REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi članka 10. Odluke o izmjenama i dopunama Odluke o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine", broj 27/91), Izvršni odbor Skupštine Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske na 9. sjednici održanoj 20. lipnja 1991. godine, utvrdio je pročišćeni tekst Odluke o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite.

Pročišćeni tekst Odluke o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite obuhvaća Odluku o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine". broj 55/90), te njezine izmjene i dopune objavljene u "Narodnim novinama", broj 5/91,14/81 i 27/91) u kojima je naznačeno vrijeme njihova stupanja na snagu.

Klasa: 502-01/91-01/110

Urbroj : 338-24-91-1

Zagreb, 20. lipnja 1991.

ODLUKA

o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite

(pročiščeni tekst)

1. Osnovne odredbe

Ovom odlukom prema odredbi članka 101. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", br.12/91 - pročišćeni tekst, u daljnjem tekstu: Zakon) određuju se:

- oblici zdravstvene zaštite, za koje se određuje sudjelovanje osiguranika u troškovima korištenja tih oblika zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: učešće);

- iznos učešća osiguranika u troškovima zdravstvene žaštite;

- osiguranici, koji na osnovi Zakona i ove odluke ne sudjeluju u troškovima korištenja zdravstvene zaštite;

- način naplate učešća osiguranika:

- druga pitanja od značaja za provođenje ove odluke.

Oblici zdravstvene zaštite u čijim troškovima korištenja osiguranici sudjeluju na osnovi Zakona i ove odluke su:

- lijekovi izdani na recept, prema općem aktu Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Republički fond);

- kućne posjete;

- dijagnostički, terapeutski i rehabilitacijski postupci u polikliničko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti, prema Zakonu i ovoj odluci;

- proteze i druga ortopedska pomagala te sanitarne sprave;

- zubotehnićka pomoć i zubotehnička sredstva;

- prvi i ponovni pregled u primarnoj zdravstvenoj zaštiti;

- bolničko liječenje, u dijelu troškova smještaja i prehrane;

- liječenje u lječilištima, u dijelu troškova smještaja i prehrane;

- prijevoz sanitetskim vozilom.

Osiguranici. koji su zdravstvenu zaštitu ostvarili na području druge republike, odnosno autonomne pokrajine sudjeluju u troškovima te zdravstvene zaštite, prema propisima koji vrijede za to područje.

Osiguranici koji su zdravstvenu zaštitu ostvarili u inozemstvu, sudjeluju u troškovima korištenja te zdravstvene zaštite prema odredbama ove odluke.

Iznos učešća u troškovima zdravstvene zaštite određuje se u postotku od cijene ili u određenom iznosu za pojedini oblik zdravstvene zaštite.

Iznos učešća prema stavki 1. ovog članka, određuje se i usklađuje zavisno od ostvarene potrošnje pojedinog oblika zdravstvene zaštite (financijske i naturalne). obračajući pažnju pri tome na socijalne prilike i vrste bolesti osiguranika, te o njegovoj primjerenosti poradi nesputavanja osiguranika u korištenju zdravstvene zaštite.

Ako je iznos učešća za pojedini oblik zdravstvene zaštite. propisan ovom odlukom, veći od cijene tog oblika zdravstvene zaštite, osiguranik plaća udio u iznosu od 50% cijene korištenog oblika zdravstvene zaštite, osim za lijekove, kada je osiguranik dužan platiti cijenu lijeka u cijelosti.

2. Oblika zdravstvene zaštite i iznos učešća osiguranika

Osiguranici sudjeluju u troškovima lijekova izdanih na recept u ljekarni ili drugoj organizaciji zdravstva, u iznosu od 30.00 dinara po jednom receptu

Odredba stavka 1. ovog članka, slično se primjenjuje i u slučajevima nadoknađivanja troškova za lijekove prema zahtjevu osiguranika.

Osiguranici sudjeluju u troškovima kućne posjete lijećnika primarne zdravstvene zaštite, koja je obavljena na zahtjev osiguranika. u iznosu od 75,00 dinara

Pod kućnom posjetom u smislu stavke 1. ovog članka ne smatra se:

a) korištenje kućne posjete kao nastavak započetog korištenja zdravstvene zaštite, po prvotno podnijetom zahtjevu za kućnu posjetu;

b) hitna intervencija koju obavlja liječnik stanice za hitnu medicinsku pomoć i

c) kućne posjete koje se obavljaju u okviru organiziranog kućnog liječenja osiguranika.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja dijagnostičkih, terapeutskih i rehabilitacijskih postupaka u polikliničko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti i to:

1. za svaki pregled kod liječnika specijalista, koji se prema općem aktu Republičkog fonda, osiguraniku pruža naosnovi uputnice, u iznosu od 40.00 dinara;

2. za svaki posjet dijagnostičkom laboratoriju bez obzira na broj i vrstu dijagnostičkih pretraga. u iznosu od 50.00 dinara;

3. za svako dijagnostičko snimanje, bez obzira na broj snimaka odnosne regije u iznosu od:

- 40.00 dinara za EKG;

- 75,00 dinara za rentgen, ultrazvuk i sl.;

- 300,00 dinara, za kompjuteriziranu tomografiju (CT), magnetsku rezonancu, angiografiju i sl.;

4. za svaki oblik terapeutskih i rehabilitacijskih postupaka bez obzira na broj istovrsnih postupaka, u iznosu od 40,00 dinara.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja proteza i drugih ortopedskih pomagala i sanitarnih sprava zubotehničke pomoći i zubotehničkih sredstava te pomagala govora sluha i vida koji su odredeni općim aktom Republičkog fonda, i to:

1. za ortopedske cipele iz članka 18. točke 1, 3, 4, 6. i 10. općeg akta Republičkog fonda. u visini od 20% od cijene, a za ostalu ortopedsku obuću iz toga članka u visini od 30% od cijene;

2. za ortopedske uloške. u visini od 50% od cijene;

3. za kožne ruhavice, u visini od 30% od cijene:

4. za elastične čarape (natkoljenicu, koljenicu, dokoljenicu, elastičnu čarapicu za skočni zglob) i elastični zavoj, u visini od 50% od cijene;

5. za pomoćna pomagala - utegu, suspenzorij, pojas, invalidsku hodalicu i periku. u visini od 30% od cijene;

6. za zubne krunice, paradontne udlage, ortodontska pomagala te lijevane nadogradnje i ispune, u visini od 30% od cijene;

7. za privremene ili imedijatne proteze, u vlsini od 40% od cijene;

8. za pokretne i nepokretne proteze. u visini od 20% od cijene;

9. za sve vrste naoČala, neovisno da li se izdaju kompletno. ili samo okvir, odnosno staklA u visini od 30% od cijene:

10. za Kontaktne leće. u visini od 20% od cijene;

11. za tiflotehnička pomagala - Brajev pisaći stroj "Perkins", strujni magnetofon i Brajev šal, u visini od 20% od cijene:

12. za slušni aparat i aparat za omogučavanje glasnog govora u visini od 20% od cijene.

Osiguranici sudjeluju i u troškovima popravka poma gala iz ovoga članka i to u visini određenoj za svako pojedino pomagalo, ako se popravak pomagala obavlja nakon isteka zajamčenog roka:

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja primarne zdravstvene zaštite i to za svaki prvi i ponovni pregled. u iznosu od 30.00 dinara

Osiguranici sudjeluju u troškovima smještaja i prehrane za vrijeme stacionarnog liječenja i to:

1. za vrijeme liječenja u bolnici. u iznosu od 100.00 dinara po danu, zaprvih 10 dana liječnja, a u iznosu od 50,00 dinara po danu za svaki slijedeći dan toga liječenja.

2. za vrijeme liječenja u dnevnom stacionaru. u iznosu od 50.00 dinara za svaki dan liječenja.

3. za vrijeme liječenja u lječilištu, u iznosu od 150,00 dinara po danu za cijelo vrijeme trajanja toga liječenja, osim kada se takvo liječenje ostvaruje kao nastavak bolničkog lijećenja (premještaj) i tada se učešće plaća nastavno iznosu plaćenom prema točki 1. ove stavke.

Odredba iz stavke 1. točke 1. ovoga članka, ne odnosi se na slučajeve liječenja u intenzivnoj njezi.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja sanitetskog prijevoza, ako nije korišten zbog pružanja hitne medicinske pomoći. u iznosu od 30"% od cijene motornog benzina MB-98 po prijeđenom kilometru.

Osiguranici. koji su zaposleni u zemljama s kojima SFR Jugoslavija nema zaključene sporazume ili međunarodne ugovore o socijalnom osiguranju i koji zdravstvenu zaštitu koriste putem jugoslavenskih konzularno-diplomatskih predstavništava, sudjeluju u troškovima korištenja te zaštite u visini propisanoj ovom odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite. odnosno kad je ona utvrđena u određenom iznosu. u visini sedmerostrukog tog iznosa.

Osiguranici koji su zdravstvenu zaštitu u inozemstvu stvarili na osnovi rješenja Republičkog fonda, ili im Republički fond povodom njihovog zahtjeva odlučuje o naknadi troškova korištenja te zaštite, sudjeluju u troškovima korištenja te zaštite u visini propisanoj ovom odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite.

3. Osiguranici koji ne sudjeluju u troškovima korištenja zdravstvene zaštite

Učešće u troškovima zdravstvene zaštite, utvrđeno ovom odlukom prema članku 101. stavki 4. Zakona. ne plačaju:

1. osiguranici, kada zdravstvenu zaštitu koriste u svezi s nesrećom na poslu ili s oboljenjem od profesionalne bolesti;

2. osiguranici, kada koriste preventivne mjere zaštite utvrđene programom mjera zdravstvene zaštite Republičkog fonda;

3. osiguranici. kada koriste polikliničko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz članka 36. stavke 2. Zakona i to:

a) djeca do 15. godine života i omladina do završetka redovnog obrazovanja, propisanog općim aktom odgovarajuće organizacije srednjeg, odnosno visokog obrazovanja;

b) žene - trudnice. žene u svezi s porođajem, materinstvom i planiranjem porodice i komplikacije u svezi s trudnoćom, porođajem. materinstvom i planiranjem porodice;

c) osobe u svezi s liječenjem od zaraznih bolesti koje se obvezetno prijavljuju i komplikacije u svezi tih bolesti;

d) osobe oboljele od duševnih bolesti, koje predstavljaju opasnost za njihov život i život građana ili imovinu;

e) osobe u svezi s liječenjem od distrofije i srodnih mišićnih oboljenja, cerebralne paralize. hemiplegije, paraplegije, triplegije, tetraplegije, skleroze multipleks, Birgerove bolesti i komplikacija u svezi tih bolesti;

f) osobe u svezi s liječenjem od malignih oboljenja, endemske nefropatije, šećerne bolesti i psorijaze i komplikacija u svezi tih bolesti;

g) osobe u svezi s liječenjem od kronične insuficijencije bubrega, te osobe kod kojih je izvršeno presađivanje dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja.

Od učešća u troškovima zdravstvene zaštite, određenih ovom odlukom. oslobađaju se u potpunosti:

1. djeca osiguranika do navršene 15. godine života i omladina do završetka redovnog obrazovanja, propisanog općim aktom odgovarajuće organizacije srednjeg odnosno visokog obrazovanja. za razliku zdravstvene zaštite preko stavke 2. članka 36. Zakona;

2. osiguranici - umirovljenici. koji primaju zaštitni dodatak uz mirovinu, kao i članovi njihovih porodica, ako su zdravstveno osigurani kao članovi porodice;

3. članovi porodice osiguranika. koji su potpuno nesposobni za samostalan život i rad u smislu propisa o mirovinskom i invalidskom osiguranju, ako ih osiguranik izdržavai po njemu ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu (članak 61. Zakona);

4. osiguranici - osobe kojima zdravstvena zaštita nije osigurana prema drugoj osnovi. a za koje sredstva za zdravstvenu zaštitu osigurava općina (članak 73. Zakona);

5. osiguranici koji preko Republičkog zavoda za zapošljavanje Hrvatske. ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu i članovi njihovih porodica ako su zdravstveno osigurani kao članovi porodice;

6. osiguranici koji ostvaruju pravo na dječji dodatak, kao i članovi njihovih porodica, ako su zdravstveno osigurani kao članovi porodice, kao i bračni drug osiguranika:

7. osiguranici - dobrovoljni davaoci krvi, nosioci priznanja za pedeset i više davanja krvi, te davaoci dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja;

8. osiguranici - štićenici socijalnih ustanova, za koje nadležni organ socijalne zaštite u cijelosti ili djelomično snosi troškove zbrinjavanja;

9. osiguranici - slijepe osobe;

10. osiguranici - osobe kojima je sudskom odlukom dosuđeno izdržavanje i temeljem čega su i zdravstveno osigurane (članak 80. stavka 2. Zakona);

11. osiguranici - korisnici stalne novčane pomoći prema odredbama Zakona o socijalnoj zaštiti;

12. osiguranici - djeca ometena u psihičkom ili fizičkom razvoju. korisnici novčane naknade prema propisima o mirovinskom i invalidskom osiguranju;

13. osiguranici i članovi njihove porodice ako su zdravstveno osigurani kao članovi porodice, kada prihod iz radnog odnosa ili od obavljanja samostalne privredne ili neprivredne djelatnosti te iznos mirovine (u daljnjem tekstu: prihod iz radnog odnosa) po članu te porodice u času rješavanja zahtjeva, ne prelazi iznos od 2.500,00 dinara mjesečno. ili kada katastarski prihod i prihod ostvaren od sporednih djelatnosti, ne prelazi po članu poljoprivrednog domaćinstva iznos od 67.00 dinara mjesečno.

Ako član porodice iz ove točke, osim prihoda iz radnog odnosa ima i katastarski prihod, prihod iz radnog odnosa dijeli se sa 25,00, a katastarski i drugi prihodi sa 0,67, pa ako zbroj oba količnika ne prelazi 100, smatra se da član porodice ispunjava uvjet da bude oslobođen od učešća. u smislu odredbe ovog članka.

Iznos učešća propisan ovom odlukom, za osigurane osobe koje su prema odredbama saveznog propisa oslobođene plaćanja toga doprinosa, organizacije zdravstva.odnosno zdravstveni radnici privatne prakse naplaćuju od općinskog organa nadležnog za boračka i invalidska pitanja, a na osnovi odgovarajuće isprave toga organa.

Od učešća za pojedine oblike zdravstvene zaštite određene ovom odlukom oslobođeni su:

1. od učešća za lijekove (članak 7. Odluke):

a) osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u svezi liječenja od bolesti navedenih u članku 36. stavki 2. točki 2. do 7. Zakona, te koji se liječe od hemofilije i kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralješnice i komplikacija u svezi tih bolesti.

b) osiguranici - dobrovoljni davaoci krvi. koji su imali više od 20 davanja;

2. od učešća za ortopedska i druga pomagala (članak 10. Odluke):

a) osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u svezi s liječenjem od distrofije i srodnih mišićnih i neuromišićnih oboljenja, cerebralne i dječje paralize, hemiplegije, paraplegije, triplegije, tetraplegije, skleroze multipleks, Hirgerove bolesti, te kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralješnice i komplikacija nastalih u svezi tih bolesti;

b) osiguranici - dobrovoljni davaoci krvi, koji su imali više od 30 davanja;

3. od učešća za mjere polikliničko-konzilijarne zdravstvene zaštite, osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u svezi liječenja od hemofilije, narkomanije i kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralješnice i komplikacija u svezi tih bolesti;

4. od učešća za liječenje u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i za stacionarno liječenje (članak 12. Odluke) osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u svezi liječenja od bolesti navedenih u članku 36. stavki 2. toćki 2. do 7. Zakona, te iz točke 3. ove stavke;

5. od učešća za sanitetski prijevoz (članah 13. Odluhe) osiguranici iz točke 4. ove stavke.

Pod pojmom kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralješnice, u smislu ove odluke podrazumijevaju se:

a) upalne reumatske bolesti;

b) koksartroza i deformirajuča gonartroza i

c) kornični urićki artritis sa zglobnim deformitetima.

Učešće u troškovima zdravstvene zaštite propisano ovom odlukom ne plaća se, kad se zdravstvena zaštita koristi kao hitna medicinska usluga.

4. Način naplate učešća od osiguranika

Učešće u troškovima korištenja zdravstvene zaštite određeno ovom odlukom, naplaćuje neposredno od osiguranika organizacija zdravstva zdravstveni radnik privatne prakse, odnosno druga organizacija u kojoj koristi zdravstvenu zaštitu, a za korištenje zdravstvene zaštite u inozemsta, nadležno jugoslavensko diplomatsko-konzularno predstavništvo, odnosno Republički fond prilikom odlučivanja o njegovom zahtjevu.

Iznos učešća propisan ovom odlukom, ne naplaćuje se od osiguranika samo u slučaju, kada je na osnovi odgovarajuće medicinske dokumentacije, odnosno isprave kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog fonda moguće utvrditi da osiguranik nije obavezan plaćati učešće.

Osiguranici koji su prema odredbama točaka 1, 2, 4 5, 6, 10, 12. i 13. članka 17. te točaka lb. i 2b. članka 19. ove odluke oslobođeni od plaćanja učešča u cijelosti ili djelomično, oslobođeni su od plaćanja u trajanju od jedne godine, od dana priznavanja toga prava, odnosno do dana kada su prestali razlozi zbog kojih je to pravo priznato.

Nakon isteka roka iz stavke 1. ovog članka osiguranici mogu ponovno podnijeti zahtjev ispostavi Republičkog fonda za oslobađanje od plaćanja učešća ako za to postoje razlozi propisani ovom odlukom.

Podatak da je osiguranik oslobođen od plaćanja učešća osim slučajeva kada se neplaćanje učešća temelji na bolesti osiguranika prema odredbama ove odluke, u ispravu, kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog fonda unosi i ovjerovljuje ispostava Republičkog fonda na osnovi utvrđenog činjeničnog stanja riječima:

"Osiguranik oslobođen od plaćanja učešća na osnovi članka_____ Odluke o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine" broj___ ). Oslobodenje vrijedi do ________ ".

Liječnik primarne zdravstvene zaštite dužan je kod propisivanja lijekova na recept, odnosno izdavanja uputnice za korištenje polikliničho-konzilijarne i stacionarne zdravstvene zaštite, naznačiti na receptu, odnosno uputnici, a na osnovi podataka iz isprave kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog fonda, odnosno odredaba ove odluke, kada se neplaćanje učešća temelji na bolesti osiguranika da je osiguranih oslobođen od plaćanja učešća i to ovjeroviti potpisom i pečatom.

Ugovorom izmedu organizacija zdravstva, zdravstvenog radnika privatne prakse, odnosno druge organizacije i Republičkog fonda, određuju se međusobni odnosi u svezi s obračunom i evidencijom sredstava ostvarenih naplatom učešća propisanog ovom odlukom.

Ovlašćuje se Izvršni odbor Skupštine Repubičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske da izda i objavi u "Narodnim novinama" upute o provedbi ove odluke.

Odredba članka 5. Odluke o izmjenama i dopunama Odluke o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novne", broj 5/91) u dijelu koji je reguliran odredbom članka 10b), ne primjenjuje se na osiguranike koji su se na dan stupanja na snagu te odluke, zatekli na stacionarnom liječenju.