REPUBLIČKI FOND ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA I ZDRAVSTVA HRVATSKE

Na osnovi odredbi člana 115. stavka 1. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju ("Narodne novine", br. 8/89 - proćišćeni tekst, 33/89, 57/89, 8/90 i 31/90) i člana 22. Statuta Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske "Narodne novine", br. 48/90), Skupština Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske, na 2. sjednici od 4. prosinca 1990. godine, donijela je

ODLUKU

o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite

1. Osnovne odredbe

Ovom odlukom prema odredbi člana 115. Zakona o zdravstvenoj zaštiti i zdravstvenom osiguranju "Narodne novine", br. 8/89 - proćišćeni tekst, 33/89, 57/89, 8/90 i 31/90

- u daljnjem tekstu: Zakon) određuju se:

- oblici zdravstvene zaštite za koje se određuje sudjelovanje osiguranika u troškovima korištenja tih oblika zdravstvene zaštite (u daljnjem tekstu: učešće);

- iznos učešća osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite;

- osiguranici, koji na osnovi Zakona i ove odluke ne sudjeluju u troškovima korištenja zdravstvene zaštite;

- način naplate učešća osiguranika;

- druga pitanja od značaja za provođenje ove odluke.

Oblici zdravstvene zaštite u čijim troškovima korište-

nja osiguranici sudjeluju na osnovi Zakona i ove odluke

- lijekovi izdani na recept, prema općem aktu Republičkog fonda zdravstvenog osiguranja i zdravstva Hrvatske (u daljnjem tekstu: Republički fond):

- kućne posjete;

- dijagnostički, terapeutski i rehabilitacijski postupci u polikliničko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti, prema Zakonu i ovoj odluci;

- proteze i druga ortopedska pomagala, te sanitarne sprave ;

- zubotehnička pomoć i zubotehnička sredstva.

Osiguranici koji su zdravstvenu zaštitu ostvarili na području druge republike, odnosno autonomne pokrajine. sudjeluju u troškovima te zdravstvene zaštite, prema propisima koji vrijede za to područje.

Osiguranici koji su zdravstvenu zaštitu ostvarili u inozemstvu, sudjeluju u troškovima korištenja te zdravstvene zaštite prema odredbama ove odluke.

Iznos učešća u troškovima zdravstvene zaštite određuje se u postotku od cijene. ili u određenom iznosu za pojedini oblik zdravstvene zaštite.

lznos učešća prema stavku 1. ovog člana, određuje se i uskladuje zavisno od ostvarene potrošnje pojedinog oblika zdravstvene zaštite (financijske i naturalne). obračajući pažnju pri tome na socijalne prilike i vrste bolesti osiguranika, te o njegovoj primjerenosti radi nesputavanja osiguranika u korištenju zdravstvene zaštite.

Ukoliko je iznos učešća za pojedini oblik zdravstvene zaštite, propisan ovom odlukom, veći od cijene tog oblika zdravstvene zaštite, osiguranik plaća udio u iznosu 50% cijene korištenog oblika zdravstvene zaštite.

2. Oblici zdravstvene zaštite i iznos učešća osiguranika

Osiguranici sudjeluju u troškovima lijekova izdanih na recept u ljekarni ili drugoj organizaciji zdravstva, u iznosu od 10,00 dinara po jednom receptu.

Odredba stavka 1. ovog člana slićno se primjenjuje i u slučajevima nadoknađivanja troškova za lijekove prema zahtjevu osiguranika.

Osiguranici sudjeluju: u troškovima kućne posjete liječnika primarne zdravstvene zaštite, koja je obavljena na zahtjev osiguranika, u iznosu od 50,00 dinara.

Pod kućnom posjetom u smislu stavka 1. ovog člana ne smatra se:

a) korištenje kućne ˇ posjete kao nastavak započetog korištenja zdravstvene zaštite po prvotno podnijetom zahtjevu za kućnu posjetu;

b) hitna intervencija koju obavlja liječnik Stanice za hitnu medicinsku pomoć i

c) kućne posjete koje se obavljaju u okviru organiziranog kućnog liječenja osiguranika.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja dijagnostičkih, terapeutskih i rehabilitacijskih postupaka u polikliničko-konzilijarnoj zdravstvenoj zaštiti i to:

1. za svaki prvi i ponovni pregled kod liječnika specijaliste. koji se prema općem aktu Republičkog fonda, osiguraniku pruža na temelju uputnice, u iznosu od 25,00 dinara;

2. za svaki posjet dijagnostičkom laboratoriju u iznosu od 25,00 dinara, bez obzira na broj i vrste pretrage;

3. za svako dijagnostičko snimanje, bez obzira na broj snimaka, u iznosu od:

- 50,00 dinara za rendgen. ultratvuk. EKG i sl.;

- 200,00 dinara, za kompjuteriziranu tomografiju, magnetsku rezonancu, angiografiju i sl.

Pod prvim pregledom; u smislu točke 1. stavka 1. ovog člana, podrazumijeva se skup medicinsko-dijagnostičkih postupaka, koji se izvode radi utvrđivanja zdravstvenog stanja, postavljanja dijagnoze i poduzimanja, potrebnih mjera zdravstvene zaštite kod osobe, koja se javlja u specijalističku ambulantu prvi puta zbog određenih poremečaja zdravstvenog stanja ili bolesti. .

Pod ponovnim pregledom, u smislu točke 1. stavka 1. ovog člana, podrazumijeva se svaki daljnji pregled osiguranika kod liječnika specijaliste, radi kontrole zdravstvenog stanja, utvrđivanja uspjeha poduzetih mjera liječenja i određivanja daljnjih dijagnostičkih i terapeutskih postupaka.

Osiguranici sudjeluju u troškovima korištenja proteza i drugih ortopedskih pomagala i sanitarnih sprava. zubotehničke pomoći i zubotehničkih sredstava, te pomagala govora, sluha i vida, koji su određeni općim aktom Republičkog fonda, i to:

1. za obične cipele uz protezu za donji ekstremitet, u visini 50% od cijene;

2. za ortopedsku obuću:

a) za ortopedske cipele iz člana 20: stavka 1. točke 1, 5, 6, 7. i 12. općeg akta Republičkog fonda, u visini 20% od cijene;

b) za ortopedske cipele iz člana 20. stavka 1. točke 2. i 13. općeg akta Republičkog fonda, u visini 40% od cijene;

c) za ostalu ortopedsku obuću, u visini 30% od cijene; 3. za ortopedske uloške, u visini od 50% od cijene; 4. za kožne rukavice, u visini od 30% od cijene; 5. za elastične čarape (natkoljenicu, koljenicu, dokoljenicu, elastičnu čarapicu za skočni zglob) i elastični zavoj, u visini od 50% od cijene:

6. za pomoćna pomagala - utegu, suspenzorij, pojas, invalidsku hodalicu i periku, u visini od 30% od cijene;

7. za zubne krunice, paradontne udlage. ortodontska pomagala te nadogradnje i ispune, u visini od 30% od cijene:

8. za privremene ili imedijatne proteze, u visini od 40% od cijene;

9. za pokretne i nepokretne proteze, u visini od 20% od cijene;

10. za sve vrste naočala, neovisno da li se izdaju kompletno ili samo okvir, odnosno stakla, u visini od 30% od cijene;

11. za kontaktne leće, u visini od 20% od cijene; 12. za tiflotehnička pomagala - Brajev pisaći stroj "Perkins", strujni magnetofon i Brajev sat, u visini 20% od cijene;

13. za slušni aparat i aparat za omogućavanje glasnog govora; u visini od 20% od cijene.

Osiguranici sudjeluju i u troškovima popravka pomagala iz ovog člana i to u visini određenoj za svako pojedino pomagalo, ukoliko se popravak pomagala vrši nakon isteka zajamčenog roka.

Osiguranici, koji su zaposleni u zemljama s kojima SFR Jugoslavija nema zaključene sporazume ili međunarodne ugovore o socijalnom osiguranju i koji zdravstvenu zaštitu koriste putem jugoslavenskih konzularno-diplomatskih predstavništava, sudjeluju u troškovima korištenja te zaštite u visini propisanoj ovom odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite, odnosno kad je ona utvrđena u određenom iznosu, u visini sedmerostrukog tog iznosa.

Osiguranici, koji su zdravstvenu zaštitu u inozemstvu ostvarili na osnovi rješenja ˇRepubličkog fonda, ili im Republički fond povodom njihovog zahtjeva odlućuje o naknadi troškova korištenja te zaštite. sudjeluju u troškovima korištenja te zaštite u visini propisanoj ovom odlukom za pojedine oblike zdravstvene zaštite.

3. Osiguranici koji ne sudjeluju u troškovima korištenja zdravstvene zaštite

Učešće u troškovima zdravstvene zaštite utvrđeno ovom odlukom prema članu 115. stavka 4. Zakona, ne plaćaju:

1. osiguranici. kada zdravstvenu zaštitu koriste u vezi s nesrećom na poslu ili s oboljenjem od profesionalne bolesti ;

2. osiguranici, kada koriste mjere zaštite utvrdene programom mjera zdravstvene zaštite Republičkog fonda;

3. osiguranici, kada koriste polikliničko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu iz člana 39. stavka 2. Zakona i to:

a) djeca do 15. godine života i omladina do završetka redovnog obrazovanja, propisanog općim aktom odgovarajuće organizacije srednjeg, odnosno visokog obrazovanja;

b) žene-trudnice, žene u vezi s porodajem, materinstvom i planiranjem porodice i komplikacije u vezi s trudnoćom, porođajem, materinstvom i planiranjem porodice;

c) osobe u vezi s liječenjem od zaraznih bolesti koje se obavezno prijavljuju i komplikacije u vezi tih bolesti;

d) osobe oboljele od duševnih bolesti, koje predstavljaju opasnost za njihov život, život građana ili imovinu;

e) osobe u vezi s liječenjem od distrofije i srodnih mišićnih oboljenja, cerebralne paralize, hemiplegije, paraplegije, triplegije, tetraplegije, skleroze multipleks, Birgerove bolesti, kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralježnice, i komplikacija ˇu vezi tih bolesti;

f) osobe u vezi s liječenjem od malignih oboljenja endemske nefropatije, šećerne bolesti i psorijaze i komplikacija u vezi tih bolesti;

g) osobe u vezi s liječenjem od kronične insuficijencije bubrega. te osobe kod kojih je izvršeno presadivanje dijelova Ijudskog tijela u svrhu liječenja.

Od učešća u troškovima zdravstvene zaštite, određenih ovom odlukom, oslobađaju se ˇu potpunosti:

1. djeca osiguranika do navršene 15. godine života i omladina do završetka redovnog obrazovanja, propisanog općim aktom odgovarajuće organizacije srednjeg, odnosno visokog obrazovanja, za razliku zdravstvene zaštite preko stavka 2. člana 39. Zakona;

2. osiguranici -umirovljenici, koji primaju zaštitni dodatak uz mirovinu, kao i članovi njihovih porodica, ako su zdravstveno osigurani kao članovi porodice;

3. članovi porodice osiguranika, koji su potpuno nesposobni za samostalan život i rad u smislu propisa o mirovinskom i invalidskom osiguranju. ako ih osiguranik uzdržava i po njemu ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu (član 64. Zakona);

4.osiguranici-osobe kojima zdravstvena zaštita nije osigurana prema drugoj osnovi, a za koje sredstva za zdravstvenu zaštitu osigurava općina (član 76. Zakona);

5. osiguranici koji preko Republičkog zavoda za zapošljavanje Hrvatske, ostvaruju pravo na zdravstvenu zaštitu i članovi njihovih porodica, ako su zdravstveno osigurani kao članovi porodice;

6. osiguranici koji ostvaruju pravo na dječji dodatak, kao i članovi njihovih porodica, ako su zdravstveno osigurani kao članovi porodice;

7. osiguranici-poljoprivrednici koji su navršili 65 godina, te koji se ne zadužuju porezom na katastarski prihod;

8. osiguranici-dobrovoljni davaoci krvi, nosioci priznanja za pedeset i više davanja krvi, te davaoci dijelova ljudskog tijela u svrhu liječenja.

Od učešća za pojedine oblike zdravstvene zaštite određene ovom odlukom oslobođeni su:

1. od učešća za lijekove (član 7. Odluke)

a) osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u vezi liječenja od bolesti navedenih u članu 39. stavku 2. točki 2. do 7. Zakona;

b) osiguranici-dobrovoljni davaoci krvi, koji su imali više od 20 davanja;

2. od učešća za ortopedska i druga pomagala (član 10. Odluke):

a) osiguranici koji zdravstvenu zaštitu koriste u vezi s liječenjem od distrofije i srodnih mišićnih i neuromišićnih oboljenja, cerebralne i dječje paralize, hemiplegije, paraplegije, triplegije, tetraplegije, skleroze multipleks, Birgerove bolesti, te kroničnih invalidizirajućih bolesti zglobova i kralježnice i komplikacija nastalih u vezi tih bolesti;

b) osiguranici-dobrovoljni davaoci krvi, koji su imali više od 30 davanja.

4. Način naplate učešća od osiguranika

Učešće u troškovima korištenja zdravstvene zaštite određeno ovom odlukom, naplaćuje neposredno od osiguranika organizacija zdravstva, zdravstveni radnik privatne prakse, odnosno druga organizacija u kojoj koristi zdravstvenu zaštitu, a za korištenje zdravstvene zaštite u inozemstvu, nadležno jugoslavensko diplomatsko-konzularno predstavništvo, odnosno Republički fond prilikom odlučivanja o njegovom zahtjevu.

Iznos učešća propisan ovom odlukom, ne naplaćuje se od osiguranika samo u slučaju, kada je na osnovi odgovarajuće medicinske dokumentacije, odnosno isprave, kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog, fonda moguće utvrditi da osiguranik nije obvezan plaćati učešće.

Osiguranici koji su prema odredbama točaka 2. 4, 5, 6. i 8. člana 14. te točaka 1b. i 2b. člana 15. ove odluke oslobodeni od plaćanja učešća u cijelosti ili djelomično, oslobodeni su od plaćanja učešća u trajanju od dvije godine, od dana priznavanja toga prava, odnosno do dana kada su prestali razlozi zbog kojih je to pravo priznato.

Nakon isteka roka iz stavka 1. ovog člana, osiguranici mogu ponovno podnijeti zahtjev Ispostavi Republičkog fonda za oslobadanje od plaćanja učešća, ako za to postoje razlozi propisani ovom odlukom.

Podatak, da je osiguranik osloboden od plaćanja učešća, osim slućajeva iz člana 13. ove odluke, u ispravu, kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog fonda, unosi i ovjerovljuje Ispostava Republičkog fonda na osnovi utvrđenog činjenićnog stanja riječima:.Osiguranik osloboden od plaćanja učešća na temelju člana ____ Odluke o sudjelovanju osiguranika u troškovima zdravstvene zaštite ("Narodne novine". broj_____/1990.). Oslobođenje vrijedi do _______________________.

Liječnik primarne zdravstvene zaštite dužan je kod propisivanja lijekova na recept, odnosno izdavanja uputnice za korištenje polikliničko-konzilijarne zdravstvene zaštite. naznačiti na receptu, odnosno uputnici, a na temelju podataka iz isprave kojom se dokazuje svojstvo osiguranika Republičkog fonda, da je osiguranik oslobođen od plaćanja učešća i to ovjeroviti potpisom i pećatom.

Ugovorom između organizacije zdravstva, zdravstvenog radnika i privatne prakse, odnosno druge organizacije

i Republičkog fonda, određuju se međusobni odnosi u vezi s obračunom i evidencijom sredstava ostvarenih naplatom učešća propisane ovom odlukom.

Ova odluka stupa na snagu osmoga dana nakon objave u "Narodnim novinama".

Klasa: 502-10/90-02/05

Urbroj : 338-04-90-1

Zagreb, 4. prosinca 1990.