme stacionarnog liječenja i to:

1. za vrijeme liječenja u bolnici u iznosu od 3.200.-HRD po danu u mjesecu travnju, u iznosu od 3.700.- HRD po danu u mjesecu svibnju i u iznosu od 4.200.- HRD po danu u mjesecu lipnju 1993. godine,

2. za vrijeme liječenja u dnevnom stacionaru u iznosu od 1600.- HRD u mjesecu travnju, u iznosu od 1.850.-HRD u mjesecu svibnju i u iznosu od 2.100.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine, za svaki dan liječenja.

3. za vrijeme liječenja u Iječilištu u iznosu od 4.200.-HRD po danu u mjesecu travnju, u iznosu od 5.000.- HRD po danu u mjesecu svibnju i u iznosu od 5.600.- HRD po danu u mjesecu lipnju 1993. godine, osim kada se takovo liječenje ostvaruje kao nastavak bolničkog Iiječenja (premještaj), kada se učešće plaća u iznosima iz točke 1. ove stavke.

Odredba iz stavke 1. točke 1. ove točke ne odnosi se na slučajeve liječenja u intenzivnoj njezi.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja ortopedskih i drugih pomagala na način i u visini kako je to određeno posebnim općim aktom Republičkog fonda, ako ovom odlukom nije drukčije propisano.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja sanitetskog prijevoza, ako nije korišten zbog pružanja hitne medicinske pomoći, u paušalnom iznosu od 4.200.- HRD u mjesecu travnju, u paušalnom iznosu od 5.000.- HRD u mjesecu svibnju i u paušalnom iznosu od 5.000.- HRD u mjesecu lipnju 1993. godine, kada se prijevoz koristi na području grada.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja sanitetskog prijevoza, ako nije korišten zbog pružanja hitne medicinske pomoći, u iznosu od 320.-HRD po jednom kilometru u mjesecu travnju, u iznosu od 370.- HRD po jednom kilometru u mjesecu svibnju i u iznosu od 420.- HRD po jednom kilometru u mjesecu lipnju 1993. godine, kada se prijevoz koristi izvan područja grada.

Osiguranici, koji su zaposleni u zemljama s kojima Republika Hrvatska nema zaključene sporazume ili međunarodne ugovore o socijalnom osiguranju i koji zdravstvenu zaštitu koriste putem hrvatskih konzulatnodiplomatskih predstavništava, sudjeluju u troškovima korištenja te zaštite u visini propisanoj ovom odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite, odnosno kad je ona utvrđena u određenom iznosu, u visini deseterostrukog tog iznosa.

Osiguranici koji su zdravstvenu zaštitu u inozemstvu ostvarili na osnovi rješenja Republičkog fonda, ili im Republički fond povodom njihovog zahtjeva odlučuje o naknadi troškova korištenja te zaštite, sudjeluju u troškovima korištenja te zaštite u visini propisanoj ovom odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite.

3.) Osiguranici koji ne sudjeluju u troškovima korištenja zdravstvene zaštite

Učešće u troškovima zdravstvene zaštite, utvrđeno ovom odlukom prema članku 101. stavki 4. Zakona, ne plaćaju:

1. osiguranici, kada zdravstvenu zaštitu koriste u svezi s nesrećom na poslu ili s oboljenjem od profesionalne bolesti,

2. osiguranici, kada kariste preventivne mjere zaštite utvrđene programom mjera zdravstvene zaštite,

3. osiguranici kada koriste polikliničko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz članka 36. stavke 2. Zakona i to:

a) djeca do 15 godina života i omladina do završetka redovnog obrazovanja, propisanog općim aktom odgovarajuće organizacije srednjeg, odnosno visokog obrazovanja,

b) žene - trudnice, žene u svezi s porodajem, materinstvom i planiranjem porodice i komplikacije u svezi s trudnoćom, porođajem, materinstvom i planiranjem porodice,

c) osobe u svezi s liječenjem od zaraznih bolesti koje se obvezatno prijavljuju i komplikacije u svezi tih bolesti,

d) osobe oboljele od duševnih bolesti, koje predstavljaju opasnost za njihov život i život građana ili imovinu,

e) osobe u svezi s liječenjem od distrofije i srodnih mišićnih oboljenja, cerebralne paralize, hemiplegije, paraplegije, triplegije, tetraplegije, skleroze multipleks, Birgerove bolesti i komplikacija u svezi tih bolesti,

f) osobe u svezi s liječenjem od malignih oboljenja endemske nefropatije, šećerne bolesti i psorijaze i komplikacije u svezi tih bolesti,

g) osobe u svezi s liječenjem od kronične insuficijencije bubrega, te osobe kod kojih je izvršeno presađivanje dijelova Ijudskog tijela u svrhu liječenja.

Od učešća u troškovima zdravstvene zaštite, određene ovom odlukom oslobađaju se u potpunosti:

1. djeca osiguranika do navršene 15. godine života i omladina do završetka redovnog obrazovanja, propisanog općim aktom odgovarajuće organizacije srednjeg, odnosno visokog obrazovanja, za razliku zdravstvene zaštite preko stavke 2. članka 36. Zakona;

2. osiguranici - umirovljenici, koji primaju zaštitni dodatak uz mirovinu, kao i članovi njihovih obitelji, ako su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji,

3. osiguranici - invalidi rada, korisnici privremene naknade radi nezaposlenosti po propisima mirovinskog i invalidskog osiguranja, kao i članovi njihovih obitelji, ako su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji,

4. članovi obitelji osiguranika, koji su potpuno nesposobni za samostalan život i rad u smislu propisa o mirovinskom i invalidskom osiguranju, ako ih osiguranik izdržava i po njemu ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu (članak 61. Zakona),

5. osiguranici - osobe kojima zdravstvena zaštita nije osigurana prema drugoj osnovi, a za koje sredstva za zdravstvenu zaštitu osigurava općina (članak 73. Zakona),

6. osiguranici koji preko Republičkog zavoda za zapošljavanje Hrvatske, ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu i članovi njihovih obitelji ako su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji, osim osiguranika i članova njihovih obitelji koji su se tom Zavodu prijavili nakon prestanka rada u inozemstvu,

7. osiguranici koji ostvaruju pravo na dječji dodatak, kao i članovi njihovih obitelji, ako su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji, kao i bračni drug osiguranika,

8. osiguranici - dobrovoljni davaoci krvi, nosioci priznanja za pedeset ili više davanja krvi, te davaoci dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja,

9. osiguranici - štićenici socijalnih ustanova, za koje nadležni organ socijalne zaštite u cijelosti ili djelomićno snosi troškove zbrinjavanja,

10. osiguranici - slijepe osobe,

11. osiguranici - osobe kojima je sudskom odlukom dosuđeno izdržavanje i temeljem čega su i zdravstveno osigurane (članak 60. stavka 2. Zakona),

12. osiguranici - korisnici stalne novčane pomoći prema odredbama Zakona o socijalnoj zaštiti,

13. osiguranici - djeca ometena u psihičkom ili fizičkom razvoju, korisnici novčane naknade prema propisima o mirovinskom i invalidskom osiguranju,

14. osiguranici i članovi njihove obitelji ako su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji, kad prihod iz radnog odnosa, od obavljanja samostalne privredne ili neprivredne djelatnosti, odnosno ostvaren od sporednih djelatnosti, te iznos mirovine (u daljnjem tekstu: prihod iz radnog odnosa) po članu te obitelji u času rješavanja zahtjeva ne prelazi iznos od 70% iznosa minimalne plaće važeće za mjesec rješavanja zahtjeva mjesećno, ili kada katastarski prihod ne prelazi po članu poljoprivrednog kućanstva iznos od 250.- HRD mjesečno

Ako član obitelji iz ove točke, osim prihoda iz radnog odnosa ima i katastarski prihod, prihod iz radnog odnosa dijeli se s iznosom od l% iznosa utvrđenog sukladno prethodnoj stavci ove točke, a katastarski prihod sa 2,50, pa ako zbroj oba količnika ne prelazi 100 smatra se da član obitelji ispunjava uvjet da bude oslobođen ućešća u smislu odredbe ove odluke.

15. osiguranici - radnici i članovi njihovih obitelji, ako su zdravstveno osigurani kao članovi obitelji, kada plaću nisu primili najmanje za posljednja tri injeseca prije mjeseca podnošenja zahtjeva za oslobađanje od plačanja učešća,

16. osiguranici - pripadnici oružanih snaga Republike Hrvatske u smislu Zakona o obrani ("Narodne novine" broj 49/91 i 53A/91), i Ministarstva unutarnjih poslova, kada djeluju u ratnom sastavu oružanih snaga Republike Hrvatske,

17. invalidi domovinskog rata.

Od učešća za pojedine oblike zdravstvene zaštite određene ovom odlukom oslobođeni su:

1. od učešća za lijekove:

a) osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u svezi liječenja od bolesti navedenih u članku 36. stavci 2. točki 2. do 7. Zakona, te koji se liječe od hemofilije, nedostatka humoralnog imuniteta i kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralježnice i komplikacije u svezi tih bolesti,

b) osiguranici - dobrovoljni davaoci krvi koji su imali više od 20 davanja,

2. od ućešća za ortopedska i druga pomagala:

a) osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u svezi s liječenjem od distrofije i srodnih mišičnih i neuromišićnih oboljenja, cerebralne i dječje paralize, hemiplegije, paraplegije, triplegije, tetraplegije, skleroze multipleks, Birgerove bolesti, te kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralježnice i komplikacija nastalih u svezi tih bolesti,

b) osiguranici - dobrovoljni davaoci krvi, koji su imali više od 30 davanja,

3) od ueešća za mjere polikliničko-konzilijarne zdravstvene zaštite osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u svezi liječenja od hemofilije, nedostatka humoralnog imuniteta, narkomanije i kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralježnice i komplikacija u svezi tih bolesti,

4. od učešća za liječenje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i za stacionarno liječenje osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u svezi liječenja od bolesti navedenih u članku 36. stavci 2. do 7. Zakona te iz točke 3. ove stavke,

5. od učešća za sanitetski prijevoz osiguranici iz točke 4. ove stavke,

6. osiguranići koji su odlukom stručno-medicinskog organa vještačenja Republičkog fonda mirovinskog i invalidskog osiguranja radnika Hrvatske upućeni u organizaciju zdravstva zbog korištenja navedenih oblika zdravstvene zaštite u svrhu utvrđivanja njihove radne sposobnosti,

7. osiguranici, kada oblike zdravstvene zaštite koriste u svezi s nastalim posljedicama ratnog stradavanja.

Pod pojmom kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralježnice u smislu ove odluke podrazumijevaju se:

a) upalne reumatske bolesti,

b) koksartroza i deformirajuća gonartroza i

c) kronični urički artritis sa zglobnim deformitetima.

Učešće u troškovima zdravstvene zaštite propisano ovom odlukom ne plaća se, kad se zdravstvena zaštita koristi kao hitna medicinska usluga.

4.) Naćin naplate ućešća od osiguranika

Ućešće u troškovima korištenja zdravstvene zaštite određeno ovom odlukom, naplaćuje neposredno od osiguranika organizacija zdravstva, zdravstveni radnik privatne prakse, odnosno druga organizacija u kojoj koristi zdravstvenu zaštitu, a za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, nadležno diplomatsko-konzularno predstavništvo, odnosno Republički fond prilikom odlučivanja o njegovom zahtjevu.

Iznos učešća propisan ovom odlukom, ne naplaćuje se od osiguranika samo u slučaju, kada je na osnovi odgovarajuće medicinske dokumentacije, odnosno isprave, kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog fonda moguće utvrditi da osiguranik nije obvezan plaćati učešće.

Osiguranici koji su prema odredbama točaka 1., 2., 3., 4., 5., 6., 10 i 13. točke XVI., te točaka 1b i 2b) točke XVII. ove odluke oslobođeni od plaćanja učešća u cijelosti ili djelomično oslobođeni su od plaćanja u trajanju od jedne godine, od dana priznavanja toga prava, odnosno do dana kada su prestali razlozi zbog kojih je to pravo priznato.

Osiguranici - radnici koji su prema odredbi točke 15. točke XVI. ove odluke oslobođeni od plaćanja učešća, oslobođeni su od plaćanja u trajanju od tri mjeseca, računajući od dana priznavanja toga prava.

Nakon isteka roka iz stavke 1. i 2. ove točke, osiguranici mogu ponovno podnijeti zahtjev ispostavi Republičkog fonda za oslobađanje od plačanja učešća, ako za to postoje razlozi propisani ovom odlukom.

Podatak da je osiguranik osloboden od plačanja učešća, osim slučajeva kada se neplaćanje učešea temelji na bolesti osiguranika prema odredbama ove odluke, u ispravu kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog fonda, unosi i ovjerovljuje ispostava Republičkog fonda na osnovi utvrđenog činjeničnog stanja riječima: "Osiguranik oslobođen od plaćanja učešća na osnovi točke______ Odluke o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine" broj_____ . Oslobođenje vrijedi do_____________.

Liječnik primarne zdravstvene zaštite dužan je kod propisivanja lijekova na recept, odnosno izdavanja uputnice za korištenje polikliničko-konzilijarne I stacionarne zdravstvene zaštite, naznačiti na receptu,'odnosno uputnici, a na osnovi podataka iz isprave kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Rep ubličkog fonda, odnosnlo odredaba ove odluke, kada se neplaćanje učešća temelji na bolesti osiguranika, da je osiguranik oslobođen od plaćanja učešća i to ovjeroviti potpisom i pečatom.

Ugovorom između organizacija zdravstva, zdravstvenog radnika privatne prakse, odnosno druge organizacije i Republičkog fonda, određuju se međusobni odnosi u svezi s obračunom i evidencijom sredstava ostvarenih naplatom ućešća propisanog ovom odlukom.

Ovlašćuje se Izvršni odbor Skupštine Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske da izda i objavi u "Biltenu", informativnom glasilu Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske i Ministarstva zdravstva, upute o provedbi ove odluke.

Odredba točke X. ove odluke ne primjenjuje se na osiguranike koji se na dan stupanja na snagu ove odluke zateknu na stacionarnom liječenju.

Osiguranici iz stavke 1. ove točke sudjeluju u troškovima smještaja i prehrane za vrijeme stacionarnog liječenja, sukladno odredbi članka 12. Odluke o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine" broj 32/91 - pročišćeni tekst, 53A/91, 39/91, 70/91, 32/92, 82/92 i 13/93), za svo vrijeme toga liječenja.

Stupanjem na snagu ove odluke prestaje vrijediti Odluka o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine" broj 32/91 - pročišćeni tekst, 53A/91, 39/91, 70/91, 32/92, 82/92 i 13/93), ukoliko ovom odlukom nije drugačije propisano, osim odredbe članka 10. Odluke koja ostaje na snazi do dana početka primjene Pravilnika o ortopedskim i drugim pomagalima ("Narodne novine" broj 13/93, 17/93 i 26/92).

Ova odluka stupa na snagu osmog dana nakon objave u "Narodnim novinama".

Klasa:025-04/93-01/39

Urbroj : 338-24-93-1

Zagreb, 31. ožujka 1993.