REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi člana 22. Statuta Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske ("Narodne novine", broj 48/90), Skupština Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske na 2. sjednici od 4. prosinca 1990. godine, donijela je

PRAVILNIK

o pravima, uvjetima i postupku za ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja

Ovim Pravilnikom, prema Zakonu o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", broj 8/89, 33/89, 57/89, 8/90 i 31/90 - u daljnjem tekstu: Zakon) i Statutu Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske ("Narodne novine", broj 48/90 - u daljnjem tekstu: Statut) osiguranici Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja. i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Republički fond) osiguravaju pravo na zdravstvenu zaštitu i druga prava iz zdravstvenog osiguranja, pod uvjetima i po postupku propisanim ovim Pravilnikom.

Osiguranicima Republičkog fonda smatraju se osobe iz člana 57. do 76. Zakona kojima je na način propisan Zakonom i ovim Pravilnikom, utvrđeno svojstvo osiguranika u Republičkom fondu.

Osiguranicima Republičkog fonda osiguravaju se slijedeća prava uz uvjete utvrđene Zakonom i ovim Pravilnikom:

- zdravstvena zaštita (pod kojom se podrazumijevaju i ortopedska i druga pomagala), utvrdena općim aktom Republićkog fonda,

- naknada osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad.

- naknada putnih troškova u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite,

- novčana pomoć za opremu novorođenčeta,

- naknada pogrebnih troškova i posmrtna pomoć.

1. Zdravstvena zaštita

Zdravstvena zaštita, koja se u okviru zdravstvenog standarda u Republici, osigurava osiguranicima Republičkog fonda obuhvaća:

- mjere i akcije u djelatnosti primarne zdravstvene zaštite, polikliničko-konzilijarne i bolničke zdravstvene zaštite sa neophodnom medicinskom rehabilitacijom. te lijekove. u skladu sa Zakonom, Statutom, standardima i normativima te zdravstvene zaštite, te općim aktom Republičkog fonda i ovim Pravilnikom;

- ortopedska i druga pomagala propisana općim aktom Republičkog fonda;

- kućno liječenje i medicinsku njegu;

- zdravstvenu zaštitu osiguranika u ustanovama socijalne zaštite;

- hitnu medicinsku pomoć, uključujući hitnu pomoć na magistralnim prometnicama i helikoptersku službu spašavanja.

11. Zdravstvena zaštita u inozemstvu

Osiguranicima, koji rade ili po nekom drugom osnovu borave u inozemstvu, osigurava se korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu na način i pod uvjetima propisanim općim aktom Republičkog fonda.

Osiguranicima Republičkog fonda osigurava se i pravo na upućivanje na liječenje u inozemstvo, na način i pod uvjetima propisanim općim aktom Republičkog fonda.

2. Novčane naknade i pomoći

2.1. Naknada osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti -

nesposobnosti za rad

Osiguranicima - radnicima, za vrijeme njihove privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad, osigurava se naknada osobnog dohotka u slučajevima. pod uvjetima i na način propisan Zakonom, Statutom i ovim Pravilnikom.

Naknada osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad. na način osiguran za osiguranike - radnike prema stavku 1. ovog člana, osigurava se i osiguranicima - osobama, koje samostalno osobnim radom obavljaju privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost (osobe iz člana 66. i 67. Zakona), ako ovim Pravilnikom nije drukčije propisano.

Naknada osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad osiguraniku - radniku pripada od prvog dana, a osiguraniku - osobi koja samostalno osobnim radom obavlja privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost, od 31. dana te spriječenosti i traje do posljednjeg dana trajanja te nesposobnosti, odnosno, do donošenja ocjene o nastanku invalidnosti.

Iznimno od stavka 1. ovog člana, kada se naknada osobnog dohotka prema odredbama Zakona isplaćuje od prvog dana trajanja privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad na teret sredstava Republičkog fonda, osiguranicima - osobama koji samostalno osobnim radom obavljaju privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost, ista pripada od prvog dana njihove spriječenosti za rad.

Osiguraniku - radniku, kod kojega je uslijed bolesti ili povrede nastupila privremena nesposobnost za rad za vrijeme trajanja radnog odnosa, produžava se isplata naknade osobnog dohotka sve dok traje privremena sprijećenost- nesposobnost za rad zbog te bolesti, odnosno, povrede, suglasno stavku 1. ovog člana.

Osiguraniku - radniku jugoslavenskom državljaninu, koji se nalazi u inozemstvu u radnom odnosu kod jugoslavenske pravne osobe, naknada osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad pripada suglasno Zakonu i ovom Pravilniku, s tim, da se isplaćuje na teret sredstava Republičkog fonda samo za vrijeme boravka osiguranika u Jugoslaviji, osim u slučaju korištenja naknade osobnog dohotka prema članu 47. Zakona.

Osoblju na jugoslavenskim brodovima, dok se nalaze u inozemstvu, za vrijeme privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad naknada osobnog dohotka na teret sredstava Republićkog fonda, pripada prema stavku 1. ovog člana.

Iznimno od stavka 2. ovog člana. osiguranicima, koji su zbog prirode bolesti morali napustiti brod u inozemnoj luci radi smještaja u bolnicu, pripada naknada osobnog dohotka na teret sredstava Republičkog fonda, prema Zakonu i ovom Pravilniku.

Kada se u toku liječenja osiguranika - radnika, koji prima naknadu osobnog dohotka utvrdi, da je njegovo zdravstveno stanje poboljšano i da bi rad sa skraćenim radnim vremenom bio koristan za brže uspostavljanje pune radne sposobnosti liječnička komisija Republičkog fonda može odrediti da osiguranik odredeno vrijeme radi sa skraćenim radnim vremenom, u trajanju najduže do jedne godine.

Ako pravna osoba (poduzeće, organizacija, poslodavac i sl.) kod koje osiguranik radi, ne omogući radniku rad sa skraćenim radnim vremenom, liječnička komisija iz stavka 1. ovog člana, na prijedlog osiguranika - radnika, ponovno će ocijeniti da li je osiguranik sposoban za rad s punim radnim vremenom ili je i dalje nesposoban za rad.

Osiguraniku - radniku iz stavka 1. ovog člana, koji radi skračeno radno vrijeme, pripada naknada osobnog dohotka za preostalo radno vrijeme do punog radnog vremena.

Ako osiguranik - radnik za vrijerne rada sa skraćenim radnim vremenom koristi godišnji odmor, pripada mu odgovarajući iznos naknade osobnog dohotka, suglasno stavku 3. ovog člana i za vrijeme korištenja godišnjeg odmora.

Pravo na rad sa skraćenim radnim vremenom, prema stavku 1. ovog člana, ne pripada osiguranicima - osobama koje samostalno osobnim radom obavljaju privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost.

Osiguraniku - radniku koji je u vrijeme spriječenosti za rad stavljen u pritvor ili istražni zatvor, u vezi s pokrenutim krivičnim postupkom, pripada naknada osobnog dohotka u visini jedne trećine naknade, a ako izdržava porodicu u visini jedne polovine pripadajuće naknade. Tako umanjena naknada pripada osiguraniku - radniku, dok traje spriječenost za rad i dok traje pritvor ili istražni zatvor.

Osiguraniku iz stavka 1. ovog člana kad bude otpušten iz pritvora ili istražnog zatvora, jer je postupak protiv njega pravomoćnom presudom obustavljen, ili pravomoćnom presudom oslobođen od optužbe, ili je optužba odbijena, ali ne zbog nenadležnosti suda, isplatit će se obustavljeni dio naknade osobnog dohotka.

Osiguraniku - radniku koji se nalazi na izdržavanju kazne zatvora ili u ustanovi, radi provođenja mjere obaveznog čuvanja i liječenja, ne pripada za to vrijeme naknada osobnog dohotka.

Osiguraniku - radniku koji je privremeno udaljen iz organizacije ili s rada kod poslodavca, ne pripada naknada osnbnog dohotka, ako poslije udaljenja postane privremeno nesposoban za rad

2.1.1. Naknada osobnog dohotka zbog njege člana porodice osiguranika

Pravo na naknadu osobnog duhotka za vrijeme privremene spriječenosti za rad zbog njege člana uže porodice mlađeg od 7 godina, pripada osiguraniku - radniku najduže do 15 dana, za svako pojedino akutno oboljenje.

Vrijeme jednokratne sprijećenosti za rad iz stavka 1. ovog člana, može se produžiti najviše do 30 kalendarskih dana samo u slučajevima oboljenja: febrilni bronhitis naročito spastički, upala pluća i porebrice s temperaturom i eksudatom, akutna upala zglobova, akutno oboljenje srca i bubrega, egzarcebracija bolesti centralnog živčanog sistema, bolesti probavnog trakta teže naravi, stanja nakon bolničkog liječenja koja se sporo oporavljaju, zarazne bolesti kad nije izvršena hospitalizacija, a teže su naravi (šarlah, ospice, hripavac), u slučaju kad se bolesnik nalazi u stanju prije smrti, u slučaju distrofije i srodnih mišićnih i neuromišićnih oboljenja.

Pravo na naknadu osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti za rad zbog njege člana uže porodice starijeg od 7 do 15 godina života, može trajati najviše 14 kalendarskih dana, a za ostale članove uže porodice ili bračnoga druga - porodilju, najviše 7 kalendarskih dana za pojedino akutno oboljenje, pod uvjetima:

- da liječnik koji liječi oboljelo dijete, odnosno, člana uže porodice utvrdi da je oboljelom djetetu, odnosno, članu uže porodice potrebna njega,

- da osiguranik živi u zajedničkom domaćinstvu sa oboljelim članom uže porodice,

- da osiguranik nema drugih članova domaćinstva koji bi mogli pružati njegu oboljelom djetetu ili članu uže porodice.

Vrijeme jednokratne spriječenosti za rad iz stavka 1. ovog člana može se produžiti i to:

- za djecu od 7 do 15 godina života najviše do 30 kalendarskih dana, samo za oboljenja predviđena u članu 12. stavak 2. ovog Pravilnika,

- za ostale članove uže porodice ili bračnog druga - porodilju najviše do 14 kalendarskih dana, samo u slučajevima oboljenja i to: upale pluća sa komplikacijom, upale porebrice sa temperaturom i eksudatom, akutne upale zglobova, dekompenzirane bolesti srca, težih oblika oboljenja bubrega, u slučaju distrofije i srodnih mišićnih i neuromišićnih oboljenja, krvarenja i perforacije čira želuca, bolesti probavnog trakta teže naravi, stanja nakon liječenja u bolnici koja se teže oporavljaju (rekonvalescencija), teže forme TBC pluća sa krvarenjem, u slučaju kada se bolesnik nalazi u stanju prije smrti i komplikacija iza poroda.

Iznimno od odredbe člana 12. i 13. ovog Pravilnika, jednokratna spriječenost za rad za oboljelo dijete do 15 godina života, može se produžiti najviše do 60 kalendarskih dana u slijedećim slučajevima oboljenja: meningoencephalitis, heptatitis virosa, maligna oboljenja, politraume i stanja poslije teških operacija.

Produženje jednokratne spriječenosti za rad, iz stavka 1. ovog člana, odobrava liječnićka komisija Republičkog fonda.

Pravo na naknadu osobnog dohotka za njegu člana oboljelog djeteta, odnosno, drugog člana uže porodice, ne pripada:

- osiguraniku - radniku za vrijeme korištenja godišnjeg odmora, plaćenog ili neplaćenog dopusta.

2.1.2. Naknada osobnog dohotka ze vrijeme trudnoće

i porođaja

Osiguranice - radnice imaju pravo na naknadu osobnog dohotka za vrijeme korištenja prava iz člana 47. Zakona u trajanju i visini propisanoj tim Zakonom i to od prvog dana korištenja tog prava, na teret sredstava Republičkog fonda.

Suglasno stavku 1. ovog člana, pravo na naknadu osobnog dohotka pripada i osiguranicama koje su prema ocjeni izabranog liječnika započele dopust zbog trudnoće i porođaja prije razdoblja od 45 dana prije porođaja.

Osiguranice - osobe, koje samostalno osobnim radom obavljaju privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost, imaju pravo na naknadu osobnog dohotka za vrijeme trudnoće i porođaja u trajanju od 180 dana neprekidno na teret sredstava Republičkog fonda.

2.1.3. Način utvrđivanja i valorizacije (povećanja) osnovice ze naknadu osobnog dohotka

2.1.3.1. Opće odredbe

Naknada osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad utvrđuje se i obračunava na način propisan Zakonom i ovim Pravilnikom.

Pod privremenom spriječenošću - nesposobnošću za rad, prema stavku 1. ovog člana, smatra se svako odsustvovanje s rada, odnosno, prestanak obavljanja djelatnosti, zbog koje osiguraniku, prema odredbama Zakona pripada, pravo na naknadu osobnog dohotka.

Osnovica za obračun naknade osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad utvrđuje se kao satna ili dnevna osnovica, zavisno od izvršene preraspodjele radnog vremena osigurnika - korisnika te naknade.

Osiguranicima - osobama, koje samostalno osobnim radom obavljaju privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost, naknada osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad pripada za radne dane u tjednu, a obračunava se kao prosječna dnevna naknada.

Tjedan, u smislu odredbe ovog člana, ima šest radnih dana.

2.1.3.2. Osnovica za utvrđivanje naknade osobnog dohotka

Osnovicu za utvrđivanje naknade osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad (u daljnjem tekstu: osnovica za naknadu) čini osobni dohodak koji je osiguraniku isplaćen za mjesec, koji prethodi mjesecu u kojem je nastupio slučaj na temelju kojeg se stječe pravo na naknadu.

Pod isplaćenim osobnim dohotkom iz stavka 1. ovog člana smatra se:

1. osobni dohodak isplaćen po svim osnovama i mjerilima općeg akta kojim je utvrđena raspodjela osobnih dohodaka, uključujući i isplaćeni borački dodatak.

2. osobni dohodak isplaćen po osnovi periodičnog obračuna ili po osnovi obračunatih razlika osobnog dohotka (retroaktivna promjena vrijednosti poslova radnog mjesta), u dijelu koji se odnosi na mjesec na osnovi kojeg se utvrđuje osnovica za naknadu,

3. naknada osobnog dohotka isplaćena za vrijeme odsustvovanja s rada u smislu propisa o radnim odnosima (godišnji odmor, plaćeni dopust i sl.).

Osnovica za naknadu, utvrđena prema članu 21. i 24. ovog Pravilnika, od koje je izvršen obračun i isplata naknade osobnog dohotka, konačna je i ne može se mijenjati.

Iznimno od stavka 1. ovog člana, kada je osnovica za naknadu utvrđena na osnovi pogrešnih ili nepotpunih podataka, odnosno, kada u času njezinog utvrđivanja nisu uzeti svi podaci o primanjima navedeni u članu 21. ovog Pravilnika, koja su osiguraniku - korisniku naknade isplaćeni do momenta dospijeća isplate, tako obračunate naknade osobnog dohotka, osiguranik - korisnik naknade osobnog dohotka, može tražiti ponovno utvrđivanje osnovice za naknadu i pripadajući iznos naknade od tako utvrđene osnovice za naknadu.

Pod dospijećem isplate prema stavku 2. ovog člana, podrazumijeva se posljednji dan u mjesecu za koji se obračunava naknada osobnog dohotka, odnosno, dan dospijeća isplate osobnih dohodaka u poduzeću osiguranika - korisnika naknade za odnosni mjesec.

U osnovicu za naknadu ne uzimaju se:

1. primanja, koja je osiguranik primio kao osobni dohodak, a nisu ostvarena po osnovama i mjerilima utvrđenim općim aktom poduzeća i druge pravne osobe o raspodjeli osobnog dohotka; odnosno, drugim propisima (dopunski rad);

2. primanja, koja je osiguranik primio prema propisima o zdravstvenom, te mirovinskom i invalidskom osiguranju;

3. nagrade za poslove obavljene izvan redovnih poslova i radnih zadataka koje osiguranik obavlja i posebne nagrade u znak priznanja, bez obzira na to, jesu li u općem aktu poduzeća i druge pravne osobe određene ili nisu određene kao osnove za raspodjelu osobnog dohotka;

4. primanja u ime naknade troškova (terenski dodatak, naknada za odvojeni život i sl.).

Ako osiguraniku - radniku nije isplaćen osobni dohodak za mjesec koji prethodi mjesecu u kojem je nastupio slučaj na temelju kojeg se stječe pravo na naknadu (u daljnjem tekstu: osigurani slučaj), kao osnovica za naknadu uzima se osobni dohodak pripadajući za tekući mjesec, odnosno, ostvaren do dana nastanka osiguranog slučaja.

Osiguranicima - osobama koje samostalno osobnim radom obavljaju privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost i osiguranicima - radnicima zaposlenim kod tih osoba i drugih privatnih poslodavaca, kao osobni dohodak za utvrđivanje osnovice za naknadu uzima se osnovica osiguranja na osnovi koje se obračunavaju i plaćaju doprinosi za zdravstveno osiguranje tih osiguranika.

Osnoviea za naknadu osiguranika iz stavka 1. ovog člana, utvrđuje se suglasno odredbama ovog Pravilnika.

Osnovica za naknadu utvrdena prema stavku I. ovog člana, ne može biti manja od važećeg zajamčenog osobnog dohotka u Republici, niti veća od peterostrukog iznosa tog zajamčenog osobnog dohotka.

Osnovica za naknadu utvrdena prema odredbama ovog Pravilnika. služi za obračun naknade osobnog dohotka za sve vrijeme trajanja neprekidne spriječenosti - nesposobnosti za rad.

Pod neprekidnom spriječenošću - nesposohnošću za rad, prema stavku 1. ovog člana, smatra se kontinuirano trajanje te spriječenosti zbog istoga uzroka spriječenosti za rad i bez ijednog dana njenog prekida. odnosno s prekidom jednog ili najviše do 30 dana, kada je do ponovne nesposobnosti za rad došlo zbog iste bolesti, povrede ili stanja prema šifri međunarodne klasifikacije bolesti (nastavno trajanje privremene nesposobnosti za rad.

Pod uzrokom spriječenosti za rad, u smislu stavka 2. ovog člana, podrazumijeva se bolest, neovisno o njenoj šifri po međunarodnoj klasifikaciii bolesti, te svaki drugi pojedinačni razlog odsustvovanja s rada za koji prema Zakonu osiguraniku pripada pravo na naknadu osobnog dohotka (dopust, njega člana uže porodice, pratnja).

U slučaju iz stavka 2. ovog člana, naknada osobnog dohotka obračunava se i isplaćuje od iste osnovice za naknadu i na teret istog obveznika isplate te naknade u visini i trajanju propisanom Zakonom, općim aktom poduzeća i drugih pravnih osoba te ovim Pravilnikom.

Podaci o isplaćenom osobnom dohotku koji služi za utvrđivanje osnovice za naknadu, iskazuju se na obrascu

Potvrda o osobnom dohotku koji je sastavni dio ovog Pravilnika.

Podatke u obrazac iz stavka 1. ovog člana unosi ovlaštena osoba u Poduzeću i isti dostavlja neposredno ili preko osiguranika - korisnika naknade osobnog dohotka Republičkom fondu, ako se na teret Republičkog fonda obavlja isplata pripadajućeg iznosa naknade osobnog dohotka, a za ostale osiguranike - korisnike naknada Stručna služba Republičkog fonda.

2.1.3.3. Način valorizacije (povećanja) osnovice za naknadu osobnog dohotka

Osiguraniku - korisniku naknade osobnog dohotka, kojemu se naknada osobnog dohotka obračunava i isplaćuje od iste osnovice za naknadu neprekidno u trajanju propisanom Zakonom, osnovica za naknadu preračunat će se na odgovarajući viši iznos i od tako povećane osnovice ponovno odrediti pripadajuća naknada osobnog dohotka, ako je ispunjen Zakonom propisani uvjet za valorizaciju (povećanje) osnovice.

U slučaju iz stavka 1. ovog člana osnovica za naknadu valorizirat (povećat) će se:

1. osiguraniku - radniku zaposlenom u poduzeću ili kod druge pravne osobe, za onoliko postotaka, za koliko je porastao prosjek osobnih dohodaka radnika u odnosnom poduzeću ili drugoj pravnoj osobi u vremenu trajanja neprekidne spriječenosti - nesposobnosti za rad osiguranika - radnika, prema istom prosjeku utvrđenom za prethodno obraćunsko razdoblje;

2. osiguraniku - osobi koja samostalno osobnim radom obavlja privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost I osiguraniku - radniku zaposlenom kod tih osoba i drugih privatnih poslodavaca, za onoliko postotaka, za koliko je porastao prosjek osobnih dohodaka zaposlenih u društvenom sektoru privrede u Republici, u vremenu trajanja neprekidne spriječenosti - nesposobnosti za rad odnosnih osiguranika korisnika naknade osobnog dohotka, prema istom prosjeku utvrđenom za prethodno obračunsko razdoblje.

Pod obračunskim razdobljem prema stavku 2. ovog člana, smatra se razdoblje neprekidnog trajanja privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad osiguranika -korisnika naknade osobnog dohotka, odnosno, razdoblje za koje je utvrđena osnovica za naknadu prema članu 21. i 24. ovog Pravilnika, čijom usporedbom se utvrđuje postotak za valorizaciju (povećanje) osnovice za naknadu (valorizacijski koeficijent).

Kod izračunavanja prosječnog osobnog dohotka zaposlenih radi utvrđivanja valorizacijskog koeficijenta prema članu 28. stavku 2. točki 1. ovog Pravilnika, iznosi osobnog dohotka isplaćeni po osnovi periodičnih obračuna, odnosno, završnog računa ili po osnovi obračunatih razlika osobnog dohotka (retroaktivna promjena vrijednosti poslova radnog mjesta) uzimaju se u svojoj alikvotnoj vrijednosti zavisno od broja mjeseci obračunskog razdoblja za koje je ta isplata izvršena, pod uvjetom da je njihova isplata izvršena u roku propisanom članom 22. stavkom 3. ovog Pravilnika.

Osiguraniku - radniku, kojem je za vrijeme korištenja naknade osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad prestao radni odnos ili mu se valorizacija (povećanje) osnovice za naknadu ne može izvršiti suglasno odredbi člana 28. stavka 2. točke 1. ovog Pravilnika, osnovica za naknadu valorizirat (povećat) će se prema odredbi člans 28. stavka 2. točke 2. ovog Pravilnika.

Ako valorizacija (povećanje) osnovice za naknadu nije izvršena prema članu 28. ovog Pravilnika, zbog toga što je porast osobnih dohodaka bio manji od Zakonom propisanog postotka, valorizacija (povećanje) osnovice za naknadu, izvršit će se po ispunjenju uvjeta za valorizaciju (povećanje) nakon proteka narednih razdoblja od tri mjeseca neprekidnog primanja naknade osobnog dohotka od iste osnovice za naknadu, s tim, da tako povećana naknada osobnog dohotka pripada od prvog narednog dana od dana ispunjenja uvjeta za valorizaciju (povećanje).

U slučaju iz stavka 1. ovog člana osnovica za naknadu povećava se za onoliko postotaka, za koliko je porastao prosjek osobnih dohodaka zaposlenih, prema odredbi člana 28. stavka 2. točke 1. i 2. ovog Pravilnika, u vremenu neprekidnog trajanja privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad osiguranika-korisnika naknade osobnog dohotka, prema istom prosjeku utvrđenom za prethodno obračunsko razdoblje.

Povećanje naknade osobnog dohotka prema članu 28. do 31. ovog Pravilnika, izvršit će po službenoj dužnosti Stručna služba Republičkog fonda, odnosno, poduzeća ili druga pravna osoba, kada prema odredbi Zakona obavlja obračun i isplatu naknade osobnog dohotka na teret sredstava Republičkog fonda, a na osnovi podataka o kretanju prosjeka osobnih dohodaka zaposlenih u odnosnim obračunskim razdobljima, danim u obrascu VON koji je sastavni dio ovog Pravilnika.

Kada povećanje naknade osobnog dohotka (valorizaciju osnovice za naknadu) obavlja Republički fond, podatke o kretanju prosjeka osobnih dohodaka zaposlenih dužno je Republičkom fondu dostaviti na obrascu iz stavka 1. ovog člana poduzeće, odnosno, druga pravna osoba neposredno, ili preko osiguranika - korisnika naknade osobnog dohotka, odnosno, dužan ih je sam Republički fond pribaviti od nadležne službe statistike.

2.1.4. Visina naknade osobnog dohotka

2.1.4.1. Opće odredbe

Visina naknade osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad određuje se u postotku od osnovice za naknadu, propisanom Zakonom i ovim Pravilnikom.

Iznos naknade osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad, utvrđen prema odredbama Zakona i ovog Pravilnika, kao mjesečni iznos za puno radno vrijeme, ne može iznositi manje od iznosa zajamčenog osobnog dohotka važećeg za mjesec za koji pripada naknada osobnog dohotka.

2.1.4.2. Visina naknade osobnog dohotka

Kada se naknada osobnog dohotka isplaćuje iz sredstava Republičkog fonda i iz sredstava osobe koja samostalno osobnim radom obavlja privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost, te drugih privatnih poslodavaca, za osiguranike - radnike zaposlene kod tih osoba, visina naknade iznosi:

1. U slučajevima iz točke 1. i 2. člana 43. Zakona:

a) 90% od osnovice za naknadu za prvih 30 dana spriječenosti za rad osiguranika - radnika zaposlenog kod osobe koja samostalno osobnim radom obavlja privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost, te drugog privatnog poslodavca,

b) 90% od osnovice za naknadu od 8-og do 30-og dana sprijećenosti za rad osiguranika - radnika zaposlenog u, zaštitnim organizacijama te osiguranika - radnika invalida (toč. 2 stavak 1. i stavak 2. člana 50. Zakona),

c) 90% od osnovice za naknadu od 31-og dana do 60-og dana privremene spriječenosti za rad,

d) 100% od osnovice za naknadu od 61-og dana i dalje, dok traje privremena spriječenost za rad.

2. U slučaju iz točke 3. člana 43. Zakona, 90% od osnovice za naknadu za sve vrijeme trajanja privremene spriječenosti za rad.

3. U slučaju iz toćke 4. člana 43. Zakona. 100% od osnovice za naknadu za sve vrijeme trajanja privremene spriječenosti za rad.

4. U slučajevima iz točke 2. stavka 1. člana 46. Zakona:

a) 80% od osnovice za naknadu za prvih sedam dana spriječenosti za rad,

b) 90% od osnovice za naknadu od 8-og dana i dalje, dok traje privremena spriječenost za rad.

5. U slučajevima iz točke I. stavka 1. člana 46. Zakona:

- za njegu djeteta od 3 do 7 godina starosti, 90% od osnovice za naknadu od prvog dana spriječenosti za rad.

Osiguranicima osobama koje samostalno osobnim radom obavljaju privrednu djelatnost, iznimno od odredbe člana 35. ovog Pravilnika, visina naknade osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad pripada u visini od 70% od osnovice za naknadu za sve vrijeme dok ne navrše staž prethodnog osiguranja u trajanju od 6 mjeseci neprekidno ili 9 mjeseci s prekidima u posljednjih 12 mjeseci.

Kada pravo na naknadu osobnog dohotka prema odredbama Zakona, Statuta i ovog Pravilnika osiguraniku pripada u opsegu manjem od propisanog posebnim propisima, osiguraniku se određuje to pravo prema posebnim propisima.

Sredstva za pokriće razlike između naknade osobnog dohotka koje pripada po Zakonu, Statutu i ovom Pravilniku i iznosa naknade po posebnim propisima, osiguravaju se iz sredstava namijenjenih za zaštitu tih osiguranika prema posebnim propisima i nadoknađuju se Republićkom fondu.

Visina naknade osobnog dohotka propisana Zakonom i članom 35. ovog Pravilnika pripada osiguraniku - osobi koja samostalno osobnim radom obavlja privrednu djelatnost, ako je za trajanja privremene spriječenosti za rad kod nadležnog organa općine privremeno odjavila obavljanje djelatnosti.

Osiguraniku - osobi iz stavka I. ovog člana, koji nije privremeno odjavio obavljanje svoje privredne djelatnosti, pripada naknada osobnog dohotka u visini od 70% od osnovice za naknadu za sve vrijeme trajanja privremene spriječenosti za rad.

U slučaju kad se naknada osobnog dohotka utvrđuje prema stavku 2. ovog člana, iznos naknade osobnog dohotka može, iznimno članu 36. ovog Pravilnika i od odredbe člana 34. ovog Pravilnika, biti manji od iznosa zajamčenog osobnog dohotka važećeg za mjesec za koji pripada odnosna naknada.

2.2. Naknada putnih troškova u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite

22. Opće odredbe

Naknada putnih troškova u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite koja se osiguranicima osigurava u Republičkom fondu obuhvaća:

1. naknadu za troškove prijevoza,

2. naknadu za troškove prehrane i smještaja (dnevnica) za vrijeme putovanja i boravka u drugom mjestu.

Naknada putnih troškova pripada osiguraniku u slučaju kad:

1. su od organizacije zdravstva, zdravstvenog radnika, liječnićke komisije, odnosno, Stručne službe Republičkog fonda upućeni ili pozvani u drugo mjesto u vezi s ostvarivanjem prava po Zakonu, Statutu, ovom Pravilniku ili drugom općem aktu Republičkog fonda;

2. moraju putovati iz mjesta zaposlenja, odnosno boravka, u kojem nema Iiječnika, odnosno, organizacije zdravstva, koja im treba pružiti odgovarajuću zdravstvenu uslugu, do najbližeg liječnika, odnosno, organizacije zdravstva u drugom mjestu.

Naknada putnih troškova pripada osiguraniku za pratioca ako je po ocjeni liječnika, organizacije zdravstva ili liječnićke komisije Republičkog fonda, osiguraniku upućenom na liječenje ili pregled u drugo mjesto, potreban pratilac za vrijeme putovanja i boravka u drugom mjestu.

Ako se na liječenje ili liječnićki pregled u drugo mjesto upućuje dijete osiguranika, smatra se, da je pratilac potreban, ako je dijete mlađe od 15 godina.

Ako za vrijeme liječenja osiguranika u bolničkoj organizaciji zdravstva, na osnovi suglasnosti liječnićke komisije Republičkog fonda, bolravi i pratilac, troškove smještaja i prehrane pratioca u toj organizaciji snosi Republički fond.

Naknada troškova prijevoza pada na teret sredstava Republičkog fonda i kada je prijevoz osiguranika izvršen radi primitka u organizaciju zdravstva, otpremanja iz organizacije zdravstva ili premještaja iz jedne u drugu organizaciju zdravstva u mjesto zaposlenja odnosno stalnog ili privremenog boravka osiguranika, ako je potreba prijevoza uvjetovana zdravstvenim stanjem osiguranika, a tu potrebu je utvrdio liječnik, organizacija zdravstva u kojoj je osiguranik lijećen ili liječnićka komisija Republičkog fonda.

Odredba stavka 1. ovog člana primjenjuje se i kad se osiguranik, kome se zdravstvena zaštita osigurava u inozemstvu suglasno odredbi člana 5. stavka 1. ovog Pravilnika, prevozi iz inozemstva i ako je potrebu prijevoza radi povratka u zemlju utvrdila liječnićka komisija Republičkog fonda.

Naknada za troškove prehrane i smještaja za vrijeme putovanja i boravka u drugome mjestu u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite (dnevnica), osiguraniku i njegovom pratiocu pripada pod uvjetima i u visini propisanoj općim aktom Republičkog fonda.

Iznos dnevnice propisan prema stavku 1. ovog člana umanjuje se za 50% kad se dnevnica utvrđuje za dijete člana porodice osiguranika mlađeg od 7 godina života.

2.22 Naknada za troškove prijevoza

Osiguranicima koji su od organizacije zdravstva, zdravstvenog radnika ili Republičkog fonda upućeni ili pozvani u drugo mjesto u svezi s ostvarivanjem prava iz ovog Pravilnika, pripada naknada troškova prijevoza prema najkraćoj relaciji, po najnižoj cijeni za redovna prijevozna sredstva javnog saobraćaja.

Osiguraniku se naknađuju troškovi prijevoza za skuplje prijevozno sredstvo javnog saobraćaja (brzi ili ekspresni vlak, autobus, avion i sl.), ako su ukupni putni troškovi niži od troškova koji bi nastali da je osiguranik koristio najjeftinije prijevozno sredstvo.

Liječnička komisija Republičkog fonda može u pojedinim slučajevima, a na prijedlog zdravstvenog radnika, odnosno, organizacije zdravstva s obzirom na zdravstveno stanje osiguranika ili dužinu puta, odobriti i upotrebu povoljnijeg načina prijevoza od standardnog (npr. posebni uvjeti prijevoza, posebno prijevozno sredstvo i sl.).

Iznimno od stavka 1. ovog člana, kad se radi o hitnom slučaju, zdravstveni radnik može odrediti povoljniji način prijevoza i bez prethodnog odobrenja liječnićke komisije Republičkog fonda.

Osiguranik, kojem je odobren ili određen povoljniji način prijevoza, dužan je za naknadu prijevoznih troškova priložiti dokaz o korištenju tog prijevoznog sredstva.

Osiguraniku, koji je morao putovati iz mjesta rada, odnosno, boravka do najbližeg liječnika. odnosno, organizacije zdravstva u drugom mjestu, radi korištenja odgovarajuće zdravstvene zaštite, pripada naknada za troškove prijevoza pod uvjetom:

- da je udaljenost od mjesta polaska do mjesta najbližeg lijećnika, odnosno. organizacije zdravstva u drugom mjestu veća od 25 km prema službenom daljinomjeru.

Osiguranik ima pravo na prijevoz kolima hitne pomoći, odnosno, sanitetskim kolima u slijedećim slučajevima:

1. oboljenja ili povrede, kada je potrebno da se osiguranik kao hitan slučaj preveze u organizaciju zdravstva radi spašavanja života i pružanja hitne pomoći,

2. porođajnih trudova,

3. kada se osiguranik zbog zdravstvenog stanja mora prevesti na liječnićki pregled ili liječenje u bolničku organizaciju zdravstva, odnosno, kada se iz takve organizacije otpušta radi kućne njege ili daljnjeg liječenja.

Osiguraniku koji u slučajevima iz stavka 1. ovog člana koristi auto-taksi, za prijevoz može se odobriti naknada troškova prijevoza takvim sredstvom, ako nadležni izabrani liječnik utvrdi da je takav prijevoz bio neophodno potreban.

Pri podnošenju zahtjeva za naknadu putnih troškova osiguranik je dužan pružiti dokaz o datumu i satu primitka na pregled, odnosno, liječenje i o datumu i satu kada je završen liječnički pregled ili liječenje.

Osiguraniku ne pripada pravo na naknadu putnih troškova u slučajevima putovanja od mjesta stanovanja, odnosno, boravka, radi korištenja zdravstvene zaštite u mjesto njegova rada, ako za vrijeme trajanja liječenja od poduzeća ili druge pravne osobe prima naknadu za troškove putovanja od mjesta stanovanja, odnosno, boravka do mjesta rada.

Pravo na naknadu putnih troškova na teret sredstava Republičkog fonda, osiguraniku ne pripada u slučaju korištenja specifične zdravstvene zaštite.

2.3.Pomoć za opremu novorođenčeta

Osiguraniku, suglasno odredbama Zakona i Statuta Republičkog fonda pripada pravo na pomoć za opremu za svako novorođenče i to:

1. osiguraniku - ženi,

2. osiguraniku - muškarcu za slučaj porođaja ma koje ženske osobe koja je zdravstveno osigurana kao član njegove porodice.

Pomoć za opremu novorođenčeta pripada i:

1. za dijete rođeno u roku od 10 mjeseci od dana smrti osiguranika, odnosno, poslije razvoda braka s osiguranikom kome pripada ova pomoć,

2. za dijete rođeno izvan braka ako je očinstvo utvrđeno na osnovi priznanja ili sudskog ustanovljenja,

3. za usvojeno dijete do 12 mjeseci starosti, ako za to dijete pomoć nije već ranije isplaćena.

Pomoć za opremu novorođenčeta isplaćuje se majci ili osiguraniku i to u pravilu unaprijed na osnovi ocjene nadležnog lijećnika da će do porođaja vjerojatno doći u roku od mjesec dana od dana davanja ocjene.

U slučajevima iz stavka 2. člana 52. ovog Pravilnika, pomoć za opremu novorođenčeta isplaćuje se roditelju, odnosno, usvojitelju djeteta, kod kojega se dijete nalazi na uzdržavanju.

Pomoć za opremu novorođenčeta osiguranicima pripada u visini zajamčenog osobnog dohotka u Republici važećeg za mjesec u kojem se obavlja isplata te pomoći, kada se isplata obavlja prije dana rođenja djeteta, odnosno, važećeg za mjesec rođenja djeteta, kada se isplata obavlja poslije dana rođenja djeteta.

2.4.Primanja za slučaj smrti

2. 4.1. Opća odredba

Osiguranicima, suglasno odredbama Zakona i Statuta Republičkog fonda, pripada pravo na naknadu pogrebnih troškova i pravo na posmrtnu pomoć.

Novčana naknada iz stavka 1. ovog člana pripada i ako je smrt nastupila u roku 30 dana od prestanka svojstva osiguranika.

2.4.2. Naknada pogrebnih troškova

Naknada pogrebnih troškova isplaćuje se osobi koja izvršila sahranu umrlog osiguranika ili člana porodice osiguranika.

Naknada pogrebnih troškova pripada u visini peterostrukog iznosa zajamčenog osobnog dohotka u Republici, važećeg na dan smrti osiguranika.

Iznos naknade pogrebnih troškova iz stavka 1. ovog člana, ne može biti veći od iznosa stvarnih troškova pogreba iz ispostavljenog računa.

Naknada pogrebnih troškova za osiguranika umrlog za vrijeme boravka u inozemstvu i tamo sahranjenog, pripada u visini stvarno potrebnih troškova sahrane u mjestu u kojem je osiguranik umro.

2.4.3. Posmrtna pomoć

U slučaju smrti osiguranika koji po Zakonu ima pravo na naknadu osobnog dohotka, članovima njegove porodice pripada posmrtna pomoć u jednostrukom iznosu, u visini mjesečne osnovice za naknadu osobnog dohotka.

U slučaju smrti osiguranika - korisnika mirovine, odnosno, prava na profesionalnu rehabilitaciju i zapošljavanje, članovima porodice tih osoba pripada posmrtna pomoć u visini jednomjesečne posijednje rnirovine, odlkosnu,novčane naknade.

Pravo na posmrtnu pomoć: pripada i članovima poljoprivrednog domaćinstva u slučaju smrti osiguranika poljoprivrednika i to u visini zajamčenog osobnog dohotka važećeg u Republici na dan smrti osiguranika.

1. Utvrđivanje svojstva osiguranika

Prava iz zdravstvenog osiguranja utvrđena Zakonom, Statutom i ovink Pravilnikom pripadaju osiguranicima od dana utvrđivanja svojstva osiguranika.

Svojstvo osiguranika dokazuje se posebnom ispravom (u daljnjem tekstu: iskaznica).

Svojstvo osiguranika utvrđuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi propisane prijave koju podnosi poduzeće ili druga organizacija. poslodavac ili sam osiguranik.

Ako Ispostava Republkčkog fonda kojoj je podnijeta prijava, ne prihvati podnijetu prijavu ili utvrdi svojstvo osiguranika po nekom drugom osnovu, o tome donosi pismeno rješenje, koje dostavlja podnosiocu prijave i zainteresiranoj osobi.

Protiv rješenja iz stavka 2. i 3. ovog člana, može se izjaviti žalba Direkciji Republičkog fonda.

Svojstvo osiguranika - osobe, koja samostalno osobnim radom obavlja neprivrednu djelatnost (član 66. točka 1. i 2. Zakona) utvrđuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi prijave na osiguranje, koju podnosi nadležno udruženje ili sam osiguranik, uz dokaz o upisu svoje djelatnosti kod nadležnog organa, udruženja ili druge organizacije.

Svojstvo osiguranika za osobe iz člana 66. toćke 3. Zakona može se utvrditi osobi, kojoj je rješenjem nadležnog organa uprave odobreno obavljanje profesionalne djelatnosti.

Osiguranici iz stavka t. i 2. ovog člana. uz prijavu na zdravstveno osiguranje, moraju podnijeti i liječničku svjedodžbu o sposobnosti za obavljanje profesionalne djelatnosti.

Svojstvo osiguranika iz stavka 1. i 2: ovog člana, može se utvrditi od dana dobivanja odobrenja za samostalno obavljanje profesionalne djelatnosti.

Svojstvo osiguranika - osobe, koja samostalno osobnim radom obavlja privrednu djelatnost (član 67. Zakona), utvrđuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi prijave samog osiguranika s danom upisa u registar, odnosno. evidenciju osoba, koje obavljaju odnosnu djelatnost.

Osiguranici iz stavka 1. ovog člana uz prijavu na zdravstveno osiguranje, dužni su podnijeti liječnićku svjedodžbu o radnoj sposobnosti i izvod iz registra. odnosno, evidencije o registraciji djelatnosti.

Svojstvo osiguranika - poljoprivrednika utvrđuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi prijave koju podnosi sam poljoprivrednik.

Svojstvo člana domaćinstva osiguranika - poljoprivrednika stiče se danom rođenja člana domaćinstva, odnosno, danom stupanja u domaćinstvo na drugi način (že- nidba, udaja, usvojenje i sl.).

Svojstvo osiguranika - borca narodnooslobodilačkog rata i s njima izjednačene osobe (člana 70. i 71. Zakonže) utvrđuje se na osnovi prijave na osiguranje, koju podnosi organ uprave nadležan za pitanja boraca i vojnih invalida u skladu s ugovorom iz člana I09. Zakona.

Svojstvo osiguranika za osobe iz člana 73. Zakona, utvrđuje lspostava Republičkog fonda na osnovi spiskova ili prijave na osiguranje, koju podnosi nadležni fond srednjeg i visokog obrazovanja.

Svojstvo osiguranika iz člana 74. i 75. Zakona, utvrđuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi spiskova koje podnose nadležne nrganizacije, odnosno, organi iz članka 107. Zakona.

Svojstvo osiguranika - osobe, kojoj zdravstverka zaštita nije osigurana po drugom osnovu (član 76. stav 1. Zakona), utvrđuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi prijave na osiguranje koju podnosi općinski organ uprave nadležan za poslove socijalne zaštite.

Svojstvo osiguranika - osobe, koje imaju sredstva za izdržavanje, a kojima zdravstvena zaštita nije osigurana po drugoj osnovi (član 76. stavak 3. Zakona), utvrđuje Ispostava Republičkog fonda, na osnovi pismenog zahtjeva (prijave), koji podnosi sam osiguranik.

Svojstvo osiguranika iz stava 2. ovog člana može se utvrditi samo osobama koje imaju stalno prebivalište na području Republike i to od dana prestanka ranijeg osiguranja po drugom osnovu.

Ako je od dana prestanka ranijeg osiguranja do dana podnošenja zahtjeva za utvrđenje svojstva osiguranika -osobe iz stavka 2. ovog člana prošlo šest ili više mjeseci. svojstvo osiguranika utvrdit će se šest mjeseci unatrag od dana podnošenja zahtjeva.

Svojstvo osiguranika - osobe izvan radnog odnosa utvrđuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi prijave na osiguranje, koju podnosi Područna s!užba Republičkog zavoda za zapošljavanje Hrvatske (u daljnjem tekstu: Zavod za zapošljavanje).

Svojstvo osiguranika - jugoslavenskog državljana, zaposlenog kod stranih diplomatskih i drugih predstavništava, utvrđuje se na zahtjev osiguranja.

Uz prijavu na osiguranje mora se podnijeti liječnička svjedodžba o sposobnosti za rad i potvrda o zaposlenju.

Kod utvrđivanja prava na zdravstvenu zaštitu za djecu osiguranika - radnika iz člana 64. stavak 3. i 4. Zakona,, osiguranlk je dužan podnijeti Ispostavi Republičkog fonda ocjenu invalidske komisije.

Svojstvo osiguranika iz člana 57. točke 7. i iz člana 59 Zakona, utvrđuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi prijave na osiguranje, koju podnosi osiguranik za sebe, odnosno, za članove svoje porodice

Osiguranicima Republičkog fonda, u smislu člana 64. Zakona ne smatraju se djeca - osiguranika, koja se nalaze privatno na školovanju u inozemstvu, za vrijeme trajanja toga školovanja.

Osobe iz stavka I. ovog člana po prestanku školovanja stiču svojstvo osiguranika Republičkog fonda, ako se u roku od 30 dana od dana izvršene nostrifikacije svjedodžbe o završenom školovanju prijave Zavodu za zapošljavanje.

Djeca korisnika iz stavka I. ovog člana stječu svojstvo osiguranika prema odredbi člana 76. Zakona.

Kada je stjecanje svojstva osiguranika Republičkog fonda uvjetovano uzdržavanjem u smislu člana 65. Zakona, smatra se, da osiguranik - radnik uzdržava članove svoje porodice, kada odnosni član porodice, koji nema vlastitih prihoda dovoljnih za svoje uzdržavanje, živi u zajedničkom domaćinstvu s osiguranikom - radnikom ili mu osiguranik - radnik sredstva za uzdržavanje osigurava na neki drugi način.

Smatra se, da član porodice nema vlastitih prihoda dovoljnih za svoje uzdržavanje ako, u času priznavanja svojstva člana porodice iz stavka 1. ovog člana, ima bilo kakav prihod (npr. od poljoprivredne djelatnosti, od imovine, od igara na sreću i sl.) koji je manji od 70% zajamčenog osobnog dohotka važećeg za mjesec koji prethodi mjesecu priznavanja svojstva člana porodice.

Svojstvo člana porodice, utvrđeno prema članu 74. ovog Pravilnika, prestaje danom nastanka promjene imovinskog cenzusa propisanog tim članom.

2. Posebni uvjeti za korištenje prava iz zdravstvenog osiguranja

Osiguranik Republičkog fonda ostvaruje pravo na zdravstvenu zaštitu i druga prava iz zdravstvenog osiguranja na osnovi ovjerovljene iskaznice.

Iskaznica se ovjerovljuje na način propisan općim aktom Republičkog fonda.

Kada se stjecanje i korištenje prava uvjetuje trajanjem osiguranja u Republičkom fondu, to se pravo stiče, odnosno, koristi, pod uvjetom da je osiguranik bio zdravstveno osiguran najmanje 9 mjeseci neprekidno ili 18 mjeseci s prekidima za posljednje dvije godine, ako Zakonom i ovim Pravilnikom nije drugačije određeno.

U vrijeme prethodnog osiguranja iz člana 77. ovog Pravilnika, računaju se razdoblja obaveznog zdravstvenog osiguranja u svojstvu osiguranika u bilo kojoj zajednici zdravstvenog osiguranja u SFR Jugoslaviji.

U vrijeme prethodnog osiguranja računaju se i razdoblja osiguranja navršena po međunarodnim sporazumima

- konvencijama o socijalnom osiguranju.

Pri utvrđivanju neprekidnosti osiguranja smatrat će se da osiguranje nije prekinuto u slučaju prekida rada, ako do novog zaposlenja nije proteklo više od 30 dana, odnosno, ako se osiguranik u tom roku prijavio Zavodu za zapošljavanje.

Zaposlenje neposredno prije stupanja na odsluženje vojnog roka u Jugoslavenskoj narodnoj armiji smatra se neprekinutim i zbraja se sa vremenom zaposlenja po odsluženju vojnog roka, odnosno, po prestanku nesposobnosti uslijed bolesti, zbog koje je došlo do otpuštanja sa vojne službe u Jugoslavenskoj narodnoj armiji, ako do ponovnog stjecanja svojstva osiguranika nije proteklo više od 30 dana, odnosno, ako se osiguranik u tom roku prijavio Zavodu za zapošljavanje.

Vrijeme zaposlenja neposredno prije odlaska u inozemstvo radi stupanja u radni odnos u smislu člana 57. točke 7. Zakona, za osobe, koje za to vrijeme nisu osigurane po Zakonu i ovom Pravilniku, smatra se neprekinuto i zbraja se sa vremenom zaposlenja po povratku u SFR Jugoslaviju, ako od povratka do ponovnog stjecanja svojstva osiguranika nije proteklo više od 30 dana, odnosno, ako se osiguranik u tom roku prijavio Zavodu za zapošljavanje.

Kod utvrđivanja prethodnog osiguranja u smislu odredbe ovog člana, rad sa skraćenim radnim vremenom po posebnim propisima, izjednačava se s punim radnim vremenom.

3. Ostvarivanje zdravstvene zaštite

Pri ostvarivanju zdravstvene zaštite prema Zakonu, Statutu i posebnom općem aktu, osiguranicima se osigurava korištenje svih oblika te zaštite, uz primjenu suvremenih znanstvenih medicinskih metoda i sredstava.

4. Ostvarivanje naknade osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad

Naknadu osobnog dohotka zbog privremene sprijećenosti - nesposobnosti za rad, koju osiguranici - radnici ostvaruju na teret sredstava Republičkog fonda, obračunava i isplaćuje poduzeće, odnosno, druga pravna osoba osiguranika - radnika.

Za osiguranike - radnike zaposlene kod privatnih poslodavaca, za osiguranike - osobe koje osobnim radom samostalno obavljaju privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost, naknadu osobnog dohotka iz stavka I. ovog člana, obračunava i isplaćuje Ispostava Republičkog fonda.

O pravu na naknadu osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti za rad u svezi s korištenjem zdravstvene zaštite, odlučuje se, u pravilu, bez donošenja pismenog rješenja, na osnovi izvještaja o trajanju privremene spriječenosti za rad (hranarinska doznaka) koju izdaje izabrani liječnik primarne zdravstvene zaštite.

Izabrani liječnik iz stavka I. ovog člana, utvrđuje početak i prestanak privremene spriječenosti za rad za prvih 30 dana spriječenosti i to za svaki pojedini slučaj spriječenosti za rad, suglasno odredbama ovog Pravilnika i općeg akta Republičkog fonda.

Izabrani liječnik iz člana 80. ovog Pravilnika, koji je kod osiguranika utvrdio početak i prestanak privremene spriječenosti za rad, popunjava i izdaje osiguraniku izvještaj o trajanju privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad, koji je propisan općim aktom Republičkog fonda.

Kad izabrani liječnik utvrdi, da je kod osiguranika prestala privremena spriječenost za rad, u izvještaj upisuje datum prestanka privremene spriječenosti za rad i šifru završne dijagnoze.

Šifre, početne i završne dijagnoze, unose se u izvještaj prema međunarodnoj klasifikaciji bolesti, ozljeda i uzroka smrti.

Izvještaj o trajanju privremene spriječenosti za rad osiguranika izdaje se:

1. ako je privremena spriječenost za rad trajala kraće vrijeme (manje od 30 dana) - posljednjeg dana trajanja privremene sprijećenosti za rad, odnosno, posljednjeg dana u mjesecu,

2. ako je privremena spriječenost za rad trajala preko 30 dana i duže - posljednjeg dana u mjesecu, odnosno, posljednjeg dana trajanja privremene spriječenosti za rad,

3. za osiguranicu, koja je na porodiljskom dopustu, izvještaj se izdaje prilikom nastupa na porodiljski dopust i to za cijelo razdoblje porodiljskog dopusta.

Isplata naknade osobnog dohotka osiguraniku - radniku koji u smislu člana 9. ovog Pravilnika radi skraćeno radno vrijeme, obavlja se na osnovi ocjene liječničke komisije Republičkog fonda. ili izvještaja pravne osobe da je radnik radio skraćeno radno vrijeme (obrazac ER-29) i izvještaja o privremenoj spriječenosti za rad.

Osiguraniku koji prima naknadu osobnog dohotka za vrijeme privremene spriječenosti za rad, naknada se obustavlja:

1. ako namjerno sprečava ozdravljenje, odnosno, osposobljavanje zs rad,

2. ako za vrijeme spriječenosti za rad prlma osobni dohodak ili se bavi djelatnošću u cilju privređivanja, ako ovim Pravilnikom nije drugačije propisano,

3. ako se bez opravdanog razloga ne odazove na određeni pregled ili liječenje, odnosno na pregled stručno-medicinskom organu vještačenja Republičkog fonda,

4. za vrijeme dok se nalazi na izdržavanju kazne zatvora odnosno, mjere obaveznog čuvanja i liječenja do 6 mjeci.

Smatrat će se da osiguranik namjerno sprečava ozdravljenje, odnosno, osposobljavanje za rad, u smislu člana 84. točka 1. ovog Pravilnika, ako za vrijeme privremene spriječenosti za rad:

- ne provodi propisanu terapiju i ne pridržava se upute liječnika o uzimanju lijekova. rehabilitaciji, mirovanju i sl.,

- ako napusti stalno mjesto liječenja. odnosno rada, bez odobrenja svog izabranog liječnika, odnosno liječničke komisije Republičkog fonda.

Da li osiguranik namjerno sprečava ozdravljenje u smislu stavka 1. ovog člana, nalaz i mišljenje daje izabrani liječnik, odnosno, liječnička komisija Republičkog fonda.

Kada se utvrdi da je osiguranik namjerno sprečavao ozdravljenje, odnosno, osposobljavanje za rad, naknada osobnog dohotka obustavlja se od dana nastalih okolnosti iz stavka 1. ovog člana i to za ćitavo vrijeme trajanja tih okolnosti.

Smatrat će se da u smislu člana 84. toćka 2. ovog Pravilnika, osiguranik za vrijeme privremene spriječenosti za rad prima osobni dohodak ako:

- prima osobni dohodak od svoje ifi druge organizacije, odnosno od poslodavca,

- prima mirovinu, odnosno privremenu naknadu po propisima o mirovinskom i invalidskom osiguranju,

- bavi se kućnom ili drugom djelatnošću u cilju privređivanja,

- prima osobni dohodak po osnovi ugovora o djelu ili u dopunskom radu.

Osiguraniku se obustavlja naknada osobnog dohotka za sve vrijeme za koje prima osobni dohodak, mirovinu ili se bavi privređivanjem na drugi način.

Smatrat će se da se osiguranik neopravdano nije odazvao na pregled ili liječenje u smislu člana 84. točke 3. ovog Pravilnika, ako se zakazanog dana nije javio na pregled ili liječenje liječniku, organizaciji zdravstva ili liječničkoj komisiji Republičkog fonda, a osiguranik nije bio spriječen višom silom da se javi (stanje bolesti, smrt u porodici, poplava, potres i sl.).

Osiguraniku koji se neopravdano nije javio na pregled ili liječenje obustavlja se isplata naknade osobnog dohotka, od dana kada se trebao javiti na pregled ili liječenje.

Ako osiguranik. koji prima naknadu osobnog dohotka stupio na izdržavanje kazne zatvora, odnosno smješten u ustanovu radi čuvanja i liječenja, naknada se obustavlja danom stupanja na izdržavanje kazne zatvora, odnosno, čuvanja i liječenja.

Ako izdržavanje kazne zatvora, odnosno čuvanje i liječenje nije trajalo duže od 6 mjeseci, a osiguranik je zadržao svojstvo radnika u radnom odnosu, pripada mu naknada osobnog dohotka od dana javljanja u organizaciju, ako se u roku od tri dana po otpuštanju iz zatvora. odnosno iz ustanove u kojoj se nalazio na čuvanju i liječenju javio svojoj organizaciji, i ako kod njega, po mišljenju liječnika postoji privremena spriječenost za rad.

O obustavljanju isplate naknade osobnog dohotka u smislu člana 84.-88. ovog Pravilnika, koja se isplaćuje na teret sredstava Republičkog fonda, izdaje se pismeno rješenje protiv kojeg osiguranik ima pravo žalbe Direkciji Republičkog fonda.

Kada po mišljenju izabranog liječnika, odnosno liječničke komisije Republičkog fonda, prestanu razlozi za obustavu naknade iz člana 84. - 88. ovog Pravilnika, ili kada osiguranik podnese zahtjev za ponovno uspostavljanje isplate naknade osobnog dohotka, a u postupku se utvrdi da su prestali razlozi za obustavu isplate naknade, Ispostava Republičkog fonda će donijeti rješenje o ponovnom uspostavljanju naknade osobnog dohotka. Protiv ovog rješenja korisnik ima pravo žalbe Direkciji Republičkog fonda.

Kada je invalidska komisija Republičkog fonda mirovinskog i invalidskog osiguranja radnika Hrvatske kod osiguranika. koji prima naknadu osobnog dohotka za vrijeme privremene spriječenosti za rad, utvrdila invalidnost, naknada se obustavlja s danom kada je invalidska komisija utvrdila da je kod osiguranika nastupila invalidnost, odnosno opasnost od invalidnosti (od dana pregleda invalidske komisije).

5. Ostvarivanje drugih novčanih naknada i pomoći

5.1.Zajednička odredba

Naknada prijevoznih troškova, putnih troškova, pogrebnih troškova, posmrtna pomoć i pomoć za opremu novorodenčeta isplaćuje se na teret sredstava Republičkog fonda bez donošenja pismenog rješenja, na naćin propisan ovim Pravilniknm

5.2. Ostvarivanje naknade za troškove prijevoza te smještaja i prehrane

Kada se osiguranik radi korištenja zdravstvene zaštite koristi prijevoznim sredstvom, suglasno odredbama člana 39. do 50. ovog Pravilnika, pripada mu pravo na naknadu troškova prijevoza, te pravo na naknadu troškova smještaja i prehrane (dnevnica).

Pravo na naknadu putnih troškova u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite i ostvarivanja drugih prava iz zdravstvenog osiguranja. osiguranici ostvaruju u Republičkom fondu na osnovi putnog naloga i dokaza o izvršenom prijevozu.

Na putni nalog izabrani lijećnik. odnosno, liječnik druge organizacije zdravstva obavezno upisuje dijagnozu bolesti, prijevozno sredstvo, konstataciju da li je potreban pratilac, kao i druge podatke potrebne za obračunavanje troškova prijevoza.

Iznimno. u hitnom slučaju, osiguranici mogu ostvariti pravo na naknadu putnih troškova do najbliže organizacije zdravstva bez izdatog putnog naloga pod uvjetom, da organizacija zdravstva koja je primila osiguranika potvrdi da je prijevoz bio neophodan.

Osiguranik koji je organizaciji zdravstva ili stanici za hitnu pomoć platio prijevoz sanitetskim kolima, ima pravo na povrat troškova prijevoza sanitetskim kolima, odnosno kolima hitne pomoći, samo u slučajevima ako je prijevoz izvršen u skladu s članom 48. ovog Pravilnika.

Iznimno od odredbe iz stavka 1. ovog člana osiguranik koji putuje u organizaciju zdravstva radi hemodijalize, ima pravo na naknadu troškova prijevoza auto-taksijem, pod uvjetom da liječnik odjela za hemodijalizu potvrdi da je prijevoz auto-taksijem bio neophodna potreba, s obzirom na zdravstveno stanje korisnika.

Naknada za troškove hrane i smještaja i naknada za truškove prijevoza, isplaćuje se na osnovi putnog naloga koji je izdat u smislu člana 93. ovog Pravilnika.

Naknada troškova prijevoza kolima hitne pomoći, sanitetskim kolima, odnosno, auto-taksijem, isplaćuje se na osnovi računa o izvršenom prijevozu koji je ovjerovio liječnik prilikom prijema osiguranika na liječenje, odnosno, pregled.

5.3. Ostvarivanje naknade pogrebnih troškova i posmrtne pomoći

Prema odredbama člana 54. i 57. ovog Pravilnika, osoba koja je izvršila pokop ostvaruje pravo na naknadu pogrebnih troškova na osnovi dokaza o smrti (izvod iz matične knjige umrlih) i dokaza o izvršenom pokopu osiguranika (račun o izvršenom pokopu ili kremiranju).

5.4. Ostvarivanje prava na pomoć za opremu novorođenčeta

Prema odredbama članova 51. do 53. ovog Pravilnika, pomoć za opremu novorodenčeta isplaćuje se na osnovi potvrde o danu očekivanog poroda, odnosno, ako se pomoć isplaćuje poslije rođenja djeteta, na osnovi izvoda iz matične knjige rođenih.

6. Zaštita prava iz zdravstvenog osiguranja

Prava na novčane naknade i pomoći osiguranici ostvaruju u pravilu, kod Ispostave Republičkog fonda.

Određena prava. na osnovi Zakona osiguranici ostvaruju neposredno kod pravnih osoba kod kojih su zaposleni, odnosno, kod privatnog poslodavca.

O pravu na naknadu osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti - nesposobnosti za rad u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite odlućuje se, u pravilu. bez donošenja rješenjja, na osnovi pribavljene ocjene izabranog liječnika, odnosno liječničke komisije Republičkog fonda.

Kada se isplata naknade osobnog dohotka zbog privremene spriječenosti za rad i ostale naknade i pomoći vrši na osnovi podnijetih dokaza, bez donošenja pismenog rješenja. Ispostava Republičkog fonda je na zahtjev osiguranika dužna izdati pismeno rješenje.

Poduzeća, odnosno druge pravne osobe, te privatni poslodavci, kod utvrđivanja prava na novčane naknade u vezi s korištenjem zdravstvene zaštite, dužni su mišljenje i ocjenu izabranog liječnika i liječničke komisije Republičkog fonda prihvatiti kao stručno vještačenje.

Radi zaštite prava iz ovog Pravilnika osiguranicima se osigurava dvostepenost rješavanja u postupku pokrenutom na njihov zahtjev.

Na rješenje Ispostave Republičkog fonda o pravu n zdravstvenu zaštitu i druga prava iz zdravstvenog osiguranja koje nije konačno u upravnom postupku, osiguranik ima pravo žalbe Direkciji Republičkog fonda.

Rješenje Direkcije Republičkog fonda je konačno. Ako osiguranik nije zadovoljan konačnim rješenjem, ima pravo tražiti zaštitu pred redovnim sudom mjesno nadležnim za sjedište Ispostave Republičkog fonda, koja je donijela prvostepeno rješenje.

U postupku rješavanja prava osiguranika na naknadu osobnog dohotka zbog privremene nesposobnosti za rad ili prava na neki od oblika, odnosno, mjera zdravstvene zaštite, Stručna služba Republičkog fonda obavezna je pribaviti mišljenje i ocjenu nadležnog stručno-medicinskog organa vještačenja.

Mišljenje i ocjena stručno-medicinskog organa iz stavka 1. ovog člana, smatra se obvezujućom za odlučivanje o odnosnom pravu.

U postupku rješavanja o pravima iz zdravstvenog osiguranja primjenjuju se odredbe Zakona o općem upravnom postupku ako Statutom Republičkog fonda i ovim Pravilnikom nije drugačije određeno.

7. Dospjelost prava i rokovi

Osiguraniku - radniku zahtjev za isplatu naknade osobnog dohotka dospijeva danom, kojim dospijeva isplata osobnog dohotka u poduzeću, odnosno, organizaciji za odnosni mjesec.

Osiguraniku - osobi koja samostalno osobnim radom obavlja privrednu, odnosno, neprivrednu djelatnost i osiguraniku - radniku zaposlenom kod tih osoba i drugih privatnih poslodavaca. zahtjev za isplatu naknade osobnog dohotka dospijeva posljednjeg dana u mjesecu

Zahtjev za isplatu pomoći za opremu novorođenčeta, ako nije isplaćena prije rođenja djeteta, dospijeva danom rođenja djeteta.

Zahtjev za isplatu naknade pogrebnih troškova i posmrtne pomoći dospijeva na dan smrti osiguranika.

Zahtjev za isplatu putnih troškova i troškova prijevoza dospijeva na dan kada je putovanje završeno.

Zahtjev za isplatu naknade troškova nastalih u vezi s ostvarivanjem zdravstvene zaštite dospijeva na dan kada je završeno korištenje zdravstvene zaštite.

Zahtjev za ostvarivanje prava na novčane naknade, pomoći i ostala prava po Zakonu i ovom Pravilniku zastarijeva po isteku roka od tri godine od dana dospjelosti prava.

Osiguranici koji na dan kad se počne primjenjivati Statut Republičkog fonda i ovaj Pravilnik koriste prava iz zdravstvenog osiguranja stečena prema propisima koji su vrijedili do tog dana, koriste od tog dana ta prava prema odredbama Statuta Republičkog fonda i ovog Pravilnika, ako je ono povoljnije za osiguranika.

Osiguranici iz stavka 1. ovog člana, koji po odredbama Statuta Republičkog fonda i ovog Pravilnika ne ispunjavaju propisane uvjete za korištenje prava koje im je priznato po ranijim propisima, produžuju započeto korištenje tog prava po odredbama Statuta Republičkog fonda i ovog Pravilnika kao da ispunjavaju uvjete propisane tim propisima.

O žalbama izjavljenim na rješenja o pravima iz zdravstvenog osiguranja, donijetim do dana stupanja na snagu ovog Pravilnika, rješava Direkcija Republičkog fonda po postupku predviđenom Statutom Republičkog fonda i ovog Pravilnika.

Početkom primjene odredaba ovog Pravilnika prestaju vrijediti odredbe samoupravnih općih akata samoupravnih interesnih zajednica zdravstva i zdravstvenog osiguranja radnika i poljoprivrednika, odnosno, Samoupravne interesne zajednice zdravstva i zdravstvenog osiguranja samostalnih zanatlija, ugostitelja i prijevoznika Hrvatske, te Saveza samoupravnih interesnih zajednica zdravstva i zdravstvenog osiguranja Hrvatske, kojima su na drugačiji način uređena prava osiguranika i način njihovog ostvarivanja.

Ovaj Pravilnik stupa na snagu osmoga dana od dana objave u "Narodnim novinama"

Klasa: 502-O1/90-Ol/39

Urbroj : 338-04-90-1

Zagreb, 4. prosinca 1990.