SKUPŠTINA REPUBLIČKOG FONDA ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi člana 22. Statuta Republičkog fonda zdravstveno osiguranja i zdravstva Hrvatske ("Narodne novine". br. 48190). Skupština Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske na 2. sjednici održanoj 4. prosinca 1990. godine, donijela je

PRAVILNIK

o pravima, uvjetima i načinu korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu

Ovim pravilnikom utvrđuju se prava. uvjeti i način korištenja zdravstvene zaštite u inozemstvu za osiguranike Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Republički fond).

Član 2. Pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu imaju osiguranici Republičkog fonda u slučajevima:

1. zaposlenja u inozemstvu na radu kod jugoslavenskih poduzeća ili na radu u domaćinstvu tih osiguranika odnosno domaćinstvima državljana SFRJ zaposlenih u međunarodnim organizacijama.

2. zaposlenja u inozemstvu po osnovi međunarodnog sporazuma ili zaposlenja kod inozemnog poslodavca, ako u inozemstvu nije osigurano zdravstveno osiguranje kođ inozemnog nosioca zdravstvenog osiguranja i ako su prije odlaska u inozemstvo bili zdravstveno osigurani ili imali prebivalište u Republici Hrvatskoj,

3. upućivanja u inozemstvo u okviru međunarodno-tehničke prosvjetne i kulturne suradnje,

4. upućivanja u inozemstvo radnika radi stručnog usavršavanja ili specijalizacije,

5. upućivanja na liječenje u inozemstvo i 6. boravka u inozemstvu iz drugih razloga i to za slučaj hitne medicinske pomoći.

Osiguranici upućeni na rad u inozemstvo do 6 mjeseci, imaju pravo samo na hitnu medicinsku pomoć.

Pravo na zdravstvenu zaštitu osiguranici ostvaruju u inozemstvu putem diplomatskog ili konzularnog predstavništva SFRJ, ili neposredno na teret poduzeća, osim u zemljama s kojima je zaključen sporazum o socijalnom osiguranju.

Pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu mogu koristiti oni osiguranici, za koje je neposredno prije odlaska u inozemstvo ustanovljeno da ne boluju od akutnog oboljenja ili da ne postoji poremećaj u njihovu zdravstvenom stanju koje nalaže potrebu liječničke pomoći, kao i da ne boluju od kroničnih i drugih bolesti, zbog kojih je potrebno duže ili statno liječenje i stalni liječnički nadzor. Iznimno od stavka 1. ovog člana, pravo na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu mogu koristiti i osiguranici koji boluju od kroničnih i drugih bolesti, ali samo u slučaju akutnog pogoršanja te bolesti. Zdravstveno stanje osiguranika ocjenjuje liječnička komisija na temelju medicinske dokumentacije organizacije zdravstva. Zdravstvenu zaštitu u inozemstvu mogu koristiti i osiguranici za koje nije utvrđeno zdravstveno stanje u smislu odredbe stavka 1. ovog člana, ako se zdravstvena zaštita koristi za nesretan ili hitan slučaj, da bi se otklonila neposredna opasnost za život osiguranika ili način predviđen međunarodnim konvencijama i sporazumima o socijalnom osiguranju, te članovi državnih delegacija i druge osobe koje Ministarstvo za inozemne poslove upućuje u inozemstvo.

Republički fond ne snosi troškove liječenja u inozemstvu za osiguranike, za koje prije odlaska u inozemstvo nije utvrđeno zdravstveno stanje. U tom slučaju troškove liječenja u inozemstvu snosi poduzeće, koje je tu osobu uputilo na rad u inozemstvo ili sam osiguranik. Izuzetno od odredbe stavka 1. ovog člana, Republički fond snosi troškove hitne medicinske pomoći u slučajevima, ako je potreba za takvom pomoći nastupila zbog nesretnog slučaja, ili da se spriječi neposredna opasnost po život i zdravlje osiguranika.

Državni organ, poduzeće, odnosno organizacija i privatni poslodavac i sam osiguranik, dužni su za osobe kod njih zaposlene, koje upućuju na rad u inozemstvo, bez obzira na trajanje rada, podnijeti Stručnoj službi Republičkog fonda prijavu o zaposlenju u inozemstvu na propisanom obrascu ili izvještaj o upućivanju u inozemstvo i to prije odlaska te osobe u inozemstvo. Podnosilac prijave iz stavka 1. ovog člana, dužan je uz prijavu o zaposlenju, odnosno izvještaj o upućivanju u inozemstvo, podnijeti i rješenje o upućivanju osiguranika na rad u inozemstvo i liječničku svjedodžbu o zdravstvenom stanju izdanu neposredno prije odlaska u inozemstvo i uvjerenje republičkog organa nadležnog za rad i zapošljavanje o ispunjenju uvjeta za izvođenje radova u inozemstvu, te dokaz, odnosno izjavu, da nisu zdravstveno osigurani kod inozemnog nosioca zdravstvenog osiguranja.

Jugoslavenski državljani na radu u inozemstvu, kada u svojim domaćinstvima zaposle jugoslavenske državljane, dužni su za te osobe podnijeti u propisanom roku i na propisanom obrascu prijavu na osiguranje i prijavu o zaposlenju u inozemstvu. Uz prijavu na osiguranje i prijavu o zaposlenju u inozemstvu, podnosilac prijave dužan je predočiti ugovor o radu, sklopljen suglasno propisima o radnim odnosima i liječničku svjedodžbu o zdravstvenom stanju.

Podnosilac prijave o zaposlenju u inozemstvu ili podnosilac izvještaja o upućivanju osiguranika u inozemstvo, dužan je u propisanom roku podnijeti na propisanom obrascu odjavu zaposlenja u inozemstvu ili izvještaj o povratku osiguranika iz inozemstva.

Pravo na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, osiguranik dokazuje potvrdom o pravu na korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu (u daljnjem tekstu: potvrda) izdane na propisanom obrascu. Potvrdu izdaje Stručna služba Republičkog fonda na osnovi primljene prijave o zaposlenju u inozemstvu ili primljenog izvještaja o upućivanju u inozemstvo. Za osiguranike koji odlaze u inozemstvo privatnim poslom, na njihov zahtjev, potvrdu izdaje Stručna služba Republičkog fonda s rokom važenja do devedeset dana tijekom kalendarske godine.

Strućna služba Republičkog fonda vodi posebnu evidenciju o izdanim potvrdama.

Korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu na teret sredstava Republičkog fonda, osigurava diplomatsko-konzularno predstavništvo SFRJ (u daljnjem tekstu: predstavništvo) za područje svoje nadležnosti na jedan od slijedećih načina:

1. osiguranjem kod organa ili ustanova koji provode zdravstvenu zaštitu u toj državi,

2. sklapanjem ugovora između predstavništva i odgovarajućih javnih zdravstvenih ustanova, odnosno. potrebnog broja liječnika opće prakse i liječnika specijalista,

3. određivanjem liječnika i zdravstvene ustanove, kod koje se osiguranici po svom slobodnom izboru mogu liječiti. Predstavništvo akreditirano u zemlji u kojoj ono nema sjedište, osigurat će korištenje zdravstvene zaštite na naćin naveden u stavku 1. ovog člana u zemlji u kojoj borave osiguranici. U zemljama s kojima je SFRJ zaključila konvenciju o socijalnom osiguranju ili sporazum o uzajamnam besplatnom liječenju određenih kategorija osiguranika, osobama obuhvaćenim konvencijom ili sporazumom osigurava se korištenje zdravstvene zaštite na način utvrden konvencijom. odnosno sporazumom. Prilikom izbora načina osiguranja korištenja zdravstvene zaštite u skladu s odredbama stavka 1. ovog člana, predstavništvo vodi računa o potrebi osiguranja djelotvorne zdravstvene zaštite i o potrebi štednje sredstava, uzimajući prvenstveno u obzir javne zdravstvene ustanove (klinike, bolnice, poliklinike, ambulante).

Predstavništvo je dužno izvijestiti Republički fond o načinu na koji je osiguralo korištenje zdravstvene zaštite osiguranicima u okviru svoje ovlasti.

O promjenama koje kasnije nastanu u načinu osiguranja korištenja zdravstvene zaštite, predstavništvo izvješćuje Republički fond.

Repubtički fond će sklopiti ugovor sa Saveznim sekretarijatom za inozemne poslove o načinu obavljanja poslova i osiguranja sredstava za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu.

Osiguranici koji po zakonu i ovom pravilniku imaju pravo koristiti zdravstvenu zaštitu u inozemstvu, mogu je koristiti onako, kako su to predstavništva ili poslovnice osigurale u smislu odredbe člana 12. ovog pravilnika. U zemljama s kojima je SFRJ zaključila konvenciju o socijalnom osiguranju. ili sporazum o uzajamnom besplatnom liječenju odredenih kategorija osiguranika. osobe koriste zdravstvenu zaštitu onako, kako je određeno u toj konvenciji ili sporazumu.

Ako osiguranik, koji ima pravo, u skladu s odredbama ovog pravilnika koristiti zdravstvenu zaštitu u inozemstvu, tu zaštitu koristi na drugi način i kod drugih zdravstvenih ustanova, odnosno liječnika. troškove tako korištene zdravstvene zaštite snosi Republički fond do visine troškova, koji bi nastali da je zdravstvenu zaštitu koristio na način utvrđen ovim pravilnikom. Mišljenje, da li je zdravstvena zaštita korištena u skladu i na način utvrden ovim pravilnikom, daje predstavništvo.

Osiguraniku koji koristi zdravstvenu zaštitu u inozemstvu mimo odredaba člana 5. ovog pravilnika, pripada naknada troškova liječenja u inozemstvu u visini troškova koji bi nastali, da je takva zdravstvena zaštita korištena na području Republičkog fonda u dinarskoj protuvrijednosti po stužbenom tečaju na dan isplate.

Za ispitivanje činjenica u pogledu zadravstvenog stanja i davanja liječničke ocjene i mišljenja u postupku kod Stručne službe Republičkog fonda, prema zahtjevima za ostvarivanje prava na zdravstvenu zaštitu, nadležna je liječnička komisija pri ispostavi Republičkog fonda.

Osiguranik koji koristi zdravstvenu zaštitu u inozemstvu. po odredbama ovog pravilnika, ima pravo na naknadu troškova prijevoza.

Uvjete i način ostvarivanja prava za troškove prijevoza i visinu naknade tih troškova. utvrdit će Republički fond općim aktom.

Osiguranici Republičkog fonda mogu biti upućeni na liječenje u inozemstvo, ako je u pitanju bolest koja se ne može uspješno liječiti u SFRJ, a u zemlji u koju se osiguranik upućuje postoji mogućnost za uspješno liječenje te bolesti.

Pod liječenjem u inozemstvu, podrazumijeva se ambulantno i polikliničko liječenje, bolničko liječenje i kontrotni pregled.

Postupak radi upućivanja osiguranika na liječenje u inozemstvo, pokreće se na zahtjev osiguranika na osnovi prijedloga organizacije zdravstva u kojoj se osiguranik liječi.

Podnosilac zahtjeva iz stavka 1. ovog člana, dužan je uz zahtjev priložiti svu medicinsku dokumentaciju, posebno onu novijeg datuma o dasadašnjem tijeku liječenja.

Zahtjev iz stavka 1. ovog člana podnosi se Direkciji Republičkog fonda posredstvom njene ispostave u mjestu rada podnosioca zahtjeva, odnosno u mjestu prebivališta osiguranika koji nisu u radnom odnosu.

Na osnovi zahtjeva osiguranika iz člana 22. ovog pravilnika, ocjenu, da li kod osiguranika postoji ili ne postoji potreba liječenja u smislu odredbi člana 20. ovog pravilnika, utvrđuje liječnička komisija Direkcije Republičkog fonda. Liječnička komisija u svom mišljenju određuje:

1. najbližu zemlju, mjesto i zdravstvenu ustanovu gdje se liječenje treba provesti,

2. razloge zbog kojih se liječenje odobrava u inozemstvu

, 3. vrijeme trajanja liječenja,

4. vrstu prijevoznog sredstva,

5. potrebu pratioca.

Ako liječnićka komisija ocijeni, da ne postoji potreba za liječenje u inozemstvu, dužna je u svojoj ocjeni i mišljenju iznijeti razloge takve ocjene. te predložiti mjere zdravstvene zaštite i organizaciju zdravstva u SFRJ u koju osiguranika treba uputiti na daljnje liječenje.

Protiv ocjene liječničke komisije iz stavka 3. ovog člana osiguranik ima pravo prigovora višoj liječničkoj komisijk Direkcije Republičkog fonda. Prigovor se podnosi u roku 8 dana od dana primitka navedene ocjene.

Na osnovi ocjene liječničke, odnosno više liječničke komisije iz člana 23. ovog pravilnika, direktor Republičkog fonda donosi rješenje, koje je konačno u upravnom postupku i protiv kojeg je dopuštena tužba redovnom sudu. Tužba se podnosi sudu nadležnom prema mjestu sjedišta ispostave Stručne službe Republičkog fonda prema mjestu osiguranja tužitelja u roku od 30 dana po primitku rješenja.

Rješenjem iz stavka 1. ovog člana, kojim se osiguraniku odobrava zahtjev za liječenje u inozemstvu, utvrđuje se zemlja, mjesto, zdravstvena ustanova u koju se osiguranik upućuje na liječenje, dužina trajanja liječenja, da li je osiguran pratilac, iznos dnevnice, način prijevoza, način plaćanja troškova liječenja, obavezu osiguranika, odnosno pratioca u podnošenju pismenog izvještaja s dokumentacijom o izvršenom liječenju u roku 15 dana po završenom liječenju. a rješenjem kojim se zahtjev odbija, navode se razlozi odbijanja zahtjeva, uz naznaku mjera zdravstvene zaštite i organizacije zdravstva, u koju se osiguranik upućuje na daljnje liječenje.

Liječenje u inozemstvu osiguranik ostvaruje najduže u trajanju utvrđenom rješenjem. Ukoliko postoje opravdani razlozi, na prijedlog inozemne zdravstvene ustanove u kojoj se osiguranik liječi, shodno prethodno provedenom postupku, rješenjem se priznaje pravo na produženje odobrenog liječenja.

U slučaju kada je zdravstveno stanje osiguranika takvo, da postoji neposredna opasnost po njegov život, direktor Republičkog fonda ili osoba koju on ovlasti, iznimno može donijeti rješenje o upućivanju osiguranika na liječenje u inozemstvo po hitnom postupku, a na prijedlog organizacije zdravstva u kojoj je osiguranik na liječenju.

Osiguraniku upućenom na liječenje u inozemstvo i pratiocu pripada naknada troškova prijevoza, smještaja i prehrane, suglasno općem aktu Republičkog fonda.

Osiguraniku kojemu je na putu nužna medicinska i druga pomoć (gluhonijemoj, slijepoj i nepokretnoj osobi, osobi u dobi do 18 godina starosti i osobi koja iz odredenih psihičkih i fizičkih razloga ne može sama putovati) odobrava se pratilac i to u odlasku i povratku s liječenja u inozemstvu, te za vrijeme ambulantnog liječenja. Pratilac se može odobriti za pratnju do 2 dana za smještaj osiguranika na liječenje i do 2 dana u povratku s liječenja. Izuzetno, osiguraniku - djetetu do 10 godina starosti može se odobriti pratilac za sve vrijeme bolničkog liječenja.

Troškove liječenja osiguranika u inozemstvu snosi Republički fond. Troškavima liječenja u smislu odredbe iz stavka 1. ovog člana smatraju se:

- troškovi liječenja u inozemnoj zdravstvenoj ustanovi,

- naknada troškova prijevoza,

- dnevnice za osiguranika i pratioca,

- pogrebni troškovi, ukoliko osiguranik umre u inozemstvu i

- naknada za rad predstavništvima u vezi s izvršenjem rješenja o upućivanju osiguranika na liječenje u inozemstvo.

Troškove liječenja u inozemstvu plaćat će predstavništvo u inozemnim zdravstvenim ustanovama iz depozita Republičkog fonda, osnovanog pri predstavništvu.

Depozit iz stavka 1. ovog člana, osniva se uplatom deviznih sredstava od strane Republičkog fonda, radi plaćanja zdravstvenih usluga izvršenih u inozemstvu. U depozit se uplaćuju devizna sredstva na zahtjev predstavništva kao predujam prije započetog liječenja osiguranika: - predstavništvo isplaćuje troškove liječenja nakon izvršene provjere računa inozemnih zdravstvenih ustanova i najkasnije u roku od 30 dana od prijema i isplate računa, dostavlja isplatnu i medicinsku dokumentaciju Republičkom fondu. Republički fond u roku od 30 dana dostavlja predstavništvu suglasnost za izvršene isplate ili primjedbe na isplatu, radi provjere ili povrata neopravdanih isplata iz depozita, - predstavništvo vodi odgovarajuće evidencije o primljenim akontacijama i izvršenim isplama iz depozita.

Republički fond je dužan da organizira praćenje zdravstvenog stanja i tijeka liječenja osiguranika, koji je liječen u inozemstvu i pri tome osigura vodenje odgovarajuće medicinske i druge dokumentacije. Na osnovi podataka iz stavka 1. ovog člana, podnosi se godišnji izvještaj Skupštini Republičkog fonda o osiguranicima upućenim na liječenje u inozemstvo.

Dok Republički fond ne donese opće akte o vrstama oboljenja radi kojih je neophodno liječenje osiguranika u inozemstvu, primjenjivat će se važeći pravilnici o kriterijima za upućivanje osiguranika SFRJ na liječenje u inozemstvo objavljeni u "Službenom listu SFRJ", broj 53/86, 24/87, 53/87 i 10/87.

Dok se ne sklopi ugovor iz člana 14. ovog pravilnika, primjenjivat će se odredbe Sporazuma zaključenog između Saveza samoupravnih interesnih zajednica zdravstvenog osiguranja i zdravstva Jugoslavije i Saveznog sekretarijata za inozemne poslove SFR Jugoslavije o vršenju poslova u vezi s ostvarivanjem prava osiguranika iz zdravstvenog osiguranja u inozemstvu.

Obrasci (prijave, odjave, promjene) i potvrde o pravu na zdravstvenu zaštitu u inozemstvu koji su objavljeni uz ovaj pravilnik, sastavni su dio ovog pravilnika.

Ovaj pravilnik stupa na snagu osmog dana nakon objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 504-O1/90-01101

Urbroj : 338-04-90-1

Zagreb, 4. prosinca 1990.