REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi odredbi članka 75. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine" broj 12/91 - pročišćeni tekst 19/91, 53/91,18/92 i 69/92) i članka 22. Statuta Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske, Skupština Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Skupština Republičkog fonda), na 10. sjednici, održanoj 29. siječnja 1993. godine, donijela je

PRAVILNIK

o ortopedskim i drugim pomagalima

Ovim pravilnikom propisuju se: indikacije za ortopedska pomagala, sanitarne sprave, stomatološko-protetska i ortodontska pomagala, pomagala vida, sluha i govora (u daljnjem tekstu: pomagala), standardi za materijale od kojih se izrađuju pomagala, rokovi trajanja pomagala i količina pomagala, pravo osiguranika na popravak pomagala, rezervne dijelove i potrošni materijal pri upotrebi pomagala, postupak i način ostvarivanja prava na pomagala, kao i druga pitanja u svezi prava osiguranika na pomagalo.

Prava na pomagala osiguranici ostvaruju pod uvjetima i na način utvrđen ovim pravilnikom i drugim općim aktima Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Republički fond).

Osiguranici ostvaruju pravo na trajno korištenje pomagala ili im se pomagalo daje na upotrebu.

Osiguranici ostvaruju pravo na pomagalo na osnovi potvrde o potrebi izdavanja ili popravka pomagala (u daljnjem tekstu: potvrda).

Potvrdom se može propisati samo jedno pomagalo. Potvrde-tiskanice sastavni su dio ovog pravilnika. Potvrda mora osim osobnih podataka o osiguraniku sadržavati dijagnozu bolesti. točan naziv pomagala s oznakom šifre, količine, te tehničke i druge podatke o pomagalu.

Pomagalo na upotrebu daje osiguraniku u pravilu ovlaštena zdravstvena ustanova ili drugi pravni subjekt, nakon odobrenja Stručne službe Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Stručna služba).

Pomagalo koje se prema ovom pravilniku osiguraniku osigurava u određenoj količini na godinu dana, odobrava se na osnovi potvrde iz prethodnog članka, u količini potrebnoj za tromjesečno razdoblje.

Osiguranicima Republičkog fonda može se izraditi, izdati, dati na upotrebu ili popraviti pomagalo samo, ako je potvrda ovjerovljena od nadležne ispostave Stručne službe Republičkog fonda (u daljnjem tekstu: nadležna ispostava).

Izdatu potvrdu osiguranik je dužan ovjeroviti u nadležnoj ispostavi u roku od 15 dana od dana izdavanja.

Ovjerovljena potvrda vrijedi 30 dana od dana ovjerovljenja u kojem roku je osiguranik dužan izvršiti narudžbu propisanog pomagela.

Proizvodač, odnosno drugi pravni subjekt za proizvodnju ili isporuku pomagala (u daljnjem tekstu: isporučitelj) dužan je izraditi i isporučiti naručeno pomagalo u ugovorenom roku.

Osiguranici imaju pravo na pomagala u smislu odredbi ovog pravilnika, ako su neposredno prije podnošenja zahtjeva za pomagalo bili osigurani na zdravstveno osiguranje najmanje 9 mjeseci neprekidno ili 18 mjeseci s prekidima, tijekom posljednje 2 godine.

Ostvarivanje prava na pomagala zbog posljedice nesreće na poslu, zbog posljedica oboljenja od profesionalnih bolesti i nastale invalidnosti u domovinskom ratu Republike Hrvatske (u daljnjem tekstu: invalidi domovinskog rata) ne uvjetuje se prijašnjim zdravstvenim osiguranjem.

Osiguranik ima pravo na pomagalo u vrijednosti standarda izraženog brojem bodova, koji su utvrđeni za svako pojedino pomagalo u Popisu ortopedskih i drugih pomagala (u daljnjem tekstu: popis pomagala) i vrijednosti boda koju odlukom utvrđuje Skupština Republičkog fonda.

Ako je stvarna cijena nabavljenog pomagala veća od utvrđenog standarda iz prethodne stavke osiguranik snosi razliku izmedu vrijednosti utvrđene standardom i stvarne cijene pomagala.

Osiguranici koji su na osnovi Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju i općih akata Republičkog fonda oslobođeni plaćanja učešća u dijelu troškova zdravstvene zaštite ne snose navedenu razliku iz prethodne stavke.

Razliku između utvrđene vrijednosti standardom i stvarne vrijednosti cijene pomagala plaća osiguranik isporučitelju prilikom preuzimanja pomagala.

Popis pomagala je sastavni dio ovog pravilnika.

Kada se osiguraniku odobri popravak korištenog pomagala, unutar roka trajanja propisanog ovim pravilnikom, osiguranik je dužan sudjelovati u cijeni tog popravka u visini od 20 %.

Popravak pomagala može se osiguraniku odobriti tek nakon isteka garantnog roka u kome je isporučitelj dužan izvršiti popravak pomagala na svoj trošak.

Osiguranik ima pravo na popravak pomagala jedanput ako je rok trajanja pomagala do 2 godine, a dva puta ako je rok trajanja pomagala duži od dvije godine.

Prijedlog za popravak pomagala daje ovlašteni liječnik specijalist (u daljnjem tekstu: ovlašteni liječnik) ovlaštene zdravstvene ustanove u kojoj se propisuju ortopedska i druga pomagala (u daljnjem tekstu: ovlaštena zdravstvena ustanova). Kod popravka pomagala veće vrijednosti od 500 bodova na prijedlog ovlaštenog liječnika suglasnost daje Komisija za ortopedska i druga pomagala Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Komisija za pomagala).

Ako se popravak pomagala obavlja nakon isteka propisanog roka trajanja, troškove popravka pomagala umjesto osiguranika snosi Republički fond.

Rukovoditelji ovlaštenih zdravstvenih ustanova odredit će poimence ovlaštene liječnike za propisivanje pomagala u suglasnosti sa Stručnom službom Republičkog fonda.

Ako osiguranik zbog nepažnje uništi ili pokvari korišteno pomagalo gubi pravo na pomagalo i popravak pomagala do isteka roka trajanja za to pomagalo.

Osiguranik koji odbije preuzeti naručeno pomagalo za koje se utvrdi da je odgovarajuće kvalitete, da funkcionalno odgovara osiguraniku, te da je izrađeno u propisanom roku, odnosno koji poradi neodaziva na probu onemogući krajnju izradu pomagala, nema pravo na istovrsno pomagalo do isteka roka trajanja tog pomagala.

Rokovi trajanja pomagala određuju se prema uzrastu osiguranika tako da:

I. grupu - čine osobe do navršenih 7 godina života,

II. grupu - čine osobe iznad 7 do navršenih 16 godina života,

III. grupu - čine osobe iznad navršenih 16 godina života.

Rok trajanja korištenog pomagala koje se daje osiguraniku. umanjuje se za 50 posto od propisanog roka trajanja pomagala u popisu pomagala.

Ako je pomagalo postalo neupotrebljivo, slijed anatomskih ili funkcionalnih promjena, odobrit će se nabava istovrsnog pomagala, odnosno popravak korištenog pomagala, na teret Republičkog fonda i prije isteka roka trajanja pomagala.

Prijedlog za nabavu istovrsnog pomagala iz prethodne stavke daje ovlašteni liječnik, a suglasnost Komisija za pomagala.

Osiguranik koji koristi pomagalo kome je rok trajanja istekao, ima pravo na istovrsno pomagalo ako ovlašteni liječnik nadležne ispostave utvrdi dotrajalost ili nefunkcionalnost pomagala.

Osiguranik koji koristi pomagalo i nakon propisanog roka trajanja, ima pravo na novčanu nagradu u visini vrijednosti 50 bodova.

Pravo na novčanu nagradu iz prethodne stavke, osiguranik stječe ako koristi pomagalo čija je vrijednost iznad 500 bodova i ako pomagalo koristi duže od 30 posto od propisanog roka trajanja pomagala. Pravo na novčanu nagradu ponavlja se za svako daljnje duže korištenje pomagala od 30 posto od propisanog roka trajanja.

Osiguranik može na teret sredstava Republičkog fonda ostvariti pravo na pomagalo koje je utvrđeno kao standardno u propisu pomagala.

Popis pomagala sadrži: redni broj, šifru pomagala, naziv pomagala, članak pravilnika, količinu odobrenog pomagala, jedinicu mjere, rok trajanja te broj bodova

Pravo na pomagala osiguranik ostvaruje na osnovi potvrde iz članka 2. stavka 3. ovog pravilnika.

Potvrdu o potrebi pomagala osiguraniku izdaje ovlašteni liječnik ovlaštene zdravstvene ustanove, odnosno izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite s kojima je Re- publički fond sklopio ugovor o pružanju zdravstaene zaštite, ako ovim pravilnikom nije drukčije propisano.

S ovjerovljenom potvrdom osiguranik narućuje pomagalo kod isporučitelja s kojim je Republički fond sklopio ugovor o izradi, odnosno isporuci pomagala.

Pomagalo koje se osiguraniku izraduje po mjeri, ili je veće vrijednosti iznad 500 bodova, isporučuje se osiguraniku nakon pregleda pomagala koji će u pravilu obaviti ovlašteni liječnik, koji je pomagalo propisao i koji će utvrditi da li pomagalo odgovara očekivanoj kvaliteti i funkcionalnosti:

Pomagalo koje je osiguraniku dato na upotrebu, osiguranik ili druga osoba dužna je nakon prestanka potrebe vratiti pomagalo nadležnoj ispostavi.

Odredbe iz stavke 1., 2. i 3. ovog članka. primjenjuju se i u slučaju popravka pomagala.

Izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite, može osiguraniku propisati slijedeća pomagala, na osnovi pregleda osiguranika bez ponovnog pregleda ovlaštenog liječnika:

1. utegu,

2. suspenzorij,

3. pojas,

4. štaku, odnosno štake, uz gumice za štake,

5. bijeli štap za slijepe,

6. navlake za bataljak,

7. urin kateter za višekratnu upotrebu po Foly-u,

8. urinreceptakulum - urinar,

9. urin-kateter za jednokratnu upotrebu,

10. eksternel kateter za urin s vrećicom za skupljanje urina za jednokratnu upotrebu,

11. plastične vrećice samoljepive za urin s ispustom,

12. plastične vrećice za urin za noćnu upotrebu

13. plastične samoljepive vrećice za urin kod urinostome,

14. plastične samoljepive vrećice za urin sa dvokomponentnim sustavom kod urinostome,

15. kondome sa spremnikom za skupljanje urina,

16. štrcaljke za inzulin za jednokratnu upotrebu i igle za jednokratnu upotrebu ili štrcaljke za inzulin sa integriranom iglom kod šećerne bolesti, ako je indicirano davanje inzulina,

17. igle za izvlačenje inzulina,

18. dijagnostičke trake za kontrolu glukoze i ketona u urinu i glukoze u krvi, te lancete za vađenje krvi iz prsta,

19. endotrahealnu plastičnu kanilu, odnosno metalnu,

20. plastične štrcaljke od 50 do 100 ccm i gumeno crijevo za prehranu osiguranika preko otvora na stijenci trbuha,

21. gumene gaćice,

22. pelene.

23. pelene u spoju a gaćicama,

24. plastične vrećice samoljepive za feces za jednokratnu upotrebu,

25. plastične vrećice s podložnim ploćicama (dvokomponentne) za feces,

26. plastičnu rektalnu sondu

27. irigator sa dodatkom za stomu trbušne stijenke.

28. platneni grudnjak s umetkom

Osiguranik ima pravo na nabavu pomagala u inozemstvu ako tog pomagala nema na domaćem tržištu.

Odobrenje za nabavu pomagala u inozemstvu daje Komisija za pomagala na prijedlog ovlaštenog liječnika i na osnovi dokaza (potvrde) da tog pomagala nema na domaćem tržištu.

a) Proteze

Pravo na protezu ima osiguranik kojemu nedostaje dio uda ili cijeli ud.

Proteza se daje osiguraniku na upotrebu. Prijedlog za izdavanje proteze daje ovlašteni liječnik, a suglasnost Komisija za pomagala.

Osiguranik kod kojeg je izvršena obostrana amputacija ruke ili jednostrana, a druga ruka nije u funkciji zbog oduzetosti ili deformacije, može ostvariti pravo na elektroničku protezu za ruku, ovisno o dobi i zanimanju osiguranika. Elektronička proteza ne daje se osiguraniku prije navršene šeste godine života.

Elektronička proteza može se propisati i odobriti osiguraniku tek nakon pozitivnog elektrofiziološkog i psihološkog nalaza i utvrđivanja mogućnosti njene primjene i funkcije.

Elektronička proteza daje se osiguraniku na prijedlog ovlaštenog liječnika i uz odobrenje Komisije za pomagala.

Uz protezu za gornji ud osiguranik ima pravo na estetsku rukavicu. Uz mehaničku protezu za gornji ud, osiguranik ima pravo i na mehaničku šaku ili funkcionalnu hvataljku.

Umjesto funkcionalne hvataljke, osiguraniku se mogu odobriti radni nastavci na prijedlog ovlaštenog liječnika.

Osiguranik koji prvi puta dobiva protezu za donji ud, ima pravo na izmjenu ležišta kad je takva izmjena nužna zbog anatomskih promjena na bataljku osiguranika.

Odobrenje za izmjenu ležišta iz prethodne stavke, daje na prijedlog ovlaštenog liječnika Komisija za pomagala.

Uz protezu za gornji ili donji ud, osiguranik ima pravo na navlake za bataljak.

b) Ortoze i elektronički aparati trupa i udova

Pravo na ortoze-aparate trupa i udova, osiguranik ima u slučaju kada su ova pomagala potrebna poradi omogućavanja oslonca, sprečavanja deformacije, ispravka postojeće deformacije ili kontroliranja nevoljnih pokreta. Ortoze-aparati veće vrijednosti daju se na upotrebu.

Prijedlog za ortoze-aparate iz prethodne stavke, daje ovlašteni liječnik, a suglasnost za skuplje aparate daje Komisija za pomagala.

Elektronički aparati daju se na upotrebu osiguraniku poradi mogućnosti kontrole nevoljnih pokreta i održavanja normalnih funkcija trupa i udova.

Odobrenje za elektronički aparat iz prethodne stavke, daje Komisija za pomagala na prijedlog ovlaštenog liječnika.

c) Invalidska kolica

Invalidska kolica mogu biti na ručni pogon na elektromotorni pogon i specijalne izrade. Prema mjestu korištenja mogu biti sobna, terenska i kombinirana.

Prijedlog za invalidska kolica iz prethodne stavke, daje ovlašteni liječnik, a odobrenje Komisija za pomagala.

Osiguranik ima pravo na invalidska kolica tek nakon navršene treće godine života.

Invalidska kolica daju se osiguraniku na upotrebu.

Invalidska kolica na ručni pogon daju se osiguraniku u slučajevima:

1. ako ima paraplegiju, hemiplegiju, odnosno tetraplegiju,

2. ako su amputirane obje noge iznad ili ispod koljena,

3. ako mu je amputirana jedna noga, a zbog progresivnog oboljenja ili predviđanja ozbiljnog i trajnog pogoršanja stanja druge noge ne može se obaviti protetiranje niti omogućiti hod uz korištenje drugih pomagala,

4. ako su mu potpuno oduzeti donji udovi ili ako unatoč upotrebe ortoza-aparata za donje udove mora veći dio vremena provoditi u kolicima,

5. ako ima:

a) trajne deformacije s trajnim funkcionalnim oštećenjima na velikim zglobovima donjih udova, zbog čega mu je kretanje potpuno onemogućeno,

b) teške i trajne trofične promjene donjih udova, posebice stopala, koje unatoč neprekidnom liječenju onemogućuju hod.

Umjesto sobnih invalidskih kolica, osiguranik ima pravo na kombinirana kolica sa toaletnim dodatkom (toaletna kolica) odnosno na toaletni stolac, ako je to za njega povoljnije.

Osiguraniku se mogu odobriti i invalidska kolica na elektromotorni pogon ako zbog stanja gornjih i donjih udova osiguranik nije u stanju aktivno pokretati kolica na ručni pogon, a prema preostaloj snazi gornjih udova može sigurno upravljati kolicima na elektromotorni pogon.

Odobrenje za invalidska kolica na elektromotorni pogon daje Komisija za pomagala na prijedlog ovlaštenih liječnika ovlaštene zdravstvene ustanove.

Invalidska kolica specijalne izrade daju se u pravilu djeci, a izrađuju se posebice prema anatomskim i fiziološkim osobinama osiguranika kojemu ne odgovaraju standardna invalidska kolica.

Osiguranik ima pravo na samo jedan tip invalidskih kolica. Iznimno od odredbi iz prethodne stavke, osiguranik koji se nalazi u radnom odnosu ili na redovitom školovanju; ima pravo na sobna i terenska, odnosno kombinirana invalidska kolica; prema odobrenju Komisije za pomagala.

Osiguranik koji koristi invalidska kolica ima pravo na rezervne dijelove - potrošni materijal naveden u popisu pomagala na prijedlog ovlaštenog liječnika uz suglasnost Komisije za pomagala.

d) Ortopedska obuća

Osiguranik ima pravo na ortopedske cipele visoke ili niske izrađene po mjeri kad ima:

1. Pes equinus,

2. Pes equinovarus,

3. Pes adductus ili metatarsus adductus,

4. Pes paralyticus,

5. Pes excavatus,

6. Talus verticalis.

7. kraću nogu, pa je zbog toga potrebna cipela s povišenjem od 2 centimetra na više,

8. ukočen gornji nožni zglob ili ankilozu drugih zglobova stopala,

9. digitus superductus I. II. ili V. prsta stopala,

10. izrazito trofične promjene s ulceracijama stopala, odnosno s neurogenom artropatijom,

11. jako izražene posttraumatske deformacije stopala ili deformacije kod reumatskog artritisa i drugih upalnodestruktivnih procesa koji zbog težine zahtijevaju osobnu izradu po sadrenom odljevu,

12. nedostatak tri prsta ili kada nedostaje palac na jednom od stopala, ili kad mu nedostaje dio nožja ili donožja, a ne koristi protezu.

Ortopedske cipele iz prethodne stavke izrađuju se od kože odgovarajuće kvalitete s kožnatim ili gumenim đonom.

Osiguranici do navršenih 16 godina života imaju pravo na ortopedske cipele u svim slučajevima iz prethodnog članka, te u slučaju ako se radi o kraćoj nozi poradi čega trebaju koristiti ortopedsku cipelu s povišenjem od 1,5 centimetara na više.

Osiguraniku pripadaju ortopedske cipele i kada je jedna od cipela sastavni dio ortoze-aparata ili se koristi preko ortoze-aparata.

Kada osiguranik prestane koristiti ortozu-aparat iz prethodne stavke, gubi pravo na ortopedske cipele.

Osiguranici do navršenih 16 godina života imaju pravo na ortopedske uIoške kod Pedes planovalgi.

e) Rukavice

Osiguranik ima pravo na odgovarajuće rukavice u slučaju:

- ako mu je oduzet brahijalni pleksus na jednoj ruei, tako da prste ne može upotrebljavati;

- ako mu je amputirano više od dva prsta jedne šake,

- ako su mu prsti i šaka tako deformirani da ne može nositi standardne rukavice,

- ako postoje vaskularne promjene udova i promjene nakon opekotina;

- ako snagom gornjih udova pokreće invalidska kolica.

Na prijedlog ovlaštenog liječnika rukavice se mogu podstaviti krznom, flanelom ili vazelinskom gazom.

Osiguranik ima pravo na prijedlog ovlaštenog liječnika na slijedeća pomagala:

1. utegu - zbog umbilikalne, ingvinalne ili femoralne hernije, koje se ne mogu operativno liječiti,

2. suspenzorij - zbog skrotalne hernije, traumatskih ili inflamatornih promjena na mošnicama ili testisima i kod varikocele, koje se ne mogu operativno liječiti,

3. pojas - zbog umbilikalne ili neke druge hernije prednjeg trbušnog zida, u slučaju stanja nakon većih operativnih zahvata na trbuhu kada postoji izrazita slabost trbušnog zida,

4. jednu ili par štaka uz gumicu za štake, odnosno hodalicu s tri ili četiri nožice, sa ili bez kotača - na upotrebu, ako se tim pomagalom omogućuje ili poboljšava kretanje, stajanje i hodanje,

5. umjetnu dojku ili platneni grudnjak sa umetkomkod amputacije dojke,

6. periku - vlasulju od umjetnog vlakna, ako je Izražena trajna ili privremena alopecija kao posljedica zračenja ili kemoterapije, hormonalne disfunkcije, odnosno skalpiranja kože glave uslijed povreda,

7. urinreceptakulum -urinar, odnosno urinkateter za jednokratnu upotrebu, odnosno urinkateter za višekratnu upotrebu (Foly), odnosno eksternel kateter za urin za jednokratnu upotrebu s vrećicom za skupljanje urina kod osiguranika koji ne mogu normalno prazniti mokraćni mjehur, a kod inkontinencije - nekontroliranog mokrenja na kondome sa spremnikom za skupljanje urina, odnošno na plastične vrećice za urin za noćnu upotrebu, odnosno na plastične vrećice za urin samoljepive s ispustom ili na plastične vrećice za urin samoljepive s ispustom ili na plastične vrećice za urin s dvokomponentnim sustavom kod uri nostome,

8. umjetni sfinker kod inkontinencije,

9. plastične samoljepive vrečice za feces za jednokratnu upotrebu ili plastične vrečice za feces s podložnim pločicama - kada se crijevo prazni putem umjetnog otvora (stome) na trbušnoj stijenci kod resekcije rektuma kada se feces prazni kroz analni otvor

10. irigator sa dodatkom za stomu trbušne stijenke - u slučajevima iz točke 9. ovog članka,

11. plastične štrcaljke od 50 - 100 ccm s gumenim crijevom za umjetnu prehranu - kada se hrani preko otvora na stijenci trbuha,

12. gumene gaćice - u slučaju paraplegije, tetraplegije, odnosno hemiplegije kada postoji inkontinencij

13. pelene u slučaju paraplegije, tetraplegije, odnosno hemiplegije kada postoji inkontinencija. Pelene i gumene gaćice mogu se odobriti i osiguraniku starijem od tri godine života kod mentalne retardacije, odnosno cerebralne paralize koje imaju za posljedicu inkontinenciju, uz suglasnost Komisije za pomagala

14. pelene u spoju sa gaćicama umjesto pomagala iz točke 12. i 13. kada je to povoljnije za osiguranika,

15. antidekubitalni jastuk kod paraplegije ili tetraplegije kad postoji inkontinencija, uz suglasnost Komisije za pomagala

16. osobni oksigenator - koncentrator kisika na upotrebu - kada osiguranik boluje od kronične respiratorne insuficijencije te je potrebno dugotrajno liječenje kisikom, a uz suglasnost Komisije za pomagala Republičkog fonda. Osiguranik ima pravo i na rezervne dijelove,

17. osobni inhalator odnosno aspirator na upotrebu za terapiju kod osiguranika koji boluje od kroničnih oboljenja dišnih puteva, a uz suglasnost Komisije za pomagala,

18. endotrahealnu kanilu - kad je izvršena traheotomija,

19. štrcaljke za jednokratnu upotrebu za inzulin, igle za davanje i igle za izvlačenje inzulina ili štrcaljke za inzulin sa integriranom iglom,

20. Plivapen I, Plivapen II, ili Novopen III aparat za davanje inzulina kod intenzivne terapije humanim inzulinom,

21. dijagnostičke trake za kontrolu glukoze u krvi (vizuelno očitavanje) odnosno dijagnostičke trake za kontrolu glukoze i ketona u urinu (vizuelno očitavanje). odnosno dijagnostičke trake za kontrolu šećera u krvi pomoću aparata za brzo očitavanje, te lancete za vađenje krvi iz prsta u istoj količini kao i traka za određivanje glukoze u krvi,

22. aparat za brzo očitavanje koncentracije glukoze u krvi. Aparat se daje samo djeci, mladeži, trudnicama i osiguranicima oboljelim od dijabetesa sa izrazitim komplikacijama.

Osiguranici osim pomagala propisanih ovim pravilnikom imaju pravo na rezervne dijelove i potrošan materijal za ta pomagala prema popisu pomagala, na prijedlog ovlaštenog liječnika uz suglasnost Komisije za pomagala.

Iznimno pravo na rezervne dijelove i potrošni materijal imaju i osiguranici koji boluju od insuficijencije bubrega, kada koriste osobni dijalizator u kući ili peritonealnu dijalizu, kao i osiguranici koji koriste pumpu za kontinuirano davanje inzulina kod iregularnog dijabetesa, na prijedldg ovlaštenog liječnika, uz suglasnost Komisije za pomagala.

Stomatološki nadomjesci, ortodontski aparati (u daljnjem tekstu: aparati) i pomagala koji se ovim pravilnikom odobravaju osiguranicima:

1. zubne krunice i lijevane nadogradnje,

2. pokretne i nepokretne proteze (mostovi),

3. resekcijske proteze, epiteze, opturatori i udlage,

4. ortodontski aparati (pokretni i nepokretni).

1. Zubne krunice i Iijevane nadogradnje

Zubne krunice odobravaju se ako je:

1. razorena kruna zuba. a za sanaoiju nije dovoljan samo ispun.

2. zub nosač nepokretne proteze (mosta)

3. zub nosač retencijske i stabilizacijske veze

Fasetirane krunice odobravaju se do prvog premolara u obje čeljusti.

Osiguranik ima pravo na lijevanu nadogradnjku zuba:

- kada je razorena kruna zuba,

- kada kruna zuba služi kao nosač mosta ili retencijske veze proteze.

2. Pokretne i nepokretne proteze (mostovi)

Pri izradi nepokretne proteze (mosta) i krunica odobrava se najviše 4 elementa u svakoj čeljusti (ne uključuje lijevane nadogradnje).

Izrada nepokretne proteze od četiri elementa u jednoj čeljusti isključuje odobravanje pokretne proteze u istoj čeljusti.

Ako se izrađuje (kombinirani rad) nepokretna i pokretna proteza u jednoj čeljusti odobrava se pokretna proteza i najviše dvije krunice, kao nosači retencijskih veza.

Nepokretne proteze se ne odobravaju kada nedostaje jedan od molara ili premolara u kvadrantu.

Pokretne proteze se ne odobravaju kada nedostaju dva krajnja molara (jednostrano ili obostrano u jednoj ili obje čeljusti) ili kada nedostaje jedan molar ili premolar.

3. Resekcijske proteze, epiteze i opturatori

Resekcijske proteze, epiteze i opturatori te nadomjesci i naprave kod anomalija i bolesti čeljusti zuba i lica, izrađuju se osiguraniku kao samostalno ili dodatno stomatološko sredstvo ako je oštećeno koštano ili ineko tkivo. Prijedlog za izradu ovih pomagala daje liječnik specijalist ortodont, maksilofacijalni kirurg, oralni kirurg ili protetičar.

4. Udlage

Trajne udlage se odobravaju osiguraniku kod kojeg je parodontopatija napredovala, te je potrebna stabilizacija zuba.

Privremene udlage se odobravaju u svrhu dijagnostike i liječenja bolesti stomatogna tog sustava ili kao imobilizacija poslije traume.

Izradu udlaga u dijagnostičke i terapijske svrhe predlaže liječnik specijalist protetičar, oralni kirurg, ortodont, maksilofacijalni kirurg i parodontolog.

5. Ortodontski aparati

Ortodontski aparati (pokretni i riepokretni) odobravaju se:

- osiguraniku do navršenih 18 godina života.

- osiguraniku i nakon 18-te godine života samo kada je liječenje kongenilalnih anomalija u tijeku. Takvo liječenje odobrava ovlašteni djelatnik Republičkog fonda uz medicinsku dokumentaciju o navedenoj anomaliji.

Popravak stomatoloških nadomjestaka, aparata i pomagala odobrava se kada je oštećenje nastalo zbog anatomskih, funkcijskih ili patoloških promlena.

Ako je oštećenje nastalo unutar godine dana, troškove popravka snosi zdravstvena ustanova ili zdravstveni djelatnik privatne prakse koji je stomatološki nadomjestak, pomagalo ili aparat izradio

Ako je do oštećenja pomagala došlo krivnjom osiguranika troškove pomagala iz prethodne stavke plaća sam osiguranik.

Odredbe stavke 1., 2. i 3. ovog članka, ne odnose se na nepokretne proteze (mostove).

Nakon navedenog roka, odobrava se najviše jednom godišnje popravak nadomjestaka i pomagala na teret sredstava Republičkog fonda.

Ako je popravak stomatološkog nadomjeska izvršen na teret Republičkog fonda, nakon isteka roka trajanja, osiguraniku se odobrava izrada ovog novog nadomjeska tek po isteku 6 mjeseci nakon izvršenog popravka.

Standardni materijali za izradu stomatoloških nadomjestaka. aparata i pomagala iz članka 37. su:

- poluplemenite slitine za izradu krunica i mostova.

- plastični materijali za izradu krunica i faseta na metalnim krunicama i tijelu mosta,

- akrilati za izradu proteza, ortodonskih aparata

udlaga,

- kobalt kromove slitine za izradu djelomičnih proteza i udlaga.

- elementi za fiksne ortodontske aparate iz slitina, osim keramike.

Osiguranik u cijelosti snosi troškove poluplemenitih ili plemenitih slitina koje se koriste za izradu krunica, mostova i djelomičnih proteza.

Zdravstvena ustanova dužna je osigurati potrebne količine poluplemenitih slitina, a pravo je osiguranika da ih na tržištu ako želi kupi sam.

Ako osiguranik želi izradu krunica i mostova od plemenitih metala, dužan ih je kupiti sam.

Količinu utrošenog metala kod izrade krunica i mostova kontrolira u zdravstvenoj ustanovi za to određena komisija, a u privatnim ordinacijama sam osiguranik.

Nakon isteka roka trajanja stomatološkog nadomjeska, pomagala i aparata iz članka 37. ovog pravilnika, osiguranik stječe pravo na novo, samo u slučaju kada liječnik stomatolog utvrdi, da ono funkcionalno više ne odgovara.

Ako osiguranik želi izradu navedenih nadomjestaka, pomagala i aparata iz članka 37. izvan propisanog standarda ovog pravilnika troškove razlike u cijeni izrade snosi u cijelosti.

a) Očnapomagala

Osiguranici imaju pravo na slijedeća pomagala:

1. naočale :

- sa korekcijskim staklima za blizinu i daljinu,

- sa plastičnim staklima.

- sa lentikularnim staklima,

- sa specijalnim sustavom leća (teleskopske naočale),

- sa prizmatičnim staklima,

- sa tamnim staklima bez korekcije,

- okvir za naočale,

2. kontaktne leće, terapeutske meke leće, odnosno dioptrijske meke leće kod male djece, za privikavanje.

3. očne proteze.

1. Naočale

Osiguranici imaju pravo na:

Naočale sa korekcijskim staklima za blizinu i daljinu

- prema prijedlogu ovlaštenog liječnika.

Prema osobnoj želji osiguranika i na prijedlog ovlaštenog liječnika, osiguranik može narućiti naočale i s drugim specijalnim staklima (bifokalnim, trifokalnim, multifokalnim i sl.) uz uvjet da plati razliku u odnosu na cijenu izraženu u broju bodova za naočale sa korekcijskim staklima za blizinu i daljinu. Potvrdu o potrebi naočala, iz prethodne stavke propisuje ovlašteni liječnik.

Naočale sa specijalnim sustavom leća (teleskopske naočale):

- kada postoji visok stupanj slabovidnosti, odnosno kada se oštrina, odnosno jačina vida na oba oka ne može poboljšati staklima za korekciju ili kada se nošenjem takvih pomagala prema mišljenju klinike postiže maksimum polovine normalne oštrine vida. Potvrdu za ovu vrstu naočala propisuje ovlašteni liječnik specijalist okulist ovlaštene klinike za očne bolesti.

Naočale sa plastičnim ili lentikularnim staklima:

- kod monokularne i obostrane afakije,

- kod sfernih ametropija većih od 3 dioptrije ili astigmatizma većeg od 2 dioptrije. Naočale propisuje ovlašteni liječnik specijalist okulist.

Naočale sa prizmatičnim staklima:

- kada ih propiše ovlašteni liječnik specijalist okulist ovlaštene specijalizirane zdravstvene ustanove (ortoptička ambulanta).

Naočale sa tamnim običnim staklima:

- daju se u slučaju potpune sljepoće, unakaženja vanjskog dijela oka, kroničnog konjuktivitisa, blefaritisa, uveitisa, ablacije retine i retinitisa.

Korekcijska stakla daju se osiguraniku prije isteka roka trajanja propisanog u popisu pomagala, ako se razlika u sfernoj korekciji vida ili cilindričnoj korekciji izmijeni za 0,50 dioptrije.

Okviri za naočale koji se osiguravaju osiguranicima, izrađuju se od plastične mase.

2. Kontaktne leće

Osiguranici imaju pravo na kontaktne leće: tvrde, polutvrde i mekane, u slijedećim slučajevima:

1. keratokonusa,

2. monokularne (unilateralne) afakije (aphakia unilateralis),

3. anisometropije veće od 3 dioptrije i potrebe stereoskopskog vida u svezi sa zanimanjem,

4. sfernih ametropija većih od 5 dioptrija ili astigmatizma većeg od 2 dioptrije, gdje se korekcijskim staklima ne može postići oštrina vida 1,0 dioptrije,

5. obostranih afakija,

6. aniridije,

7. koloboma šarenice izvan područja gornjeg kapka,

8. albinizma,

9. iregularnog astigmatizma.

Kontaktne leće osiguranik dobiva ako očna klinika, odnosno zdravstvena ustanova specijalizirana za primjenu kontaktnih leća (specijalizirani kabineti za kontaktne leće), ustanovi da osiguranik podnosi nošenje kontaktnih leća.

Djeca i odrasli imaju pravo i na terapijske mekane leće na prijedlog ovlaštenog liječnika specijaliste okuliste očne klinike.

Osiguranik koji koristi kontaktne leće ima pravo i na odgovarajuće naočale.

3. Očne proteze

Osiguranik ima pravo na očnu protezu i to:

1. punu - u slučaju anoftalmusa,

2. ljuskastu - u slučaju djelomičnog odstranjenja ili atrofije očne jabučice,

3. orbitalnu - u slučaju kada uz nedostatak očne jabučice postoji unakaženje vanjskih dijelova oka,

4. s ugrađenim magnetom - kada je poslije enukleacije očne jabučice stavljen aktilični implantat s magnetom.

Ako standardni oblik i veličina proteze ne odgovara obliku i veličini konjuktivalne vrečice, izrađuje se očna proteza po mjeri.

Osiguranik ima pravo na poliranje očne proteze jednom godišnje.

Potvrdu o potrebi očnih proteza i potvrde za poliranje očne proteze izdaje ovlašteni liječnik specijalist okulist.

Očne proteze izrađuju se od plastične mase, stakla i porculana.

b) Tiflotehnička pomagala

Osiguranik koji je izgubio sposobnost vida ima pravo na tiflotehnička pomagala:

1. Brajev pisaći stroj - djeca učenici osnovne škole od navršene šeste godine života i svi drugi slijepi korisnici, koji se služe Brajevim pismom o čemu potvrdu izdaje Savez slijepih i slabovidnih Hrvatske,

2. kazetofon - djeca - učenici osnovne škole od navršene desete godine života i svi drugi osiguranici, koji koriste zvučnu biblioteku, uz potvrdu Saveza slijepih i slabovidnih Hrvatske,

3. sat za slijepe - djeca-učenici osnovne škole od navršene desete godine života i svi drugi osiguranici,

4. bijeli štap za slijepe - djeca - učenici osnovne škole od navršene šeste godine života i svi slijepi osiguranici.

Potvrdu o potrebi pomagala izdaje ovlašteni liječnik specijalist uz prije pribavljenu potvrdu Saveza slijepih i slabovidnih Hrvatske, osim za pomagalo pod točkom 4.

Slušni aparat

Slušni aparat (amplifikator) daje se osiguraniku kod kojeg postoji obostrani gubitak sluha preko 40 decibela u govornim frekvencijama od 500, 1000 i 2000 HZ, a sluh mu

se liječenjem ne može poboljšati ispod navedene granice, a pomoću slušnog aparata može se postići zadovoljavajući efekt govorne i slušne komunikacije.

Slušni aparat iz stavke 1. ovog članka, daje se osiguraniku na osnovi nalaza i mišljenja audiološkog centra ili zdravstvene ustanove koja ima audiološku jedinicu, te mogućnost tonalnih i govornih ispitivanja, kao i stručne provjere razumljivosti govora pomoću slušnog aparata (govorna audiometrija uz primjenu slušnog aparata). Tip i vrstu slušnog aparata određuje i propisuje ovlašteni liječnik specijalist audiolog.

Slušni aparat daje se osiguraniku na upotrebu. Kod propisivanja novog aparata, osiguranik je dužan korišteni slušni aparat vratiti nadležnoj ispostavi.

Pravo na slušni aparat, akumulatorske baterije i punjač akumulatorskih baterija imaju:

1. djeca predškolske dobi kod koje se s obzirom na mentalno zdravlje i stupanj oštećenja sluha, može očekivati razvoj govora uz provedbu stručnog rehabilitacijskog postupka slušnim aparatom,

2. osiguranici za vrijeme redovitog školovanja.

3. osiguranici kada im upotreba slušnog aparata omogućuje govornu i slušnu komunikaciju, odnosno povoljnije rehabilitacijsko djelovanje.

Osiguranik ima pravo na standardni slušni aparat iz popisa pomagala.

Osiguranici s potpunim gubitkom sluha nemaju pravo na slušni aparat.

Djeca do navršene 16. godine života imaju pravo na dva slušna aparata kada to predloži ovlašteni liječnik audiolog ustanove u kojoj se dijete nalazi na kontinuiranoj slušno-govornoj rehabilitaciji, odnosno osiguranici koji su na redovitom školovanju, a uz suglasnost Komisije za pomagala. Ujedilo imaju pravo i na dodatni broj baterijica - akumulatora za slušni aparat.

Osiguranik kojemu se propiše slušni aparat ima pravo na izradu osobnog umetka za zvukovod (oliva za uho).

Osiguranik ima pravo na izradu nove, osobne olive za uho, prije utvrđenog roka kod anatomskih, odnosno funkcionalnih promjena zvukovoda.

Osiguranici kod upotrebe slušnog aparata imaju pravo na potrošni materijal prema popisu pomagala na prijedlog ovlaštenog liječnika, uz suglasnost Komisije za pomagala.

Aparat za omogućavanje glasnog govora (umjetni grkljan na osnovi električnog vibratora - megafona), odobrava se osiguraniku kod laringektomije na prijedlog ovlaštenog liječnika specijaliste, uz suglasnost Komisije za pomagala.

Govorni aparat daje se osiguraniku na upotrebu.

Kod korištenja govornog aparata osiguranik ima pravo na rezervne dijelove i potrošni materijal naveden u popisu pomagala na prijedlog ovlaštenog liječnika, uz suglasnost Komisije za pomagala.

Rokovi trajanja pomagala propisanih ovim pravilnikom, određuju se prema grupama osiguranika iz članka 9. pravilnika, sastavni su dio popisa pomagala.

Rokovi trajanja pomagala iz stavke 1. ovog članka počinju teći od dana ovjerovljenja potvrde u nadležnoj ispostavi.

Ako količina pomagala propisanih ovim pravilnikom ne zadovoljava potrebe osiguranika, na prijedlog ovlaštenog liječnika Komisija za pomagala može iznimno osiguraniku odobriti veću količinu pomagala od propisane ovim pravilnikom.

Komisija za pomagala može osiguranicima - djeci, pripadnicima i žrtvama domovinskog rata iznimno odobriti pomagalo koje nije predviđeno ovim pravilnikom na prijedlog ovlaštenog liječnika ovlaštene ustanove.

Komisije za pomagala imenuje direktor Republičkog fonda na prijedlog nadležnih Ispostava Zagreba, Splita, Rijeke i Osijeka, te kolegija Stručne službe Direkcije Republičkog fonda.

Republički fond osigurava izradu pomagala kod isporučitelja pomagala na osnovi sklopljenog ugovora o isporuci ili proizvodnji pomagala.

Ugovorom se obvezatno treba osigurati garantni rok kojim proizvodač iz prethodne stavke odgovara za ispravnost pomagala, najmanje u vremenu trajanja od 1/3 ukupnog trajanja izradenog pomagala.

Kontrolu izvršenja ugovornih obveza iz ovog članka, Republički fond obavljat će putem ovlaštenih djelatnika Stručne službe ili putem ovlaštenih liječnika zdravstvenih ustanova.

Odredbe članka 55. ovog pravilnika primjenjivat će se još šest mjeseci od dana objave ovog pravilnika u "Narodnim novinama"

Stupanjem"na snagu ovog pravilnika prestaje vrijediti Pravilnik o ortopedskim i drugim pomagalima ("Narodne novine" broj 10/92).

Osiguranici koji su koristili pravo na pomagalo prema pravilniku iz prethodnog članka, nastavljaju koristiti stečeno pravo do isteka roka utvrđenog tim pravilnikom ako je to za njih povoljnije.

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim novinama", a primjenjuje se od 1. travnja 1993. godine.

Klasa: 025-04/93-01/06

Urbroj : 338-24-93-1

Zagreb, 29. siječnja 1993.