REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi članka 45. stavke 8. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 12/91 - pročišćeni tekst) Skupština Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske, na 5. sjednici održanoj 27. svibnja 1991. godine. donijela je

PRAVILNIK

o ovlastima, dužnostima i sastavu liječničkih komisija

Liječničke komisije su stručno-medicinski organi vještačenja Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Republički fond) za davanje mišljenja u slučajevima predviđenim Zakonom o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu: Zakon) i općim aktima Republičkog fonda.

Liječničke komisije osnivaju se za područje jedne ili više ispostava Republičkog fonda zavisno od potreba poradi kojih se osnivaju.

Broj liječničkih komisija i područje za koje se osnivaju utvrđuje posebnom odlukom direktor Republičkog fonda vodeći pri tome računa o broju osiguranih osoba na području ze koje se komisija osniva, prometnim prilikama, recionalnosti njihovog organiziranja i sl.

Liječničke komisije, suglasno odredbama Zakona i općih akata Republičkog fonda osnivaju se kao prvostepeni i drugostepeni organi vještačenja u postupku ostvarivanja prava osiguranih osoba iz zdravstvenog osiguranja te kao stručni organ Direkcije Republičkog fonda za davanje mišljenja u postupcima rješavanja žalbi osiguranih osoba.

Članovi liječničkih komisija u pravilu su radnici Stručne službe Republičkog fonda.

Direktor Republičkog fonda, u suglasnosti s Izvršnim odborom Skupštine Republičkog fonda, utvrđuje sistematizaciju stalnih radnim mjesta članova liječničkih komisija u Stručnoj službi Republičkog fonda.

1. I.iječnička komisija

Liječnička komisija:

1. daje mišljenje o radnoj sposobnosti osiguranika koji su privremeno nesposobni za rad, a koje je uputio izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: izabrani liječnik) nakon isteka prvih 30 dana privremene nesposobnosti za rad;

2. daje mišljenje u svezi s prigovorom osiguranika na mišljenje o radnoj sposobnosti izabranog liječnika;

3. daje mišljenje o radnoj sposobnosti osiguranika kad to zahtijeva poduzeće, druga pravna osoba ili poslodavac odnosno direktor ili druga ovlštena osoba Republičkog fonda;

4. odobrava liječenje medicinskom rehabilitacijom ili fizikalnom terapijom u stacionarnoj organizaciji zdravstva ili u kući;

5. daje mišljenje o liječenju izvan područja Republičkog fonda;

6. daje mišljenje po zahtjev osigurane osobe za naknadu učinjenih troškova liječenja i putnih troškova;

7. daje mišljenje da li se kod osiguranika radi o posljedicama nesreće na radu ili o profesionalnoj bolesti;

8. daje mišljenje o potrebi otpremanja bolesnika iz inozemstva na bolničko liječenje u zemlji;

9. utvrđuje opravdanost izrade novih zubnih pomagala, ortopedskih i drugih pomagala prije isteka određenog roka njihovog trajanja, te daje mišljenje o prigovoru koji je osiguranik uložio na mišljenje o potrebi ovih pomagala ovlaštenog liječnika specijalista;

10. daje prijedlog o upućivanju osiguranika na invalidsku komisiju kada utvrdi da je promjena zdravstvenog stanja osiguranika konačna i sudjeluje u radu invalidske komisije suglasno važečim propisima;

11. ocjenjuje kompletnost medicinske dokumentacije za donošenje ocjene o invalidnosti osiguranika, propisane općim aktom o obveznom minimumu sadržaja medicinske dokumentacije u postupku ostvarivanja prava po osnovi invalidnosti, o čemu vodi posebnu evidenciju;

12. izdaje liječničke svjedodžbe o zdravstvenom stanju osigurane osobe poradi korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu za vrijeme rada i privremenog boravka u inozemstvu;

13. prati kretanje privremene nesposobnosti osiguranika i poduzima mjere za smanjenje stope bolovanja na svome području;

14. obavlja i druge poslove u skladu s općim aktima Republičkog fonda i ugovorima sklopljenim izmedu Republičkog fonda i organizacija zdravstva.

2. Viša liječnička komisija

Viša liječnička komisija:

1. daje mišljenje kad osiguranik izjavi prigovor na mišljenje liječničke komisije (članak 5. točka 1. i 3. do 11.);

2. ispituje povodom revizije pravilnost mišljenja. koje kao konačno daje liječnička komisija i daje svoje mišljenje;

3. daje mišljenje o zahtjevu osiguranika za upućivanje na liječenje u inozemstvo;

4. obavlja i druge medicinske poslove u skladu s općim aktima Republičkog fonda.

3. Komisija liječnika vještaka

Komisija liječnika vještaka je stručno - medicinski organ Direkcije Republičkog fonda koji, na zahtjev direktora Republičkog fonda, daje mišljenje o stručnim medicinskim pitanjima.

1. Liječnička komisija

Liječnička komisija sastavljena je od tri člana i potrebnog broja zamjenika, od kojih je jedan liječnik medicine rada, a dva su liječnici specijalisti određene specijalnosti (specijalista opće medicine, internist, kirurg, fizijatar-reumatolog, neurolog ili psihijatar, ortoped).

Za predsjednika i zamjenika predsjednika liječničke komisije, može biti imenovan liječnik specijalist iz stavke 1. ovog članka, koji ima najmanje pet godina radnog iskustva kao liječnik specijalista.

Za članove liječničke komisije i njihove zamjenike može biti imenovan liječnik specijalist iz stavke 1. ovog članka, koji ima najmanje tri godine radnog iskustva kao liječnik specijalist.

Predsjednika i članove liječničkih komisija i njihove zamjenike imenuje direktor Republičkog fonda, odnosno po njegovom ovlaštenju rukovodilac ispostave Republičkog fonda, na razdoblje od četiri godine, nakon kojeg mogu biti ponovno imenovani.

2. Viša liječnička komisija

Viša liječnička komisija sastavljena je od tri člana i potrebnog broja zamjenika od kojih je jedan obavezno liječnik medicine rada, a druga dva mogu biti liječnici specijalisti određene specijalnosti i to: internist, kirurg ili ortoped, neurolog ili psihijatar i fizijatar.

Za predsjednika i zamjenika više liječničke komisije može biti imenovan liječnik specijalist iz stavke 1. ovog članka, koji ima radno iskustvo od najmanje deset godina kao liječnik specijalist.

Za članove više liječničke komisije i njihove zamjenike može biti imenovan liječnik specijalist iz stavke 1. ovog članka, koji ima radno iskustvo od najmanje pet godina kao liječnik specijalist.

Predsjednika i članove više liječničke komisije, kao i njihove zamjenike, imenuje direktor Republičkog fonda na razdoblje od četiri godine. nakon kojeg mogu biti ponovno imenovani.

3. Komisija liječnika vještaka

Komisija liječnika vještaka sastavljena je od tri člana koje s liste eminentnih liječnika specijalista, zavisno od predmeta vještačenja, odredi direktor Republičkog fonda ili po njemu ovlaštena osoba.

Listu ovlaštenih liječnika vještaka iz stavke 1. ovog članka na prijedlog direktora Republičkog fonda, utvrđuje i donosi Izvršni odbor Skupštine Republičkog fonda

Komisija liječnika vještaka iz članka 12. ovog Pravilnika saziva se po potrebi. a sjednicu saziva i njenim radom rukovodi član komisije zadužen za izvješćivanje o predmetu vještačenja.

4. Zajedničke odredbe o radu komisija

Liječničkom komisijom i višom liječničkom komisijom rukovodi i za njezin rad odgovara predsjednik komisije.

Predsjednik komisije ima slijedeće ovlasti:

- sudjeluje u radu komisije;

- organizira i koordinira rad komisije;

- prema potrebi pribavlja medicinska mišljenja od drugih liječnika specijalista klinika i instituta;

- koordinira rad s drugim komisijama;

- podnosi izvješće o radu komisije i problemima koji se javljaju u njenom radu.

Za svoj rad predsjednik komisije odgovara direktoru Republičkog fonda.

Nalaz i mišljenje. u pismenom obliku, komisija daje kada radi u punom sastavu.

Nalaz i mišljenje komisija daje većinom glasova Član komisije može izdvojiti mišljenje, uz uvjet da ga pismeno obrazloži.

Nalaz i mišljenje potpisuje predsjednik i članovi komisije. Pokraj potpisa stavlja se faksimil članova komisije.

U svome radu komisije su dužne postupati po Zakonu, Statutu i drugim općim aktima Republičog fonda, kao i u skladu s ostalim propisima i uputama kojime se reguliraju prava iz zdravstvenog osiguranja.

Komisije su dužne voditi dnevne evidencije o svom radu u koje unose podatke o broju i vrsti datih mišljenja.

Liječnička komisija i viša liječnička komisija osim evidencija iz stavke 1. ovog članka vode i kartoteku (dosje osiguranika) s medicinskom dokumentacijom, na osnovi koje u dale svoje mišljenje.

Viša liječnička komisija suraduje s liječničkim komisijama s područja svoje nadležnosti te po potrebi održava stručne sastanke zbog usavšavanja i izjednačavanja kriterija u donošenju mišljenja u predmetima svoje nadležnosti.

Predsjednici komisija dužni su najmanje jadanput godišnje Direkciji Republičkog fonda, Sektoru za zdravstvenu zaštitu i zdravstveno osiguranje, podnijeti pismeno izvješće o svome radu, osobito o radu na poslovima vještačenja radne sposobnosti osiguranika, na način i u roku propisanim uputama tog Sektora.

U svrhu usavršavanja svoga rada i praćenja procesa napretka u medicinskoj struci, članovi komisija dužni su, prema programu kojeg donosi direktor Republičkog fonda, provoditi određeno vrijeme na edukaciji u organizacijama zdravstva te pratiti štručnu literaturu.

Republički fond osigurat će za obavljanje poslova komisija potreban broj stručnih i administrativnih radnika kancelarijski materijal, kao i prostorije, inventar i potreban liječnički pribor i instrumente, te odgovarajuću stručnu literaturu.

Liječnička komisija i viša liječnička komisija u pravilu, svoje mišljenje donose na osnovi medicinske dokumentacije i to neposredno po podnijetom prijedlogu. odnosno prigovoru, u slučajevima neodgodivog ostvarivanja zdravstvene zaštite.

Rok za donošenje nalaza i mišljenja u ostalim slučajevima iz članka 5. ovog Pravilnika iznosi najviše pet dana od dana primitka podnijetog prijedloga ili prigovora

Iznimno od odredaba ovoga Pravilnika u slučajevima donošenja nalaza i mišljenja o radnoj sposobnosti osiguranika liječnička komisija i viša liječnička komisija dužne su postupati u skladu s odredbama opčeg akta Republičkog fonda kojim su regulirana pitanja postupka i kriterija za utvrđivanje privremene nesposobnosti za rad osiguranika

5. Prigovor u postupku ostvarivanja zdravstvene zaštite

Ako osigurana osoba nije zadovoljna mišljenjem koje je dao izabrani liječnik, može izjaviti prigovor nadležnoj liječničkoj komisiji

Prigovor se podnosi usmeno ili pismeno, u roku od 46 sati od priopćenja mišljenja izabranom liječniku protiv čijeg mišljenja je prigovor izjavljen ili neposredno liječničkoj komisiji.

Izabrani liječnik kome je usmeno izjavljen prigovor, ako ne preinači svoje mišljenje, dužan je o tome učiniti bilješku, koju potpisuje i osiguranik.

Izabrani liječnik iz stavka 3. ovog članka dužan je odmah dostaviti medicinsku dokumentaciju nadležnoj liječničkoj komisiji.

U slučajevima vještečenja na prigovor osiguranika liječnička komisija će pozvati na pregled osiguranu osobu kao i odrediti dodatno potrebnu medicinsku obradu ako smatra da je to potrebno davanje stručnog mišljenja.

Mišljenje o zdravstvenom stanju osigurane osobe mora biti obrazloženo sukladno medicinskoj dokumentaciji koja je služila kao osnova zadavanje mišljenja.

Mišljenje koje je liječnička komisija dala povodom izjavljenog prigovora na mišljenje izabranog liječnika konačno je.

Protiv mišljenja liječničke komisije u slučajevima kad je ono donijeto bez prethodnog mišljenja izabranog liječnika, može se izjaviti prigovor višoj liječničkoj komisiji u roku od tri dana, od dana priopćenja mišljenja liječničke komisije, ako ovim Pravilnikom ili drugim općim aktom Republičkog fonda nije drukčije propisano.

Prigovor se podnosi usmeno ili pismeno liječničkoj komisiji protiv čijeg se mišljenja izjavljuje prigovor. Komisija je dužna prigovor zajedno s predmetom, odmah dostaviti višoj liječničkoj komisiji. Prigovor se može podnijeti pismeno i neposredno višoj liječničkoj komisiji.

U donošenju mišljenja na prigovor, viša liječnička komisija postupit će suglasno odredbi članka 25. ovog Pravilnika.

Mišljenje koje je dala viša liječnička komisija povodom izjavljenog prigovora na mišljenje liječničke komisije, konačno je.

Komisija liječnika vještaka daje svoj nalaz i mišljenje na osnovi medicinske dokumentacije.

Nalaz i mišljenje. komisija iz stavke 1. ovog članka daje samo na traženje Direkcije Republičkog fonda

Stupanjem na snagu ovog Pravilnika prestaju važiti odredbe općih akata bivših samoupravnih interesnih zajednica zdravstva i zdravstvenog osiguranja kojima su regulirana pitanja rada liječničkih komisija.

Dok se ne donese novi opći akt o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene nesposobnosti za rad osiguranika. ostaju na snazi odredbe Samoupravnog sporazuma o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene nesposobnosti za rad zdravstveno osiguranih osoba u SR Hrvatskoj ("Narodne novine" broj 9/85), ako nisu u suprotnosti s odredbama ovog Pravilnika.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmog dana od dana objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 500-09/91-01/01

Urbroj : 338-24-91-1

Zagreb, 27. svibnja 1991.